24.11.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенотерапия.Часть 3. Глава 14.4

Осложнения, связанные с непосредственным применением рентгеновых лучей, могут возникать вследствие недостаточного или чрезмерного воздействия лучистой энергии на организм.

РЕНТГЕНОВСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ИХ ПРИЧИНЫ И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Применение рентгеновых лучей для медицинских целей может сопровождаться рядом опасностей и осложнений как для больных, так и для обслуживающего рентгеновский кабинет персонала. Эти опасности и осложнения обусловлены вредностями, которые могут вызываться как непосредственным, так и побочным действием рентгеновых лучей и электрического тока.

Осложнения, связанные с непосредственным применением рентгеновых лучей, могут возникать вследствие недостаточного или чрезмерного воздействия лучистой энергии на организм.

 Осложнения, возникающие вследствие недостаточно интенсивного воздействия лучистой энергии, наблюдаются исключительно при применении рентгеновых лучей с лечебной целью.

Так, например, у женщин, страдающих тяжелыми формами менометрорагий, при недостаточной величине лечебной дозы рентгеновых лучей, подведенной на яичники, вместо наступления аменореи могут наблюдаться опасные кровотечения. Такой же вредный эффект может иметь место при недостаточно интенсивном освещении злокачественных опухолей, патологически функционирующих инкреторных желез и при ряде других процессов.

Осложнения, возникающие в результате чрезмерного воздействия рентгеновых лучей, встречаются несравненно чаще. Они могут появляться не только после терапевтического освещения, но также после неправильно выполненного рентгенологического исследования. Эти осложнения выражаются либо в повреждениях, возникающих на месте непосредственного приложения лучистой энергии — в отдельных тканях и органах, либо в общей реакции всего организма. Таким образом рентгеновские повреждения могут быть местными или общими.

Местные рентгеновские повреждения наблюдаются главным образом со стороны кожи и высокочувствительных к рентгеновым лучам внутренних органов, например половых желез, кишечника, кроветворного аппарата.

Рентгеновские повреждения кожи являются наиболее частыми. Это вполне понятно, так как кожа представляет собой орган, который благодаря своему наружному положению прежде всего подвергается влиянию рентгеновых лучей, притом независимо от того, освещается ли только кожа или глубже расположенные органы. Повреждения кожи имеют, в зависимости от условий возникновения, различное течение и характер. Различают острые и хронические рентгеновские повреждения кожи.

Острые повреждения кожи возникают в результате однократного применения чрезмерно больших доз рентгеновых лучей. Они также могут явиться следствием суммирования меньших доз при слишком часто повторяющемся освещении. Эти повреждения носят резко выраженный воспалительный характер и поэтому называются острыми рентгеновскими дерматитами. По аналогии с термическими повреждениями кожи они нередко называются также рентгеновскими ожогами. Интенсивность острого рентгеновского дерматита различна в зависимости от величины повреждающей дозы рентгеновых лучей. Различают четыре степени реакции кожи на повреждающие дозы рентгеновых лучей, а именно: 1) реакция I степени — субэритематозный эффект; 2) реакция II степени — эритематозная форма; 3) реакция III степени — пузырьковая форма и 4) реакция IV степени — язвенная (некротическая) форма. Естественно, что различные степени реакции часто между собою сочетаются и без резких границ переходят одна в другую.

Реакция I степени появляется через 3 недели после освещения и выражается во временном выпадении волос, шелушении кожи, с последующей ее пигментацией.

 Реакция II степени появляется и среднем через 2 недели после освещения. Она характеризуется выраженной воспалительной краснотой кожи — эритемой, отеком и инфильтрацией.

На высоте воспалительных явлений больные жалуются на зуд, чувство жара и напряжения в освещенной области. Процесс заканчивается шелушением кожи и оставляет после себя резкую пигментацию.

Реакция III степени наступает обычно на 7—10-й день после освещения. Она выражается в появлении багрово-красной эритемы, резком отеке и инфильтрации кожи с последующим образованием на ней пузырей (рис. 491)
Реакция IV степени характеризуется бурно развивающейся картиной тяжелого рентгеновского повреждения кожи. Спустя 2—5 дней после освещения на ней появляются резкая сине-багрово-красного цвета эритема, пузыри и некротический распад ткани — рентгеновская язва. Образование ее сопровождается мучительными болями.

Рентгеновская язва обнаруживает незначительную тенденцию к заживанию. Рубцевание ее продолжается месяцами и годами. В результате на поврежденной коже в лучшем случае образуются склонные в новому распаду втянутые атрофические рубцы и пигментные пятна, чередующиеся с апигментированными участками (рис. 492).
Этими ранними реакциями, возникающими в первые дни и недели после освещения, последствия острого рентгеновского дерматита не исчерпываются. В последующем спустя месяцы и годы после освещения на поврежденной коже могут возникать так называемые поздние реакции или поздние рентгеновские повреждения. Они являются последствиями не только острых повреждений кожи II и III степени, но могут наблюдаться также после повторных многократных освещений, которые вовсе не сопровождались острыми явлениями.

Характерными для поздних реакций являются дистрофические изменения со стороны кожи, которые служат почвой для возникновения трофических язв и злокачественного ракового перехода.

Поздние повреждения кожи клинически, выражаются 1) в атрофии кожи, 2) в хроническом индуративном отеке и 3) в поздних некрозах и язвах кожи.

Атрофия кожи характеризуется рядом изменений со стороны эпидермиса и собственно кожи. В эпидермисе устанавливается резкая атрофия базального зародышевого слоя клеток и гипертрофия рогового слоя, который значительно утолщается. В собственно коже регрессивные изменения отмечаются в мышечных п эластических элементах сосудов, соединительнотканных клетках и эластических волокнах. Сальные, потовые железы и волосяные фоликулы также дегенерируют. В результате этого кожа приобретает своеобразный вид, указывающий на этиологию повреждения. Она суха, бледна, неэластична, блестяща п покрыта густой сетью мелких расширенных кровеносных сосудов — телеангиэктазий.

Хронический индуративный отек представляет особую специфическую форму позднего повреждения кожи. Это повреждение выражается в плотном отеке кожи и подкожной клетчатки, которое возникает спустя 3—5 месяцев после освещения жесткими рентгеновыми лучами. Возникновение его связывают с повреждением питающих подкожную жировую клетчатку кровеносных и лимфатических сосудов. В последующем уплотненная кожа атрофируется. Нередко на ней в дальнейшем развиваются глубокие язвы.

Поздние некрозы и язвы могут возникать спустя много месяцев и даже лет после освещения. Они образуются главным образом на рубцово измененной и атрофированной коже.

 Однако они могут также появляться и на таких участках кожи, где никаких видимых изменений после предшествовавших сеансов рентгенотерапии не наблюдалось. Для поздних некрозов и язв характерны мучительные боли, лишающие больных покоя и сна. Из-за склонности к распространению в глубину язвы могут проникать в мышцы и кости, а также прорываться в полость плевры и брюшины со всеми вытекающими из этого для больных серьезными последствиями. Поздние рентгеновские язвы также не обладают склонностью к заживлению и могут оставаться стационарными в течение многих лет. Злокачественный переход язвы наблюдается редко.

 Поздние некрозы и язвы по своему происхождению чаще всего являются следствием комбинированного повреждения, т. е. их возникновению в значительной мере способствуют дополнительные раздражающие агенты механического (травматического), термического, химического или иного характера.

Всe указанные выше ранние (острые) и поздние рентгеновские повреждения кожи представляют собой типичные осложнения, встречающиеся у больных после терапевтического освещения или диагностического исследования, во время которых имела место передозировка .

Хронический рентгеновский дерматит, в противоположность этим повреждениям, является, как правило, профессиональным заболеванием врачей, физиков и техников. У этих лиц рентгеновские повреждения кожи возникают вследствие суммарного влияния малых доз, большей частью мягких рентгеновых лучей, которые они могут получать во время многолетней работы в сфере действия рентгеновых лучей (например при просвечивании). В отличие от острого рентгеновского дерматита, протекающего с воспалительными явлениями, это повреждение проявляется в виде дистрофических изменений в коже. Они возникают в ней крайне постепенно и незаметно, медленно нарастают в течение многих лет. Чаще всего это повреждение локализуется на тыльной поверхности кистей и пальцев, реже на лице и груди.

В клиническом течении хронического рентгеновского дерматита можно различать несколько стадий, которые без резких границ переходят одна в другую. В выраженных случаях заболевание проявляется в классической форме так называемой «руки рентгенолога» (рис 493)


Характерным для нее является диффузная или очаговая эритема. Кожа кистей и пальцев неэластична, суха, неровна и покрыта трещинами. Пушковые волосы на ней отсутствуют. Ногти неровные, теряют блеск и становятся ломкими.

В дальнейшем течении на первый план выступает атрофия кожи с развитием телеангиэктазий и образование гиперкератозов. Последние являются наиболее типичным признаком поздних стадий хронического рентгеновского дерматита. Они наблюдаются в форме многочисленных локальных бородавчатых разращений или диффузного утолщения кожи. В этой стадии заболевания на коже наряду с гпперкератозамп появляются многочисленные болезненные трещины и изъязвления. Они представляют собой почву, на которой рано или поздно в подавляющем большинстве случаев развивается рентгеновский рак (рис. 494).


Рентгеновский рак представляет конечную стадию хронических дистрофических изменений в коже, вызываемых рентгеновыми лучами. Поэтому он чаще всего возникает у врачей и техников на почве профессионального рентгеновского дерматита. По своей гистологической картине рентгеновский рак сходен с обыкновенным плоскоклеточным раком кожи и обладает выраженной наклонностью к ороговению. Благодаря этому он большей частью клинически протекает сравнительно доброкачественно. В некоторых случаях рентгеновский рак дает метастазы в областные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Рентгеновские повреждения внутренних органов как следствие передозировки встречаются значительно реже. Они наблюдаются у больных исключительно при терапевтическом применении жестких рентгеновых лучей.

Повреждение тонкого и толстого кишечника является наиболее частым осложнением при освещении брюшной полости. Оно может носить самый различный характер, начиная от ничтожных раздражений слизистой оболочки, кончая язвами и обширными некрозами кишечной стенки. Легкие степени повреждения выражаются в слизистых поносах, кишечных болях итенезмах. Эти Явления иногда наблюдаются при лечении опухолей брюшной полости. Более тяжелые степени повреждения — некрозы и язвы — возникают в кишечнике исключительно вследствие передозировки. Клинически они могут выявляться в кровавых поносах, смертельных кровотечениях или же в перфоративном перитоните. Последствия органических повреждений кишечной стенки неблагоприятны. В лучшем случае они выра?каются в образовании сращений, рубцовых стенозов с постепенным развитием признаков хронической кишечной непроходимости.

Повреждение мочевого пузыря встречается значительно реже и наблюдается главным образом при освещении малого таза. Легкие степени повреждения выражаются в катаральном цистите, более тяжелые повреждения сопровождаются глубоким некрозом пузырной стенки с образованием плохо заживающих язв или свищей в соседние полые органы.

Повреждение кроветворного аппарата устанавливается у больных после всякого интенсивного освещения, особенно в области малого таза. Оно обнаруживается в виде нарушений в картине крови (см. стр. 701), которые, как правило, быстро восстанавливаются после освещения. Хроническое повреждение кроветворных органов наблюдается исключительно у рентгеновских работников. Оно выражается в лейкопении, идущей за счет уменьшения нейтрофилов, и относительном лимфоцитозе.

Повреждение половых органов также может возникать в качестве профессионального заболевания или наблюдается после терапевтического освещения, главным образом, области малого таза. Повреждения яичников выражаются в наступлении явлений временной или стойкой рентгеновской кастрации. Опасность повреждения особенно велика у пожилых женщин. Повреждение яичек выражается в потере производительной способности. Оно наблюдается значительно реже, так как яички могут быть при рентгенотерапии хорошо защищены. Помимо нарушения внутрисекреторной функции половых желез большое практическое значение имеет опасность повреждения семенных и яйцевых клеток. Скрытое повреждение высоко чувствительной к рентгеновым лучам зародышевой плазмы их, не нарушающее способности клеток к оплодотворению, может выявиться спустя длительное время после освещения в виде патологического развития плода.

Повреждение гортани иногда наступает в виде ранней реакции в первые часы после освещения и выражается в отеке слизистой оболочки. Следствием этого, особенно при наличии патологического процесса, стенозирующего просвет гортани, является асфиксия, которая нередко служит поводом к трахеотомии. Позднее повреждение гортани выражается в перихондрите с последующим некрозом хрящей.

Повреждения легких могут наблюдаться при лечении опухолей грудной железы, средостения и легких. При применении повреждающих доз рентгеновых лучей нередко отмечается скоро проходящая бронхопневмония. В тяжелых случаях устанавливается фиброз освещенного легкого.

Повреждения других внутренних органов, например печени, поджелудочной железы, нервной системы и т. д., встречаются значительно реже. О них упомянуто на стр. 704 и 705.

Повреждение костей и хрящей наблюдается главным образом в молодом возрасте. Оно выражается в остановке их роста. Поздние повреждения проявляются в атрофии костей и образовании некрозов.

 Повреждения глаз выражаются в отеке век, выпадения ресниц, конъюнктивите и образовании катаракты. Эти повреждения весьма редко наблюдаются у рентгеновских работников как профессиональные.

Повреждение плода в утробе матери устанавливается как при непосредственном воздействии рентгеновых лучей на беременную матку, так и при освещении отдаленных органон (например грудной клетки). Они выражаются в тяжелых изменениях со стороны центральной нервной системы и различного рода уродствах развития эмбриона.

Помимо местных повреждений, возникающих в отдельных органах, наблюдаемые при рентгенотерапии осложнения могут также выражаться в общей реакции со стороны всего организма.

Реакция организма на интенсивное освещение выявляется в характерном симптомокомплексе общей ранней реакции (стр. 706).

Значительно реже, главным образом у ослабленных раковых больных, наблюдается иная форма хронически протекающей общей реакции, так называемая рентгеновская кахексия. Она характеризуется признаками тяжелой общей интоксикации, которая сопровождается катастрофическим, обычно необратимым, падением количества гемоглобина и общего числа лейкоцитов. Это осложнение чаще всего оканчивается летально.

Явления общего характера наблюдаются также у рентгенологов. Они выражаются в легкой утомляемости, плохом самочувствии, отсутствии аппетита, головных болях, повышенной раздражимости и других нервных жалобах. Эти явления, повидимому, являются следствием прямого и побочного действия рентгеновых лучей и высокого напряжения (ионизация воздуха, озон, ядовитые окислы азота в плохо вентилируемых кабинетах и пр.).

Основными причинами рентгеновских повреждений являются недостаточная квалификация рентгеновского персонала, дефекты аппаратуры и технические упущения.

Недостаточная квалификация рентгеновского персонала — врачей и техников — служила и до сего времени служит одной из главнейших причин возникновения рентгеновских повреждений. Анонимный статистический материал, собранный Линигер и Лоссеном, охватывающий 71 случай рентгеновских повреждений, показывает, что в 40 случаях их причиной служило невежество врачей и в 31 случае легкомысленное отношение к делу или несчастный случай.

Изучение наблюдающихся у нас в СССР все же нередких случаев рентгеновских повреждений в основном подтверждает эти материалы. Они весьма убедительно указывают на то, что применять рентгеновы лучи, как сильно действующее на организм средство, имеют право только врачи-специалисты.

Дефекты аппаратуры или технические упущения также являются весьма частой причиной рентгеновских повреждений.

К их числу относятся 1) колебания напряжения в первичной цепи; 2) лечение (просвечивание и снимки) без фильтра, случайно забытого; 3) остановка часов, измеряющих продолжительность освещения; 4) неправильные показания измерительных приборов: дозиметра, киловольтметра и особенно миллиамперметра (неправильное положение шунта!); 5) неправильная установка локализатора, особенно при многопольном освещении; 6) недостаточная защита больного от действия рентгеновых лучей и, наконец, 7) неправильная запись даты, места, дозы и продолжительности освещения.

Основным способом борьбы с рентгеновскими повреждениям и является их предупрежден и е. Предохранительные меры должны ограждать от вредного действия рентгеновых лучей как больных, так и рентгеновский персонал. Небрежное и легкомысленное отношение к мерам защиты недопустимо. Всю ответственность за своевременное и правильное применение мер защиты несет врач.

Для предупреждения рентгеновских повреждений больных при рентгенодиагностике и рентгенотерапии важно соблюдать следующие общие правила.

В рентгеновских помещениях должны производиться только лишь рентгеновские манипуляции. Во время работы в рентгеновский кабинет должны допускаться лишь лица, связанные с его эксплуатацией.

До рентгенологического исследования или лечения у каждого больного необходимо узнать, подвергался ли он ранее действию рентгеновых лучей, когда и по какому поводу. В случае, если больной недавно подвергался рентгенотерапии, то повторное лечение его, без точных сведений о дозировке, технике и методике освещения, как правило, недопустимо. Производство повторных рентгенологических исследований, особенно продолжительных просвечиваний (например просвечиваний желудка), нежелательно ранее 10—14 дней после первого исследования.

При рентгенодиагностике необходимо придерживаться следующих основных правил.

Ни одно просвечивание и снимок не должны производиться без фильтра (не менее 0,5 мм А1). Просвечивание больного должно происходить при возможно малых нагрузках трубки (не более 4—5 мА), наименьших диафрагмах, наибольшем расстоянии от фокуса трубки до кожи больного (но не менее 75 см) ц в возможно более короткое время (не более 10—12 минут). Не следует производить больше 4—5 снимков одной и топ же части тела в течение короткого времени.

В рентгенотерапии важно руководствоваться следующими общими положениями.

После осмотра больного и решения вопроса о показаниях к рентгенотерапии врач, приступающий к лечению, должен заранее наметить основные положения плана лечения (величину лечебной дозы, ход лечения и т. д.). При выборе величины лечебной дозы врач обязан учитывать и правильно оценивать все общие и местные факторы, повышающие чувствительность больного к рентгеновым лучам. До освещения больного врач обязан проверить наличие и правильное положение фильтра. Первичная и повторная установка трубки должна производиться исключительно врачом. Освещению должен подвергаться только тот участок тела больного, который действительно подлежит освещению. Все остальные части тела должны быть тщательно защищены от первичных, а также рассеянных лучей, исходящих из трубки по осевым направлениям. *

В продолжение всего освещения за работой аппарата, под контролем врача, должен следить вспомогательный персонал. Во время освещения больного в кабинете не должны иметь места никакие побочные работы, разговоры и тому подобные занятия, отвлекающие персонал от наблюдения за приборами. Время освещения должно отмечаться специальными контрольными часами, ход и остановка которых должны сопровождаться звуковыми сигналами. 

Технические условия, при которых производится лечение, должны записываться исключительно врачом тотчас после каждого освещения в специальную историю болезни, заведенную для каждого больного. После лечения врач обязан инструктировать больного о необходимости принятия мер к устранению всех вредных моментов, которые могут понижать выносливость освещенной кожи к рентгеновым лучам. Помимо этого лечащий врач должен рекомендовать больному, особенно после интенсивного освещения, профилактическое припудривание или смазывание кожи индиферентными мазями. Каждый рентгенотерапевтическийкабпнет должен иметыюнизационный дозиметр, градуированный в единицах (г) и снабженный надлежащим аттестатом.

Особого внимания требует охрана труда рентгеновского персонала, который, работая в относительно неблагоприятных условиях (напряженная работа, темнота, вредный воздух), подвергается хотя и кратковременному, но постоянному воздействию рентгеновых лучей. Поэтому меры защиты рентгеновского персонала должны быть направлены к предупреждению и устранению всех вредностей, которые вызываются как непосредственным, так и побочным действием рентгеновых лучей и электрического тока. В соответствии с этим охрана труда рентгеновского персонала слагается пз мероприятий технического и санитарно-гигиенического характера.

Технические мероприятия, направленные к защите рентгеновского персонала от действия первичных и вторичных рент-, геновых лучей, должны удовлетворять следующему основному требованию: защита от действия рентгеновых лучей должна быть всесторонней и равномерной во всех направлениях. Она должна ослаблять первичное и вторичное излучение настолько, чтобы сумма его, получаемая рентгеновским персоналом, не превышала предельно допустимой толерантной дозы (4—6 г в месяц).

Практическое выполнение этого требования достигается 1) путем помещения излучающей трубки в непроницаемый для рентгеновых лучей защитный ящик, имеющий лишь узкое окно для выхода лучей, или же, что гораздо радикальнее и дешевле, путем применения само-защитных трубок; 2) при помощи защитных ширм, кабинок и стен, изготовленных из сильно поглощающих рентгеновы лучи высокоатомных веществ, как свинец, свинцовая резина, барит, цемент и тому подобные материалы.

Эти технические мероприятия обеспечивают надежную защиту рентгеновского персонала, работающего в смежных с трубкой помещениях или на большом расстоянии от нее (терапия, снимки).

Гораздо сложнее и менее совершенно может быть осуществлена защита врача-диагноста, непосредственно работающего в конусе лучей у просвечивающего экрана. Средствами к его индивидуальной защите служит надлежащая толщина свинцового стекла флюоресцирующего экрана (не менее 10—12 мм.), защитная кафедра, передник п перчатки из свинцовой резины. Совершенно обязательным для каждого врача должно явиться правило, что пальпация больных при просвечивании может производиться исключительно в защитных перчатках. Перечисленные технические приспособления, применение которых обязательно, сочетаясь с умением правильно пользоваться диафрагмой, обеспечивают достаточно удовлетворительную защиту работающего у экрана врача.

Защита рентгеновского персонала от низкого и высокого напряжения может быть достигнута следующим образом.

1) Путем тщательного выполнения правил электрической безопасности для существующих типов рентгеновских установок (см. ОСТ 5067). Эти правила предусматривают полную изоляцию всех распределительных устройств и токоведущих частей низкого напряжения, заземление металлических частей оборудования рентгеновских кабинетов, повышение изоляционных свойств пола, затруднение доступа к проводникам высокого напряжения и тому подобные мероприятия.

2) Путем введения в практику новых типов рентгеновских установок, в которых подведение высокого напряжения осуществляется при помощи высоковольтного изолирующего кабеля.

Санитарно - гигиенические .меры защиты рентгеновского персонала осуществляются путем выполнения санитарных норм рентгеновского помещения. Эти нормы предусматривают надлежащую кубатуру и планировку кабинета, вентиляцию, отопление и освещение его искусственным и естественным светом. Кроме того, требуется соблюдение трудовых норм рентгеновского персонала. Последние регламентируют рабочее время, наиболее удлиненный отпуск, спецодежду и периодические медицинские осмотры рентгеновских работников.

Забота нашего государства об охране труда рентгеновского персонала отражена в специальном постановлении Народного комиссариата труда СССР от 25/IX 1925 г. за № 233/389.


Теги: рентгеновы лучи
234567 Начало активности (дата): 24.11.2022 18:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентген, рентгеновский рак, яичники, кожа, рентгеновские лучи, атрофия кожи
12354567899