16.11.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование центральной нервной системы .Часть 2. Глава 11

Рентгенологическое изучение заболевании головного мозга и его оболочек осуществляется путем краниографии — обычных снимков черепа — пли же при помощи специальных контрастных методов исследования самого мозга

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Прив.-доц. Л. М. ГОЛЬДШТEИН

Распознавание и локализация ряда заболевании головного и спинного мозга при помощи одних только методов неврологического исследования до сего времени еще затруднены. Поэтому в современной клинике необходимым дополнением к неврологическому исследованию, особенно при подозрении на опухоль, служит рентгенологическое изучение центральной нервной системы, которое нередко играет решающую роль в установлении раннего и правильного топического диагноза заболевания.

Рентгенологическое изучение заболевании головного мозга и его оболочек осуществляется путем краниографии — обычных снимков черепа — или же при помощи специальных контрастных методов исследования самого мозга.

Рентгенологическое изучение головного мозга и особенно контрастные методы его исследования обогатили симптоматологию многих мозговых заболеваний и в первую очередь опухолей. Поэтому рентгенологическое исследование головного мозга, как неотъемлемая часть общеклинического исследования, занимает надлежащее место в современной неврологической, нейрохирургической и психиатрической клиниках.
Краниография имеет весьма существенное значение при распознавании и локализации заболеваний головного мозга и его оболочек. Естественно, что на обычных рентгеновских снимках черепа патологические изменения, возникающие в мозгу и его оболочках, как правило, непосредственно не выявляются. Однако при наличии процесса, суживающего и ограничивающего пространство внутри черепа, например при опухолях мозга, нередко со стороны черепных костей обнаруживаются вторичные изменения. Эти изменения возникают сравнительно рано, что обусловлено темп интимными анатомическими отношениями, которые существуют между поверхностью мозга и внутренним рельефом костей черепа. На снимках эти костные изменения выявляются в виде характерных рентгенологических признаков, которые позволяют делать ценные для клиники выводы о тех патологических процессах, которые разыгрываются в полости черепа.

Рентгеновские признаки со стороны костей черепа, указывающие на заболевания головного мозга и его оболочек, могут быть общими и местными.


Необходимо указать, что некоторые из этих признаков, например увеличение числа пальцевых вдавлений или углубление сосудистых ложбин, встречаются изолированно и сравнительно часто наблюдаются и при рентгенографическом исследовании нормального черепа. Эти случайные рентгенологические находки не должны переоцениваться, особенно при отсутствии клинических симптомов заболевания головного мозга. Следует иметь в виду, что пальцевые вдавления и возвышающиеся над ними мозговые гребни хорошо видны и при нормальных условиях в лобной и затылочной областях. Несомненным морфологическим признаком повышенного давления могут служить глубокие вдавления и высокие гребни только в области свода черепа, близ сагитального шва. Изолированно встречающееся значительное расширение каналов диплоических пен и венозных синусов всегда заставляет подозревать затруднение кровообращения в полости черепа.




В других случаях местные рентгеновские признаки мозговых заболеваний выражаются в смещении часто обызвествляющейся в нормальных условиях шишковидной железы, либо в отложении известковых солей в области патологического очага например в опухоли (рис. 405), туберкулезной гранулеме, цистицерке, абсцессе, очагах размягчения мозга. Существенно, что по характеру и форме известковых отложении иногда можно судить о природе и строении опухоли мозга. Следует помнить, что и в нормальных условиях в ряде мозговых образовании, например в уже упомянутой шишковидной железе, сосудах, пахионовых ямках и т. д. (рис. 406), часто встречаются известковые отложения, которые могут давать повод к ошибкам.

При безупречной технике рентгенографического, исследования черепа местные рентгеновские признаки, как правило, выявляются при опухолях мосто-мозжечкового угла, дна третьего желудочка и мозгового придатка. Они также обнаруживаются в части случаев опухолей, развивающихся из эндотелия оболочек мозга (менингеомы), зрелых элементов нервной ткани (олигодендроцитомы) и сосудов мозга (гемангиомы).

В настоящее время обычное рентгенологическое исследование черепа в сочетании с клиническими данными дает возможность опытным рентгенологам устанавливать правильный топический диагноз, примерно в 30— 35% всех случаев опухолей головного мозга. В распознавании остальных случаев опухолей, а также других заболеваний мозга на первый план выступают контрастные методы рентгенологического исследования и, в частности, энцефалография.





Для введения воздуха или другого газа в центральную нервную систему пользуются двумя способами. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Первый способ состоит в том, что воздух при помощи мозгового прокола непосредственно вводится в мозговые желудочки, которые выявляются на снимках при последующей рентгенографии черепа (вентрикулография). Второй способ состоит в том, что воздух вводится в подпаутинное пространство спинного мозга путем поясничного прокола или прокола задней цистерны (субокципитальная пункция). Из полости спинномозгового канала воздух подымается * кверху и проникает не только в мозговые желудочки, но и в подпаутинное пространство головного мозга.


Благодаря этому на снимках определяются все ликворные пространства мозга (энцефалография). Пути распространения воздуха становятся вполне понятными, если припомнить анатомию ликворной системы.
Подпаутпнное пространство мозга расположено между паутинной и мягкой оболочками. В области свода мозга, соответственно его бороздам, оно образует густую древовидно ветвящуюся сеть каналов, а на основании мозга — ряд крупных цистерн (2). Подпаутинное пространство головного мозга связано с подпаутинпым пространством спинного мозга при помощи задней цистерны (б). Представление о топографии боковых желудочков головного мозга дает рис. 408.


В физиологических условиях все отделы ликворной системы заполнены спинномозговой жидкостью и свободно сообщаются между собой. Гидродинамические условия ликворобращеиия таковы, что  из них в подпаутпнное пространство головного и спинного мозга и оттуда резорбируется непосредственно преимущественно в лимфатическую систему.


Интерпретация контрастного рентгеновского изображения головного мозга сложна. Основные трудности заключаются в том, что расположенные в различных плоскостях полостные образования мозга (рис. 409) проецируются на снимке на одну плоскость. Для получения представления о различных отделах ликворной системы мозга пользуются снимками, произведенными в различных проекциях.


Наилучшее представление о передних и центральных отделах боковых желудочков дают сагитальные снимки, произведенные в затылочном положении (рис. 410). Характерным для этих снимков является симметричная фигура бабочки, расположенная в центре изображения. В верхней более светлой своей половине она соответствует центральным отделам боковых желудочков. Нижняя половина ее менее прозрачна, вследствие того, что в просвет желудочков вдается поверхность подкорковых узлов. Четкая пограничная линия между светлой и менее прозрачной частью изображения и медиальной частью ограничивает зрительный бугор, а в латеральной — хвостатое тело.


Боковые, кверху заостряющиеся, края фигуры бабочки четко очерчивают профиль передних рогов боковых желудочков. Кнаружи от фигуры бабочки нередко намечается в виде уходящих в сторону бедер нисходящая часть боковых желудочков и желудочковый треугольник. Посредине между крыльями бабочки определяется разделяющая их вертикально идущая линия, соответствующая прозрачной перегородке (septum pellucidum), которая разграничивает оба боковых желудочка. Книзу от нее располагается удлиненная, овальная, суживающаяся к основанию тень третьего желудочка. В единичных случаях под третьим желудочком определяется узкая щелевидная тень четвертого желудочка. По средней линии черепа, ближе к своду его, над фигурой бабочки, нередко видна вертикальная щельпродольной борозды большого мозга (fissura longil uclinalis), разделяющая его на два полушария. На фоне этой заполненной воздухом щели определяется в виде линейной полоски серповидный отросток большого мозга (falx cerebri). Подпаутинное пространство свода мозга на заднем снимке обрисовывается в виде симметричных древовидных разветвлений.

Задние и нижние отделы желудочковой системы хорошо выявляются на сагитальных снимках, произведенных в лобном положении (рис. 411). И здесь наиболее высоко расположенные отделы теневого изображения соответствуют центральным отделам боковых желудочков. Боковые отделы образованы нисходящей частью боковых желудочков, желудочковым треугольником и частично нижним рогом. Нередко виден имеющий при этом ходе лучей более округлую форму третий желудочек. К нему примыкает в виде узкой щели редко выявляющийся четвертый желудочек. Достаточно ясно выступает древовидно ветвящийся рисунок подпаутинного пространства.

На профильных снимках (рис. 412) видны на всем протяжении частично перекрывающиеся боковые желудочки. Хорошо выявляются отдельные их части: передние, задние и нижние рога. Между передними и нижними рогами боковых желудочков определяются подкорковые узлы. Третий желудочек в нормальных условиях обычно не виден, лишь изредка он контурируется в виде неправильно овальной формы образования, расположенного между передними и нижними рогами боковых желудочков над гипофизарной ямкой. Иногда также виден четвертый желудочек, проецирующийся в виде небольшого треугольника над пирамидой. Подпаутинное пространство свода и основания мозга хорошо выражено при этом ходе лучей. На поверхности мозга, особенно в лобном месте, ясно выявляется ветвистый рисунок мозговых борозд. Нередко хорошо очерчивается борозда мозолистого тела, центральная (роландова) борозда, теменнозатылочная, шпорная и другие борозды мозга. На основании мозга обычно видны базальные цистерны, которые особенно хорошо выступают на снимках, произведенных при опущенной голове больного.




Они определяются в виде: 1) полного или частичного невыполнения воздухом ликворной системы, 2) общего или местного ее расширения и, наконец, 3) в виде изменений в форме и положении желудочков мозга.





Важным показанием к энцефалографии служит гидроцефалия (рис. 413).




Особенно большое значение имеют энцефалография и вентрикулография для раннего распознавания и точной локализации опухолей головного мозга (рис. 414 и 415). Данные энцефалографии позволяют большей частью не только устанавливать наличие и местоположение опухолей мозга, но и диференцировать их от опухолей мозжечка и других патологических состояний, иногда вполне напоминающих клиническую картину новообразования мозга (например осумкованного серозного менингита, множественного склероза, энцефалита). Судить о гистологическом строении и характере опухолей, а также их операбильностн на основании энцефалографических данных далеко не всегда представляется возможным.




Различного происхождения кисты головного мозга и его оболе-чек, которые весьма редко и предположительно распознаются в клинике являются также весьма благодарным объектом для энцефалографии (рис. 416). На рентгенограмме обычно выявляется их количество, местоположение, форма и размеры. Нередко по характеру сопутствующих изменений со стороны мозга можно также судить об их происхождении (врожденная киста, опухолевая киста).



Энцефалография показана при таких судорожных состояниях, генез которых не ясен. Пестрые энцефалографические данные, получаемые при эпилепсии, нередко являются единственным объективным подтверждением этого заболевания (рис. 417). Эти данные, упрощая  подчас диференциальную диагностику менаду истерией и эпилепсией. иногда указывают пути для лечения этого заболевания.



Особенную диагностическую ценность имеет энцефалография . при так называемых травматических неврозах, развивающихся на почве сотрясений и ушибов головного мозга (см. рис. 413). Нередко обнаруживаемые в этих случаях положительные энцефалографические данные способствуют разграничению органических заболеваний мозга от функциональных его состояний (например неврастении и истерии).


Применение энцефалографии также показано при врожденных неправильностях развития мозга, церебральных параличах, остаточных состояниях после менингита и менинго-энцефалита, микроцефалии и других заболеваниях мозга у детей. В этих случаях знцефонографические данные нередко дают возможность уточнить местоположение, форму и протяжение патологического процесса. Помимо этого ценным является то, что однократное и особенно повторное энцефалографическое исследование нередко дает основание для суждения о прогнозе этих заболеваний мозга.

Благодарным объектом для энцефалографического исследования являются также душевные заболевания. В ряде случаев энцефалография не только обнаруживает органический субстрат этих заболеваний, но иногда имеет значение для определения темпов нарастания и динамики развития процесса, а также прогноза при их лечении (например при малярийной терапии прогрессивного паралича).




Миелография является важным вспомогательным методом для распознавания и топической диагностики некоторых заболеваний спинного мозга. Этот метод исследования применяется главным образом для локализации уровня сдавления спинного мозга, установления характера суживающего процесса (например сращении, опухоли) и определения его положения по отношению к спинному мозгу (внутри мозга, вне его). Контрастными веществами для миелографии служат липиодол (соединение пода с маковым маслом) или иодппин (соединение иода с сезамовым маслом). Эти вещества в количестве 1—2 см3 вводятся при помощи прокола задней цистерны в пространство спинного мозга. После инъекции эти вещества и силу их тяжести спускаются книзу. При наличии явлений частичного или полного нарушения проходимости подоболочечного пространства они задерживаются на уровне сдавления, давая на снимках контрастную тень. По характеру, форме и положению тени можно с известной вероятностью судить об экстра- или пнтрамедулярнон локализации процесса (рис. 420). Миелография показана главным образом в тех случаях, когда на основании клинических данных нельзя с уверенностью установить место компрессии спинного мозга или блокады подпаутинного пространства. При наличии подозрений на воспалительный характер изменений, вызывающих сдавление спинного мозга, применение пиелографии нежелательно из-за раздражающего действия иода, освобождающегося из .липиодола, на чувствительный спинной мозг и его оболочки.

Эндомиелография применяется для выявления полостей в спинном мозгу при сирингомиелии. Путем пункции расположенных внутри спинного мозга полостей с последующим заполнением их контрастным веществом удается весьма точно определить их форму, размер и протяжение (рис. 421). Помимо этого, по совокупности с. клиническими данными можно точнее судить о характере процесса (гндромиелия, глпоз. глпоматоз).


ЛИТЕРАТУРА

Вопросы энцефалографии в детском возрасте. Под редакцйей проф. С. Л. Рейнберга. Огиз — Биомедгиз. Ленингр. отделение, 1986.

Голант Р. Я. Энцефалография в психиатрической клинике. Невропатология. психиатрия и психогигиена, т. IV, пып. 9—10, 1935.

Кроль М. Б. Невропатологические синдромы. Гос. мед. изд. УССР,Харьков — Киев, 1933.

Копылoв М. Б. К вопросу о гидроцефалии. Вестник рентгенол. и радиол.,т. XV, пып. 5. 1935.

Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. 2-е изд. Огиз Ленмедгиз, 1934.

 Южелевский А. С. и Гольдштейн Л. М. Рентгенодиагностика заболеваний головного мозга, сопровождающихся расширением ликворсодержащих пространств. Сборн. работ Ленингр. певропспхиатр. инст. им. В. М. Бехтерева под ред. проф. Р. Я. Голант — «Рентгенодиагностика и рентгенотерапия нервных и душевных заболеваний». Огиз — Био-медгиэ, 1935.

Южелевский А. С. и Гольдштей н Л. М. Опыт клинико-рентгенологической классификации гидроцефалий. Сборн. работ кафедры рентгенол. Ленингр. гос. инст. усоверш. врач, под ред. проф. С. А. Рейнберга— «Вопросы общей и частной рентгенологии». Изд. Акад. Наук СССР, Москва — Ленинград, 1935.

Южелевский А. С. и Гольдштейн Л. М. Клинико-рентгенологическая симптоматология и диагностика мозговых кист. Сборн. работ Ленингр. невропсихиатр, инст. им. В. М. Бехтерева под ред. проф. Р. Я. Голант —. «Рентгенодиагностика и рентгенотерапия нервнЮжелевский А. С. и Гольдштейн Л. М. Наш опыт по ангиографии головного мозга. Невропатология, психиатрия, психогигиена, т. 5, вып. 8, стр. 1319, 1936.

Южелевский А. С. Об эндомнелографии для определения полостей в спинном мозгу. Сов. хир., т. 1, вып. 2, 1930.

Южелевский А. С. Опасности и осложнения при энцефалографии и способы борьбы с ними. Журн. совр. хир., т. 5, вып. 2, 1930.

Вinger. Encephalographische Erfahrungen. Ztschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 91, 1928.

Heidгich. Die Encephalographie und Ventriculographie. Erg. d. Chir. u. Orthop., Bd. 20, 1927.

Junglingu. Peiper. Ventriculographie und Myelognraphie in der Dia-gnostik d. Zentralnervensystems. Verl. G. Thieme, Leipzig, 1926.

Lohr u. Jacobi. Die kombinierte Enzephal-Arteriographie. Verl. G. Thieme, Leipzig, 1933.

Mоniz. Langiographie cerebrale. Ed. Masson et Cic, Paris, 1934.

Pendergrass. Interpretation of encephalographie observation. Arch, of Neurol., vol. 29, 1930.
Теги: нервная система
234567 Начало активности (дата): 16.11.2022 20:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  краниография, энцефалография, вентрикулография, нервная система, головной мозг
12354567899