Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 19)

12.07.2022

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 19)

Признаками, позволяющими поставить диагноз, являются неоднократное нахождение микобактерий туберкулеза в мокроте, .броихогенные и лимфогенные туберкулезные отсевы в том же и противоположном легком

3.6. ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО

Различают две формы эхинококкоза — гидатидозный и альвеолярный.

В легких чаще приходится наблюдать гидатидозный эхинококкоз. Каждая из форм эхинококкоза эндемична для определенных районов. Гидатидозный эхинококкоз распространен в бассейне Волги, на Кавказе, в Молдавии и т. д. Основополагающие работы об эхинококкозе в отечественной литературе принадлежат В. Н. Штерну (1973).

3.6.1. РАЗНОВИДНОСТИ ЭХИНОКОККОЗА

3.6.1.1. Гидатидозный эхинококкоз

Основным носителем эхинококка являются собаки. Человек служит промежуточным хозяином. Эмбрионы эхинококка попадают в желудочно-кишечный тракт человека, откуда проникают в кровь, а затем в печень, сердце, малый круг кровообращения. Реже наблюдается аспирационный путь — непосредственное попадание паразита в легкие.

Эхинококковая киста — гидатида — состоит из хитиновой оболочки, наполненной жидкостью. Внутренний слой оболочки зародышевый, в .котором формируются плодоносные элементы—сколексы. Вокруг кисты образуется фиброзная оболочка. Между ней и хитиновой оболочкой находится щелевидная перикистозная полость, рядом с которой располагаются бронхи и сосуды. Мертвая киста сморщивается, содержимое ее частично всасывается, сгущается, пропитывается солями кальция. До этого фиброзная капсула обызвествляется и мертвый паразит оказывается окруженным скорлупой. Гибели кисты способствует отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы, что ухудшает питание, так как в перикистозную полость попадает воздух.

Различают две фазы развития гидатидозного эхинококкоза — невскрывшейся и вскрывшейся кисты.

Фаза невскрывшейся кисты. Клинические симптомы в этой фазе разнообразны: тяжесть и боли в груди, одышка, кашель с выделением мокроты, кровохарканье, температурная реакция. Почти у VP больных заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается при профилактическом осмотре. Обычно киста имеет форму неправильного овала, что объясняется неравномерным сопротивлением тканей росту паразита. По данным В. Н. Штерна (1973), для эхинококковой кисты более характерна неправильная форма с выпячиваниями, дивертикулообразными выпуклостями, выемками, уплощениями на границе с междолевой щелью. Из-за проекционного наложения выпячиваний на основную тень эхинококковой кисты местами может наблюдаться удвоение ее контура.

Четкость контуров эхинококковой кисты определяется состоянием фиброзной капсулы и окружающей легочной ткани: они могут быть как четкими (рис. 3.64), так и не совсем четкими, а иногда размытыми. Интенсивность тени кисты зависит от ее размеров. Локализация и размеры кист разнообразны.

В большинстве случаев киста растет медленно, но изредка можно наблюдать и быстрый рост, что усложняет и без того нелегкую дифференциацию ее от периферического рака легкого.

В. Н. Штерн (1973) доказал, что симптом Неменова — Эскудеро (удлинение тени кисты на вдохе) обусловлен ее перемещением и не может считаться патогномоничным для эхинококковой кисты.

Бронхи в большинстве случаев раздвинуты паразитарной кистой. При направленной бронхографии С. В. Штерну (1968)удалось в ряде случаев контрастировать перикистозную полость, т. е. ввести контрастное вещество в щель между фиброзной и хитиновой оболочкой. О гибели кисты свидетельствует обызвествление ее стенок, а также прорыв нагноившегося содержимого в бронх.

Фаза вскрывшейся кисты. При вскрытии кисты в бронх внезапно возникает приступ сильного, часто удушающего кашля, сопровождающегося выделением большого количества жидкости прозрачного цвета, солоноватой на вкус, иногда окрашенной кровью в розовый цвет. Прорыв кисты в плевру сопровождается развитием экссудативного, нередко гнойного плеврита, иногда гидроторакса.

При пролежне в стенке одного из бронхов, окружающих кисту, в щель между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой проникает воздух, в результате чего возникает так называемый симптом полумесяца, или воздушной шапки. Проникновение воздуха в перикистозную полость связано с понижением внутрипузырного давления, что в свою очередь является результатом ослабления жизнедеятельности паразита, т. е. признаком наступающей гибели- эхинококка. Симптом полумесяца может наблюдаться за несколько месяцев и даже лет от прорыва.

При прорыве эхинококка в бронх видна тонкостенная киста с горизонтальным уровнем жидкости: плавающая в жидкости хитиновая оболочка образует вместо горизонтального уровня волнообразный контур (рис. 3.65). При перемене положения больного иногда удается обнаружить «утонувшую» хитиновую оболочку, которая при исследовании в ортопозиции не видна. G. Cumbo (1927) описал симптом двойной арки, который патогномоничен для вскрывшегося эхинококка, но встречается редко. Суть рентгенологической картины при этом заключается в наличии воздуха внутри самой кисты и вне ее — в перикистозной щели.

Дифференциация от периферического рака и доброкачественных опухолей в фазе невскрывшейся кисты трудна. Дело осложняется тем, что подозрение на эхинококк является противопоказанием к трансторакальной пункции из-за опасности вызвать шок и обсеменение. Однако В. И. Коробов и В. М. Карташов (1972) показали, что при правильно проведенной трансторакальной биопсии у больных как с однокамерным эхинококком, так и периферическим раком, как правило, не возникает обсеменения и шока.

Дифференциальная диагностика значительно облегчается при прорыве кисты, так как становится видна тонкостенная полость с уровнем жидкости, что сразу же дает возможность исключить периферический рак и туберкулому. От абсцесса и прорвавшейся кисты картина отличается наличием хитиновой оболочки, которая нарушает «горизонтальность» уровня жидкости.

З.6.1.2. Альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз)

Заболевание вызывается Echinococcus multilocularis Leuckart. Человек заражается при обработке шкур хищника, питье воды из зараженных источников, сборе лесных ягод и от собак, которые поедают выброшенные тушки промысловых животных. Обязательные хозяева — лисица, песец, волк, промежуточные— бобер, нутрия, белка и другие грызуны.

Альвеококк первично поражает исключительно печень. Поражение других органов осуществляется метастатическим путем и происходит реже. Чаше наблюдается прорастание в близлежащие органы. Пузырьки альвеолярного эхинококка небольших размеров, размножаются почкованием и распространяются в пораженном органе, инфильтрируя его наподобия опухоли. Пузырьки содержат жидкость и сколексы. Для альвеококка характерны гибель многих пузырьков, особенно центрально расположенных, и обызвествление омертвевших участков. Отложение извести в отличие от такового при однокамерном эхинококке не означает прекращения жизнедеятельности, поскольку паразитарная «опухоль» развивается по периферии.

Альвеококкоз легких возникает либо метастатически, либо вследствие прорастания из печени. В любом случае он всегда вторичный, так как первичный очаг находится в печени.

Узлы в легком могут быть одиночными и множественными, с полостью распада и без нее. Л. Е. Кевеш и С. Л. Прибыловский (1970) различают несколько форм: очаговую, инфильтративную, узловую (опухолевидную), полостную, пневмоническую, смешанную. Уже по наименованию форм альвеококка легких ясно, насколько трудна дифференциальная диагностика. Необходимо не забывать о существовании такого заболевания, целенаправленно собирать анамнез, тщательно исследовать печень, памятуя, что при альвеококкозе она обязательно поражена (рис. 3.66). Иногда приходится производить лапароскопическую биопсию ткани печени. Диагностике способствует постановка серологических реакций. На мысль о возможности этого заболевания наводит повышенное количество эозинофилов в крови. Следует помнить, что это редкое и эндемичное заболевание встречается в Алтайском крае и Сибири, чаще у лиц, так или иначе связанных с охотой.

В заключение нельзя обойти вопрос о дифференциации доброкачественных опухолей от одиночных метастазов в легких. Следует учитывать, что:

1)   клинически и скиалогически одиночный метастаз может ничем не отличаться от доброкачественной опухоли без обызвествления;

2)   одиночный метастаз, как и похожая на него саркома легкого, встречается чрезвычайно редко. Как правило, мета-стазирование выражается в появлении 2—3 шаровидных образований в легких;

3)   об одиночном метастазе следует думать, если в анамнезе есть указание на онкологическую патологию (операция);

4)   быстрый рост патологического фокуса свидетельствует о метастазе;

5)   при дифференциальной диагностике доброкачественной опухоли и одиночного метастаза необходимо прибегнуть к рентгенобиопсическим методам исследования.

3.6.2. ОКРУГЛЫЕ ФОКУСЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ И АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО

Округлые фокусы хронической неопецифической пневмонии встречаются у 5—8 % больных, страдающих этим заболеванием. Иногда очень трудно дифференцировать их от периферического рака. Морфологически и клинически они не отличаются от хронической неспецифической пневмонии, имеющей долевую и сегментарную протяженность. Как и хронические пневмонии с долевой и сегментарной протяженностью, округлые фокусы хронической пневмонии целесообразно делить на две формы — хроническую пневмонию преимущественно деструктивного типа и преимущественно продуктивного типа. В части случаев обе формы хронической пневмонии даже морфологически не удается отличить от абсцессов, особенно плохо дренированных. В 'первую очередь это касается хронической пневмонии деструктивного типа.

Клинические проявления хронической шаровидной пневмонии отличаются некоторыми довольно постоянными признаками: 1) заболевание чаще отмечается у мужчин 30—50 лет и начинается остро; 2) ведущими симптомами являются значительная интоксикация, кашель с выделением гнойной мокроты, кровохарканье, увеличение СОЭ и относительно высокий лейкоцитоз.

В части случаев заболевание протекает стерто, а в 7 % выявляются при профилактическом осмотре.

3.6.2.1. Рентгенологическая семиотика хронической шаровидной пневмонии

Форма. Называя некоторые фокусы хронической пневмонии шаровидными, мы прежде всего стремимся подчеркнуть необходимость их отличия от других шаровидных образований легких. Что касается соответствия названия и истинной формы этих пневмоний, то они на рентгенограммах, сделанных в двух проекциях, лишь в части случаев имеют более или менее правильную форму. У остальных больных форма пневмонического фокуса, представляющаяся округлой в прямой проекции, лишь отдаленно приближается к ней на боковой рентгенограмме (рис. 3.67). В то же время такие фокусы хронической пневмонии по конфигурации значительно более близки к шаровидным образованиям, чем к сегментарным и долевым поражениям.

Локализация и величина. Шаровидные фокусы хронической пневмонии встречаются в любом из сегментов обоих легких. Преобладают тени диаметром 3—5 см. Круглых фокусов хронической пневмонии (диаметром до 3 см), как правило, не наблюдается.

Количество. В большинстве наблюдений фокус хронической пневмонии бывает одиночным.

Интенсивность и структура тени. Интенсивность теней, как правило, средняя, а структура неоднородная за счет наличия полостей распада, бронхоэктазов, участков не полностью пораженной паренхимы. Все эти изменения наиболее четко выявляются на томограммах. Форма полостей разнообразна, размеры небольшие, расположение беспорядочное. В половине случаев неоднородность создается в результате неодинаковой плотности различных участков пневмонического фокуса, наличия мелких множественных просветлений, продольно и поперечно идущих полосок, накладывающихся бронхиальных и сосудистых ветвей.

Наружные контуры нечеткие, а у 85 % больных размытые (на отдельных участках они незаметно сливаются с окружающей паренхимой). Наличие многочисленных отростков, выпячиваний и втяжений позволяет характеризовать наружные контуры шаровидного пневмонического фокуса как волнистые, полициклические, бугристые.

Окружающая легочная ткань. Одним из постоянных рентгенологических признаков хронических шаровидных пневмоний является наличие изменений в легочной ткани, окружающей патологический очаг. Это тяжи, отходящие от патологического фокуса к паренхиме, воспалительная дорожка к корню легкого (парной полоски дренирующего бронха мы не наблюдали ни разу), деформированный усиленный легочный рисунок и в различной степени выраженные участки инфильтрации, карнификации, фиброза, ателектаза, мелкие рубцы и очаговоподобные образования. У небольшого числа больных в корне соответствующего легкого увеличены лимфатические узлы.

Динамика. Наблюдаются три варианта течения хронической неспецифической шаровидной пневмонии. При первом варианте воспалительный фокус, несмотря на комплексное лечение, в том числе эндобронхиальную терапию, непрерывно увеличивается, сохраняя круглую форму, что объясняется не возникновением ателектаза, а истинным ростом патологического очага. Состояние таких больных тяжелое, выражена интоксикация, часто отмечается кровохарканье. При исследовании удаленных легких выявляется прогрессирующая хроническая неспецифическая пневмония.

При втором варианте размеры воспалительного фокуса не изменяются, а при третьем отмечается его регрессия. Она сопровождается улучшением общего состояния больного, уменьшением интоксикации, нормализацией температуры тела. Следует подчернкуть, что стационарное и регрессирующее течение шаровидного воспалительного фокуса наблюдается дри небольшой давности заболевания и сохраненной чувствительности бактериальной флоры к основным антибактериальным препаратам.

Плевральная реакция в большинстве случаев умеренная. При локализации пневмонического фокуса вблизи междолевой щели междолевая плевра уплотнена, иногда наблюдается перисциссуральное распространение воспалительной инфильтрации.

Бронхографическая картина. Бронхографические изменения, выявляемые при шаровидных фокусах хронической пневмонии, довольно многочисленны и разнообразны. Суммируя наиболее частые варианты этих изменений, можно назвать следующие признаки:

1)   бронхи проникают в патологическое образование и расширяются, образуя множественные мешотчатые и смешанные бронхоэктазы;

2)   несколько расширенных, деформированных бронхов проникают в патологическое образование, дренируя чаще всего множественные полости распада, иногда сообщающиеся между собой;

3)   несколько расширенных деформированных бронхов проникают в патологическое образование и обрываются в его толще. Окружающие мелкие бронхи также деформированы, иногда имеются бронхоэктазы;

4)   несколько резко деформированных, расширенных бронхов обрываются у края патологической тени (редкий вариант).

3.6.2.2. Абсцесс легкого

Абсцесс легкого представляет собой локальное нагноение с образованием полости распада в паренхиме легкого. В отличие от абсцедирующей пневмонии размеры деструкции превалируют над зоной воспаления, а отграничение гнойника от окружающей легочной ткани позволяет отличить абсцесс от относительно редко встречающейся гангрены легкого.

Абсцессы имеют гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часты метапневмонические и аспирационные абсцессы.

По виду абсцесс легкого чаще всего напоминает инфильтрат, ограниченный пределами одной доли. Как отмечает А. И. Абрикосов (1947), в раннем периоде абсцесс имеет неровную внутреннюю поверхность. Его стенки размягчены и пропитаны гноем. В полости находится жидкий или более густой гной. В дальнейшем внутренняя поверхность абсцесса делается гладкой, стенки его уплотняются. Грануляции приводят к образованию гноеродной оболочки, инкапсулирующей абсцесс. Толщина капсулы, как и величина зон реактивных изменений вокруг, может колебаться в широких пределах.

Если абсцесс самопроизвольно опорожняется и хорошо дренируется, то он уменьшается и может полностью заполниться соединительной тканью. Чаще же остается сообщающаяся с бронхом полость, из которой продолжает выделяться гной. В части случаев внутренняя поверхность полости подвергается эпителизации со стороны бронха с метаплазией многослойного плоского эпителия в покровный. В таких случаях образуется ложная киста.

Клинические проявления легочных абсцессов разнообразны и в значительной степени зависят от фазы заболевания, степени дренирования полости, протяженности патологических изменений, наличия секвестров, особенностей реактивности организма.

В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. В начале заболевания кашель сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем он становится постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, имеющую неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты в сутки колеблется в пределах от 50—100 до 1000 мл и более. В последние годы, благодаря раннему применению сульфаниламидов и антибиотиков, клинические проявления легочных абсцессов нередко бывают стертыми и не соответствуют морфологическим изменениям. В части случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пневмотораксом.

Существует большое количество классификаций абсцессов легких. В клинической практике целесообразно различать три стадии абсцесса легкого: острую, хроническую стадию и очистившийся абсцесс (ложная киста). Провести четкую грань между этими состояниями удается далеко не всегда.

Острый абсцесс — это неспецифическая воспалительная полость в легком, характеризующаяся клиническими и рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса давностью не более 3 мес.

При хроническом абсцессе давность заболевания превышает 3 мес и постоянно или периодически имеет место воспалительный процесс внутри и вокруг полости абсцесса.

Очистившийся абсцесс, или ложная киста, — это тонкостенная частично эпителизированная полость без признаков активного воспаления. В части случаев можно наблюдать последовательные фазы эволюции процесса: острый абсцесс — хронический абсцесс — ложная киста. Иногда ложная киста формируется довольно быстро (1,5—2 мес), минуя стадию хронического абсцесса. Изредка ложные кисты обнаруживаются при профилактическом осмотре.

Локализация и объем поражения. Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа. На втором месте по частоте поражения находится нижняя доля слева. Абсцесс может возникнуть в любом отделе легких, но чаще образуется в задних сегментах. В большинстве случаев он ограничивается одной долей или даже сегментом, хоти воспалительная инфильтрация, не всегда определяемая рентгенологически, распространяется и на соседние участки легкого. Примерно у 10 % больных абсцесс захватывает две смежные доли.

Количество. В 90% случаев наблюдаются одиночные абсцессы легких. Множественные абсцессы формируются в результате гематогенного распространения. При этом нередко выявляется поражение других органов и систем, в частности остеомиелит. Иногда стафилококковая деструкция неправильно расценивается как множественные абсцессы легких.

Между тем она представляет собой самостоятельное заболевание со своеобразным течением и относительно благоприятным прогнозом.

Форма абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную шаровидную форму имеют острые абсцессы [Бурлаченко Г. А., 1952]. Наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости (классическая картина, описанная Н. Rieder в 1906 г.) говорит об остром процессе. Со временем форма абсцесса претерпевает значительные изменения. Хронический абсцесс и ложная киста, как правило, приобретают неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей.

Размеры абсцессов весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают диаметром меньше 3 см, что имеет важное значение при дифференциальной диагностике с периферическим раком и туберкуломой. Острые абсцессы нередко достигают гигантских размеров, занимая полностью или частично одну—две доли легкого. Что касается хронических абсцессов и ложных кист, то в большинстве случаев их максимальный диаметр колеблется от 4 до 8 см.

Структура абсцесса неодинакова в различных стаднях и зависит главным образом от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх, т. е. в первые дни наблюдения, тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в дальнейшем при прорыве абсцесса большее или меньшее количество воздуха проникает в его полость. Воздух либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости (рис. 3.68). Оптимальным методом изучения структуры абсцессов является томография, лучше в ортопозиции.

Как правило, при абсцессе имеется одиночная полость разнообразной формы и размеров. Большинство острых абсцессов отличается динамичностью рентгенологической картины.

В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма полости обычно бывает неправильной. Она может определяться в виде небольшого эксцентрически расположенного просветления или занимать весь объем и содержать жидкость, образующую горизонтальный уровень. Стенки абсцесса неравномерной толщины, с бухтообразными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса принимает более или менее правильную форму. Стенки становятся равномерными по толщине, а внутренние контуры гладкими.

Горизонтальный уровень жидкости наиболее часто встречается при остром абсцессе, но нередко выявляется и у больных с хроническим абсцессом и ложной кистой. При большом количестве содержимого в полости для определения состояния стенок абсцесса целесообразно проводить полипозиционное исследование, в том числе на латероскопе. Это относится и к определению секвестров [Хаспеков Г. Э., 1965], Хорошие результаты дает томография в ортопозиции.

Секвестры наблюдаются у больных как острым, так и хроническим абсцессом. В отличие от жидкости, которая не всегда свидетельствует об активности воспалительного процесса, обнаружение секвестра указывает на активную фазу. В части случаев секвестры в полости абсцесса определяются наряду с горизонтальным уровнем жидкости, возвышаясь над ним или нарушая ровную горизонтальную линию.

Секвестры бывают множественными и одиночными. Их диаметр варьирует от 1 см и менее до очень большого (см. рис. 3.34).

Большие одиночные секвестры, заполняя в той или иной степени полость абсцесса, обусловливают характерную рентгенологическую картину: на фоне округлого затемнения у одного из полюсов или на отдельных участках определяются участки просветления в виде полумесяца, серпа или прерывистого щелевидного сферического ободка. Этот признак, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение, лучше всего выявляется при томографическом исследовании, если срез проходит через срединную плоскость абсцесса. На смежных срезах, идущих касательно по отношению к секвестру, картина иная. Применяя законы скиалогии, в частности «закон гармоничного развития кривой» [Шик Я. Л., 1967], по этим отображениям незаполненных секвестром участков можно судить о размерах и форме всей полости гнойника.

При острых абсцессах секвестры, как и другие проявления заболевания, отличаются заметной динамичностью (рис. 3.69), при хроническом — их размеры и конфигурация могут длительно не изменяться.

В редких случаях абсцессы имеют вид затемнения неправильной формы с единичными или множественными просветлениями в центре, что весьма напоминает картину хронической неспецифической пневмонии.

Внутренние контуры полости абсцесса в большинстве случаев ровные и четкие. Неровность контуров обусловлена пристеночными секвестрами и неотторгшимися некротическими массами при острых абсцессах или деформацией стенок при хронических абсцессах и ложных кистах.

Наружные контуры абсцесса, как правило, неясные, причем нечеткость их выражена неодинаково. Участки наружного контура, образованные междолевой щелью, достаточно четкие. Нерезкие контуры в этих отделах свидетельствуют, как правило, о переходе воспалительного процесса на смежную долю.

При остром абсцессе легкого наружные контуры размыты. При хроническом абсцессе и очистившейся полости они образованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде лучей отходят от полости в окружающую паренхиму (см. рис. 3.35).

В редких случаях наружные контуры абсцесса бывают бугристыми, что создает определенные дифференциально-диагностические трудности (рис. 3.70).

Окружающая легочная ткань при абсцессе изменена. При остром абсцессе обычно трудно определить границу между зоной воспаления и интактной легочной тканью, поскольку первая постепенно переходит в окружающую легочную ткань. При хроническом абсцессе и ложной кисте почти во всех наблюдениях вокруг полости удается обнаружить зону склеротических изменений. Отличить пневмосклероз от воспалительных изменений можно в большинстве случаев лишь при динамическом наблюдении: склеротические явления в противоположность воспалительным не изменяются. В части случаев вдали от абсцесса можно определить бронхогенные отсевы в виде пневмонических очагов, обладающие большой динамичностью.

В корнях легких в некоторых случаях можно обнаружить гиперплазированные лимфатические узлы. Плевральная реакция чаще всего имеет вид ограниченного уплотнения и деформации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаются плеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.

Бронхографическая картина в различных стадиях абсцесса легкого довольно вариабельна. Правда, так же как при хронической неспецифической пневмонии, многообразие изменений носит скорее количественный, чем качественный характер. Иными словами, варианты бронхографической картины проявляются почти одними и теми же симптомами, выраженными в различной степени и неодинаковыми по протяженности.

При направленной бронхографии, когда катетер подводят близко к полости абсцесса, ее удается контрастировать как при остром, так и при хроническом абсцессе (см. рис. 3.35, 3.70). Хронические абсцессы и ложные кисты контрастируются легче. Иногда контрастную массу удается ввести в полость даже при позиционной бронхографии. Для абсцесса характерно контрастирование полости через два или несколько дренирующих бронхов. Бронхи вокруг абсцесса деформированы. Иногда контрастная масса поступает ретроградно в бронхиальные ветви через полость абсцесса. В части случаев вокруг абсцесса легких имеются бронхоэктазы.

К направленной бронхографии приходится прибегать лишь в трудных для дифференциальной диагностики случаях. Обычно же для определения объема поражения, особенно при предстоящей операции, достаточно данных можно получить при позиционной бронхографии.

В зависимости от течения процесса абсцессы легких можно разделить на три группы: прогрессирующие, с благоприятной динамикой и рецидивирующие.

Гигантские абсцессы легких. Иногда приходится встречаться с гигантскими, так называемыми гангренозными абсцессами, занимающими одну—две доли и даже все легкое. Для этих заболеваний характерны тяжелое течение, обширная площадь поражения, большое количество секвестров, значительное поражение окружающей ткани, выраженная клиническая картина [Паламарчук В. П., Гордеева Т. Я., 1980]. Как показал Г. Л. Некрич (1983), полость этих абсцессов, как правило, соединяется с полостью плевры (рис. 3.71), т. е. этим абсцессам сопутствует и эмпиема, что еще больше затрудняет их лечение. Такие гигантские абсцессы следует дифференцировать от гигантских фокусов казеозной пневмонии, гигантского периферического рака, реже — от огромных эхинококковых кист в стадии прорыва в бронх.

М. А. Хачатрян (1986) приводит следующие дифференциально-диагностические критерии:

1. В отличие от гигантских абсцессов, имеющих, как правило, нечеткие, но не бугристые контуры, наружные контуры узла периферического рака более очерченные, бугристые, иногда лучистые. Сама стенка полости при распадающемся периферическом раке намного тоньше, чем при абсцессе. Окружающая легочная ткань при раке в отличие от абсцессов почти интактная (рис. 3.72).

2. Наиболее значительными признаками эхинококковой кисты являются анамнестические данные (обильное выделение через рот солоноватой жидкости), определяемое рентгенологически щелевидное просветление между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой, нарушение горизонтальной линии жидко -сти за счет плавающей хитиновой оболочки (рис. 3.73).

3.6.2.3. Нагноительные процессы и инфильтративный туберкулез легких

Известна разновидность инфильтративного туберкулеза, которая клинически и скиалогически дает картину, весьма сходную с картиной фокусов нагноения. Имеется в виду лобарный и билобарный инфильтративный туберкулез легких с прогрессирующим течением, в основе которого лежит инфильтративно казеозная и казеозная пневмония. Острое начало с высокой температурой тела, сильным кашлем с большим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, иногда с запахом, кровохарканье, лейкоцитоз, высокая СОЭ сближают эти заболевания. С другой стороны, быстрая казеификация, омертвение пораженной ткани приводят к возникновению больших полостей распада с секвестрами и уровнем жидкости. Форма затемнения, занимающего одну или две доли, хотя бы в одной проекции может приблизиться к округлой, что напоминает рентгенологическую картину гигантского абсцесса легкого. С этим диагнозом больные обычно- поступают в клинику. Таким образом, не всегда просто отграничить лобарный и билобарный инфильтративный туберкулез (казеозная пневмония) от гигантского абсцесса (гангрена) легкого.

Признаками, позволяющими поставить диагноз, являются неоднократное нахождение микобактерий туберкулеза в мокроте, .броихогенные и лимфогенные туберкулезные отсевы в том же и противоположном легком (рис. 3.74). Правда, и при гигантских абсцессах в пораженном и контралатеральном легком могут быть видны очаговоподобные участки затемнения, но они намного более динамичны: быстрее рассасываются, распадаются, очищаются. При туберкулезе очаговые тени, как и основное затемнение, изменяются медленнее. Во всяком случае следует у каждого больного с картиной гигантского абсцесса исследовать мокроту на наличие микобактерий туберкулеза. Излишне подчеркивать, что однократное обнаружение их в мокроте при нагноении больших размеров еще не является доказательством специфического характера воспаления, так как может иметь место лабораторная ошибка или очаг нагноения может вовлечь в свою орбиту и расплавить старый туберкулезный очаг. В редких случаях приходится говорить о смешанных поражениях.

Необходимо подчеркнуть, что гигантские абсцессы (так называемые гангренозные) встречаются нередко, а казеозные пневмонии значительно реже.

В заключение приводим дифференциально-диагностические признаки основных округлых затемнений легких (табл. 3.1).

Теги: абцесс
234567 Начало активности (дата): 12.07.2022 22:26:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: легкие, абцесс, туберкулез, хитиновая оболочка, корни легких
12354567899

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 19)