Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 9)

30.06.2022

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 9)

С целью уточнения анатомического субстрата анализируемых в данном разделе затемнений без анатомических границ и установления нозологического диагноза применяются не только стандартные рентгенологические методики, используемые во всех случаях, но и дополнительные, показания к которым устанавливаются индивидуально.

2. ЗАТЕМНЕНИЯ БЕЗ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В эту группу входят заболевания, рентгенологически проявляющиеся затемнениями, протяженность которых не соответствует сегментам или долям легких, будь то воспалительные, опухолевые, грибковые и другие процессы.

2.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.   Многопроекционная и многоосевая рентгеноскопия и рентгенография, электрорентгенография.

2.   Многопроекционная томография, включая поперечную компьютерную.

3.   Бронхография.

4.   Ангиопульмонография.

5.   Зондирование бронхов под местной анестезией.

6.   Пункционная биопсия под контролем экрана (транстрахеальная, трансбронхиальная, транспариетальная пункция).

Материалы, полученные при помощи указанных методик, сопоставляют с клиническими и лабораторными данными и результатами других дополнительных исследований, чтобы сформулированный диагноз отражал все проявления и особенности каждого изучаемого заболевания.

Среди затемнений без анатомических границ, наблюдающихся в норме, следует упомянуть тени молочных желез у женщин (и у мужчин при гинекомастии), а также тени больших грудных мышц, особенно оправа, более заметные у мужчин, занимающихся физическим трудом.

2.3. ПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ИНФИЛЬТРАТЫ

При воспалительном поражении легких в процесс может вовлекаться межуточная ткань, или паренхима легкого; в ряде случаев пневмонический процесс захватывает интерстиций и альвеолярный аппарат. Рентгенологическая картина при этих состояниях различна.

Так, при интерстициальной пневмонии в основном обнаруживаются множественные тяжистые тени, располагающиеся как раднально, так и в виде тонкостенных колец, окружающих дольки и ацинусы. В случае преимущественного поражения альвеолярного аппарата, что отмечается при ряде бактериальных пневмоний, выявляются пятнистые затемнения с размытыми границами (если воспалительная инфильтрация не ограничена междолевой плеврой). Наконец, для вирусных пневмоний характерно сочетание интерстициальных изменений с паренхиматозными, что рентгенологически выражается в наличии усиленного и деформированного легочного рисунка, на фоне которого видны обширные малоинтенсивные и нечетко очерченные затемнения.

Среди бактериальных пневмоний, проявляющихся затемнениями без анатомических границ, следует упомянуть некоторые разновидности крупозной пневмонии, сливную бронхопневмонию, стафилококковую, фриндлендеровскую пневмонии, пневмонии при инфекционных заболеваниях (тифы, паратифы, скарлатина, туляремия) и др.

2.3.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Как указано в разделе 1, крупозная пневмония часто протекает атипично. В связи с ранним применением таких эффективных средств, как антибиотики и сульфаниламиды, во многих случаях не наблюдается последовательной смены патологоанатомических стадий (прилив, красное и серое опеченение, разрешение), считавшихся характерными для этой пневмонии. По той же причине болезнь лишь в части наблюдений захватывает целые доли, ограничиваясь в большинстве случаев меньшим объемом поражения. В связи с этим в настоящее время термин «долевая пневмония», длительное время применявшийся как синоним термина «крупозная пневмония», не может считаться таковым.

Рентгенологическая картина сегментарной крупозной пневмонии рассмотрена в разделе 1. Здесь мы остановимся на тех случаях, когда проявлением этого заболевания служат затемнения без анатомических границ. Речь идет, в частности, о так называемых перисциссуритах, т. е. воспалительных процессах, локализующихся по периферии долей и примыкающих к междолевым щелям. Для перисциссурита характерны следующие рентгенологические признаки:

1) наличие четкого контура по ходу междолевой плевры и нечеткость очертаний на границе со здоровой легочной тканью;

2) выявляемость просветов сегментарных, а иногда и субсегментарных бронхов на фоне затемнения;

3) отсутствие объемного уменьшения пораженного отдела легкого и как следствие этого обычное расположение и нормальная конфигурация междолевой щели; 4) умеренная реакция корня в виде его расширения и некоторой гомогенизации на уровне расположения перисциссурита. Все эти признаки позволяют отличить перисциссурит от сегментарного ателектаза и цирроза, а также от междолевого выпота. Распознавание облегчают рентгенограммы и томограммы в боковой проекции, и в необходимых случаях бронхограммы (рис. 2.1).

2.3.2. СЛИВНАЯ БРОНХОПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность бактериальной пневмонии в большинстве случаев проявляется очаговыми изменениями, анализу которых посвящен раздел 4. В определенной части наблюдении имеет место слияние группы очагов в обширные затемнения без четких анатомических границ, нередко вызывающие необходимость в дифференциации от других заболеваний. Подобные обширные затемнения возникают обычно у нелеченых или ослабленных больных. Они чаще располагаются в нижних или средних поясах, иногда занимая всю ширину легочного поля. Интенсивность этих затемнений выше в центральных отделах; очертания их нечеткие, размытые. Переход в здоровую легочную ткань постепенный, без четких границ. Иногда в том же или контралатеральном легком наряду со сливным затемнением могут обнаруживаться малоинтенсивные дольковые или ацинозные очаги.

Корни легких при сливных пневмониях обычно расширены, структура их более однородна, чем в норме, некоторые компоненты плохо различаются.

В отдельных случаях сливные пневмонические фокусы могут увеличиваться до размеров доли. Это так называемые псевдо -лобарные пневмонии. От истинных долевых процессов их отличает не совсем однородная структура, так как часто на жестких снимках и особенно на томограммах можно определить, что затемнение состоит из нескольких фокусов, сливающихся между собой. Кроме того, в большинстве случаев по краям доли можно обнаружить более или менее прозрачные участки. Наличие воспалительных очагов за пределами основного инфильтрата также является доводом в пользу того, что речь идет о бронхопневмонии, а не об истинной крупозной пневмонии.

Относительно быстрое рассасывание выявленного инфильтрата позволяет исключить специфический туберкулезный характер его. В некоторых случаях приходится производить анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, а также туберкулиновые пробы.

При так называемых центральных пневмониях затемнение располагается в медиальном отделе легкого, в то время как наружный отдел остается свободным. В большинстве случаев на рентгенограммах в прямой проекции подобная картина является результатом проекционного наложения инфильтрата на корень и прикорневую область. При повороте больного в боковое положение выясняется, что в действительности инфильтрат располагается в переднем или заднем отделе легкого (III, IV или VI сегмент), нередко в виде перисциссурита. Особенно отчетливо это видно на компьютерных томограммах (рис. 2.2).

Одна из разновидностей пневмонических процессов, проявляющихся рентгенологически затемнением без анатомических границ,— стафилококковая пневмония. Частота этого заболевания за последние годы значительно увеличилась. Различают первичную стафилококковую пневмонию, возникающую обычно бронхогенным путем, и вторичную, развитие которой связано с гематогенным заносом в легкие из какого-либо гнойного очага (остеом'иелит, мастоидит, аднексит и др.). Первичная стафилококковая пневмония чаще возникает у ослабленных больных, детей и лиц преклонного возраста. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, кашлем с мокротой, цианозом, одышкой, нередко легочной недостаточностью. Для подтверждения диагноза существенное значение имеет обнаружение золотистого или белого стафилококка в мокроте (при вторичной стафилококковой пневмонии — в крови).

Рентгенологически выявляется затемнение неопределенной формы, располагающееся несколько чаще в нижнем или среднем поясе легочного поля и не имеющее четких очертаний. Иногда наблюдается несколько подобных затемнений, обладающих выраженной склонностью к слиянию. На фоне затемнения рано возникают участки просветлений, отражающих распад и расплавление легочной ткави (рис. 2.3). Образующиеся абсцессы имеют тонкие стенки и напоминают нагноившиеся кисты. Для стафилококковой пневмонии характерна быстрая динамика: в течение нескольких дней возникают новые полости, другие полости очищаются, инфильтрат увеличивается или, напротив, заметно уменьшается.

Тень корня легкого на стороне поражения расширяется и гомогенизируется. Нередким осложнением является прорыв в плевру с образованием эмпиемы. Исходом стафилококковой пневмонии служат иневмосклероз, цирроз, иногда переход в хроническую пневмонию.

Вторичная гематогенная стафилококковая пневмония обычно проявляется множественными инфильтративными тенями в обоих легких.

2.3.4. ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность пневмонии часто представляет собой долевой процесс, но в ряде случаев, особенно в ранних стадиях развития, рентгенологически проявляется в виде затемнений без анатомических границ. Фридлендеровская пневмония составляет не более 0,5—1% случаев острых пневмоний, вызывается грамотрица-тельной палочкой Klebsiella pneumoniae, поражает чаще мужчин в возрасте 40 лет и старше. В рентгенологической картине различают несколько стадий развития. Вначале выявляются очаговые тени, отличающиеся от таковых при пневмококковой бронхопневмонии расположением на периферии легочного поля. Затем очаги сливаются между собой, образуя инфильтраты без анатомических границ. Дальнейшее развитие процесса сопровождается возникновением псевдодолевых, а затем и долевых затемнений. Интенсивность этих затемнений высока, они однородны. Размеры пораженной доли легкого увеличиваются, границы ее становятся выпуклыми, срединная тень смещается в противоположную сторону. Наконец, в последней стадии появляются множественные абсцессы (рис. 2.4); смертность достигает 70%.

2.3.5. ПНЕВМОНИИ ПРИ ТИФАХ И ДИЗЕНТЕРИИ

Пневмонии носят очаговый характер. При слиянии очаговых теней в отдельных случаях могут наблюдаться обширные затемнения без четких очертаний, не имеющие анатомических границ. Вследствие неполного слияния очагов эти затемнения неоднородны. Затемнения различных размеров без анатомических границ могут встречаться также при туляремии и бруцеллезе. Эти процессы отличаются от других выраженной гиперплазией лимфатических узлов корней.

2.3.6. РИККЕТСИОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность пневмонии впервые описана в 1937 г. во время эпидемии среди животноводов в австралийской провинции Квинсленд, откуда ее название «квинслендская лихорадка, или Ку-лихорадка» (по начальной букве оригинальной транскрипции наименования этой провинции — Queensland). Возбудителем ее является Rickettsia burneti, основным резервуаром которой является крупный рогатый скот. Заболевание передается чаще всего аэрогенным путем.

Рентгенологические проявления риккетсиоэной пневмонии различны. В части случаев наблюдаются множественные очаговые затемнения, напоминающие затемнения при бактериальной бронхопневмонии. Иногда имеют место сегментарные и долевые инфильтраты. Могут выявляться крупные сливные инфильтраты, границы которых не соответствуют сегментам и долям. Тени подобных инфильтратов появляются обычно на 2—3-й день заболевания; нередко они бывают двусторонними. Характерна локализация их в наружных отделах средних и нижних поясов. Тени корней легких в большинстве случаев структурны, не расширены. Экссудативная реакция плевры встречается редко и мало выражена.

Обратное развитие легочных изменений протекает медленнее, чем при бактериальных пневмониях (3—5 нед). Распад инфильтратов, а также развитие хронической пневмонии наблюдаются крайне редко.

2.3.7. ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Для рентгенологической картины многочисленных вирусных пневмоний характерно в первую очередь усиление легочного рисунка вследствие отека и воспаления перибронхиальной и периваскулярной ткани. При этом рисунок сохраняет радиальное направление— от корней легких к периферии. Сходную картину можно наблюдать при повышенном кровенаполнении легких. Различить эти процессы можно при помощи пробы Вальсальвы. При натуживании после глубокого вдоха с закрытой голосовой щелью избыточная кровь из легочных сосудов «выжимается» и легочный рисунок нормализуется. Если же причиной усиления рисунка является инфильтрация интерстициальной ткани, как при вирусных пневмониях, то легочный рисунок остается избыточным и на высоте пробы Вальсальвы.

Вслед за инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани возникают отек и воспаление интерстициальной ткани, окружающей дольки и ацинусы, что приводит к деформации легочного рисунка, приобретающего ячеистый характер. Через 2—4 дня к картине интерстициальной пневмонии часто присоединяется инфильтрация легочной паренхимы. Наряду с очаговыми изменениями иногда могут наблюдаться и более обширные затемнения, обычно но форме и распространению не соответствующие долям и сегментам легких.

Эти затемнения без анатомических границ характеризуются периферическим расположением, чаще всего в средних и нижних поясах, причем отличаются от подобных затемнений малой интенсивностью, особенно в начальных стадиях развития. По мере усиления инфильтрации и увеличения затемнений их интенсивность возрастает и приближается к обычной. По данным Н. Schinz и др. (1973), возникновение затемнений при вирусных пневмониях соответствует III стадии заболевания: I стадия — трахеобронхитическая, II— • перибронхитическая, III — пневмоническая (рис. 2.5).

Течение вирусных пневмоний в большинстве случаев довольно длительное — 3—6 нед, иногда более. Вначале рассасываются пневмонические фокусы; легочный рисунок нормализуется позднее. Распад пневмонических фокусов при вирусных пневмониях встречается редко, обычно при наслоении бактериальной флоры. При благоприятном течении процесса после ликвидации всех проявлений вирусной пневмонии рентгенологическая картина может полностью нормализоваться. Однако в ряде случаев отмечается переход в хроническую пневмонию.

2.3.8. ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Одним из возможных исходов острой пневмонии является наступление хронической стадии ее. Характерно разрастание соединительной ткани, хронический деформирующий бронхит, бронхо-эктазы, абсцедирование. В части случаев протяженность хронической пневмонии соответствует сегменту или доле легкого. Типичным примером долевой хронической пневмонии может служить так называемый среднедолевой синдром.

Нередко хроническая пневмония не имеет анатомических границ. В таких случаях может возникнуть необходимость рентгенологически дифференцировать ее от других инфильтратов без анатомических границ, в частности от острой пневмонии (рис. 2.6). В качестве отличительных признаков следует иметь в виду неоднородность затемнения при хронической пневмонии, обусловленную тяжистостью и наличием полостей распада, объемное уменьшение пораженного отдела легкого, втяжение прилежащей междолевой плевры, смещение корня легкого, ограничение подвижности и деформацию купола диафрагмы при базальном расположении процесса. Большую помощь оказывает бронхография, выявляющая деформацию и неравномерное расширение бронхов, сближение бронхиальных ветвей.

В табл. 2.1 представлены основные рентгенологические признаки инфильтратов при различных видах пневмоний.

Аспирация крови, рвотных масс и др. в бронхиальное дерево создает условия для возникновения пневмонии. У взрослых это чаще происходит в бессознательном состоянии, при нарушении акта глотания, пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищах. Если аспирированные массы полностью обтурируют просвет крупного бронха, то развивается ателектаз соответствующего сегмента или доли легкого и возникающая пневмония занимает их территорию. Если же просвет бронха остается частично проходимым, то пневмония может занимать площадь без четких анатомических границ.

Аспирационная пневмония чаще развивается в базальных отделах легких, а у тяжелобольных, находящихся в горизонтальном положении, в задних отделах. Ее отличают длительное течение и склонность к распаду. При рентгенологическом исследовании выявляется затемнение 'неопределенной формы, иногда довольно обширное, примыкающее к диафрагме или задней грудной стенке. Вначале затемнение однородное. Затем на его фоне возникают участки просветлений, обусловленные распадом и расплавлением легочной ткани. В этих просветлениях при орто-или латеропозиции часто видны горизонтальные уровни жидкости. В части случаев процесс осложняется спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры. Обратное развитие процесса протекает медленно (8 нед и более). После ликвидации пневмонии развивается пневмосклероз, иногда с выраженным сморщиванием пораженного отдела легкого.

Теги: пневмания
234567 Начало активности (дата): 30.06.2022 17:40:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: рентгенодиагностика, затемнение, электрорентгенография, инфильтраты, крупозная пневмания, сливная пневмания, риккетозная пневмания
12354567899

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 9)