Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 6)

26.06.2022

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 6)

Доброкачественные внутрибронхиальные опухоли могут дать клиническую и рентгенологическую картину, характерную для ателектатических бронхоэктазов.

1.11. ВНУТРИ БРОНХИАЛЬНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В последние годы наблюдается увеличение числа больных с доброкачественными опухолями легких, в том числе внутрибронхиальными.

Не менее 95—97% внутрибронхиальных опухолей составляют новообразования эпителиальной ткани — аденомы, которые в свою очередь по гистологическому строению делятся на карциноиды, цилиндромы и опухоли смешанного характера.

Несмотря на медленный рост, часть этих опухолей, инфильтрируя окружающие ткани, рецидивирует после удаления и метастазирует, что и породило мнение о высоком индексе малигнизации аденом. Детальные гистологическое и ультраструктурное исследования показали, что речь идет не о малигнизации, а о первичной неоднородности всей группы опухолей, объединенных термином «аденома».

Если аденому цилиндроматозного типа давно предложено обозначать как аденоматозно-кистозную карциному, то карциновды (наиболее часто встречающийся тип аденомы) тоже делят на доброкачественные и злокачественные. Именно при злокачественных карциноидах и наблюдается метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения, что и позволяет дифференцировать их от доброкачественных [Рыбакова Н. И. и др., 1987]. Они могут быть как внутрибронхиальными (центральными), так и периферическими, проявляющимися в виде округлых образований. Отличить же аденому от других доброкачественных опухолей (гамартома, фиброма, невринома и т. п.), не содержащих известковых включений, можно лишь с помощью цито-или гистологического исследования биоптата.

Доброкачественные опухоли бронхов чаще всего обнаруживаются у лиц моложе 40 лет, нередко они встречаются у девушек и юношей до 20 лет.

При достижении соответствующих размеров опухоль вызывает непроходимость бронха. Развивающийся при этом обструктивный пневмонит обусловливает клиническую картину заболевания, ибо симптомы внутрибронхиальной опухоли — это клинические проявления ее осложнений. Часто правильный диагноз устанавливается не сразу. Вначале больных лечат от острой пневмонии, затем от затянувшейся и, наконец, от хронической пневмонии. Часть больных лечат и по поводу несуществующего туберкулеза. Нередко ставят диагноз рака легкого. После интенсивного противовоспалительного лечения острые явления стихают, тень в легком уменьшается, а иногда даже исчезает и больных выписывают. Через несколько недель или месяцев все повторяется сначала, и такое положение нередко наблюдается длительное время.

Периоды ремиссии укорачиваются, а периоды обострения удлиняются, изменения в легких, определяемые рентгенологически, прогрессируют. Правда, прогрессирование подчас выглядит столь своеобразно, что позволяет говорить об улучшении и даже об излечении. Речь идет о развитии ателектаза и, следовательно, о постепенном уменьшении объема доли или даже двух долей легкого (при локализации опухоли в промежуточном бронхе справа). В конце концов, ателектазированный участок настолько уменьшается, что перестает быть видимым в прямой проекции, перекрываясь тенью сердца. Это создает иллюзию излечения.

Главная жалоба больных — на кашель с мокротой. Постепенно мокрота из слизистой становится гнойной и количество ее нарастает. Примерно у 7з больных наблюдается кровохарканье, которое может быть первым симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Со временем появляются жалобы на нарастающую одышку. Молодой возраст больных, периодически возникающее воспаление в одном и том же месте и, что особенно важно, длительность болезни, заставляют думать в первую очередь о внутрибронхиальной доброкачествеиной опухоли.

Рентгенологическая картина внутрибронхиальных доброкачественных опухолей складывается из двух компонентов — легочного и бронхиального. В зависимости от локализации аденомы или другой внутрибронхиальной доброкачественной опухоли определяется затемнение сегмента, доли или всего легкого. Как правило, аденомы располагаются в долевых бронхах, иногда увеличиваясь в размерах, закупоривают промежуточные и даже главные бронхи. В сегментарных бронхах они локализуются реже. В связи с их медленным ростом можно наблюдать различные фазы развития пневмонита, начиная от обструктивных пневмоний и кончая бронхоэктазами, ретенционными кистами, циррозом. Иногда можно видеть картину хронической неспецифической пневмонии или абсцесса легкого.

Ввиду того что все эти изменения неспецифичны, т. е. могут быть как первичными, так и обусловленными центральным раком, инородным телом бронха, туберкулезом, внутрибронхиальной доброкачественной опухолью, наиболее важно выяснить состояние бронха, вентилирующего пораженные отделы. Поскольку обычно опухоль располагается в крупном бронхе, при томографии удается не только обнаружить опухоль бронха, но и уточнить состояние легкого. При ателектазах левого легкого можно увидеть медиастинальную грыжу. На томограмме видна культя бронха, отличающаяся от раковой тем, что просвет культи шире нормального просвета бронха, линия обрыва четкая, вогнутая, стенки культи ровные, неинфильтрированные, сохраняется ин-спираторное расширение пораженного бронха. Хотя длительность заболевания, молодой возраст больных и характер рентгенологической картины дают возможность поставить на первое место доброкачественную внутрибронхиальную опухоль, окончательно вопрос может быть решен только с помощью бронхоскопии с биопсией.

Мы не раз были свидетелями того, как опытные бронхологи на основании осмотра давали заключение о наличии аденомы, а при гистологическом исследовании обнаруживался рак.

Бронхография (рис. 1.51) дает возможность более четко определить форму и размеры культи бронха и главное судить о характере ретростенотических изменений, что имеет решающее значение при планировании операций.

С этой целью следует производить бронхографию. При расположении аденомы в главном или промежуточном бронхе на бронхограммах можно увидеть дефект наполнения. Иногда удается ввести контрастное вещество между стенкой бронха и опухолью, выявить симптом контрастной каймы, окружить опухоль контрастным веществом со всех сторон (рис. 1.52).

В некоторых случаях можно видеть аденому по типу «айсберга», когда одна часть ее находится в просвете бронха, а другая вне его.

Если при расположении в долевых бронхах на томограммах определяются культя бронха и лишь проксимальный край самой опухоли, то при локализации в главном и промежуточном бронхах можно видеть всю опухоль в виде однородного затемнения с гладкими контурами, выделяющимися на фоне воздушного бронха. При бронхографии, как мы уже указывали, обнаруживается дефект наполнения овальной формы и довольно значительных размеров.

В этих случаях при рентгеноскопии удается зафиксировать на выдохе смещение средостения в здоровую сторону; на вдохе оно почти полностью возвращается в исходное состояние. Это связано с тем, что вследствие клапанного механизма закупорки на выдохе не весь воздух выходит из пораженного легкого и средостение смещается в сторону более низкого давления. На вдохе давление выравнивается. При небольших опухолях и в I стадии нарушения бронхиальной проходимости (сквозной частичный бронхостеноз, гиповентиляция) наблюдаются обратные соотношения: при резком и глубоком вдохе срединная тень смещается в пораженную сторону, а при выдохе возвращается на место (симптом Гольцкнехта — Якобсона). Это служит первым рентгенологическим симптомом заболевания, так как пневмонит может еще не развиться.

1.11.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИБРОНХИАЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Дифференциация внутрибронхиальных доброкачественных опухолей от центрального рака, острой, затянувшейся и хронической пневмонии, туберкулеза описана выше.

1.11.1.1. Доброкачественные опухоли бронхов и инородные тела

Отличие внутрибронхиальных опухолей от бронхолитов не представляет трудностей и осуществляется с помощью томографии (см. рис. 1.22, 1.43, 1.44). Так же обстоит дело с рентгеноконтрастными инородными телами; томография имеет преимущество перед бронхоскопией, ибо инородные тела, как правило, покрываются грануляциями, что при бронхоскопии может привести к ошибочному заключению. Неконтрастные инородные тела, наиболее часто встречающиеся у детей, диагностируются с помощью бронхоскопии. К тому же у детей доброкачественные опухоли возникают чрезвычайно редко.

1.11.1.2. Доброкачественные опухоли и ателектатические бронхоэктаз

Доброкачественные внутрибронхиальные опухоли могут дать клиническую и рентгенологическую картину, характерную для ателектатических бронхоэктазов. С помощью томографии можно выяснить, являются ли бронхоэктазы первичными или вторичными, т. е. проявлением обструктивного, длительно текущего пнев-монита. В последнем случае, кроме бронхоэктазов, в крупном бронхе видна опухоль, являющаяся причиной их возникновения.

Теги: доброкачественные опухоли
234567 Начало активности (дата): 26.06.2022 21:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: бронхиальные доброкачественные опухоли, аденомы, ателектаз, пневмания
12354567899

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 6)