26.05.2022

Консервативное ведение пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, с забрюшинными кровоизлияниями — показания, методика и целесообразность

Конкретизация показаний к консервативному ведению пациентов с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости, забрюшинного пространства, с забрюшинными кровоизлияниями и мероприятий при данном варианте лечения

ДТП — дорожно-транспортное происшествие

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ЗК — забрюшинное кровоизлияние

ЗТЖ — закрытая травма живота

КТ — компьютерная томография

МНО — международное нормализованное отношение

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений



GCS    — Glasgow Coma Scale    —    шкала    комы Глазго

Hb    — гемоглобин

Ht    — гематокрит

NOM    — non-operative management — консервативное ведение

WSES — the World Society of Emergency Surgery — Всемирное общество неотложной хирургии

ВВЕДЕНИЕ

Из всех причин смертности в России механическая травма занимает третье место, уступая только кардиоваскулярным и онкозаболеваниям, среди лиц моложе 45 лет упорно держится на первом [1-5]. В 2019-2020 годах в развитых странах, в том числе в нашей стране, произошло некоторое снижение травматизма, а следовательно и смертности от него из-за снижения количества дорожно-транспортных происшествий (ДТП) как основной причины сочетанной и множественной травмы [2, 3]. Снизился и детский травматизм, в России в 2020 году по сравнению с предыдущим годом количество ДТП с участием детей сократилось на 16,2% [2, 3].

На абдоминальные повреждения от общего числа травм в регионах нашей страны приходится от 1,5 до 36,5% (в среднем 3,17%), что сравнимо со странами Западной Европы — 1,5-4,4% [2, 3, 5]. Они сопровождаются высоким уровнем инвалидности (25-80% при сочетанной травме и 5-8% при изолированной), а летальность при сочетанной травме живота достигает 70% [3, 4, 6].

При использовании активной хирургической тактики у 35% больных в ходе оперативного вмешательства не выявляется каких-либо повреждений органов брюшной полости; 10-30% пострадавших не требуют хирургических манипуляций [5].

За последние десятилетия консервативное лечение (NOM) пациентов как комплексная мультидисциплинарная стратегия вошло в стандартные протоколы лечения закрытой травмы живота (ЗТЖ) в крупных мировых специализированных центрах [8, 10-14]; суть его состоит в динамическом клинико-инструментальном контроле за состоянием пациента в расчете на самостоятельную остановку кровотечения из паренхиматозных органов или в выполнении селективной эндоваскулярной эмболизации при продолжающемся кровотечении и стабильной гемодинамике [1, 11-15]. Преимуществами такого ведения пациентов являются исключение «напрасной» лапаротомии, снижение уровня летальности, риска экстра- и интраабдоминальных осложнений, количества гемотрансфузий, сроков стационарного лечения и затрат на него [7, 15].

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Следует отметить, что консервативное лечение пока не стало общепринятой тактикой при травме паренхиматозных органов брюшной полости и забрю-шинного пространства из-за возможности пропуска повреждений полых органов и повторного кровотечения [16, 17].

Основоположником консервативного лечения травм селезенки считается Billroth T., успешно применивший данную тактику у детей более 100 лет назад
[15, 17]. В 1968 году Upadhyaya P. et al. (цит. по [15, 18]) сообщили о большом количестве случаев спонтанной остановки кровотечения при повреждениях селезенки у детей из-за гипотонии, образования сгустка, гемостатического действия большого сальника, тампонады разрыва околоселезеночной гематомой, сохранения капсулы.

Whitessell F.B. в 1960 году обнаружил, что разрывы селезенки часто ориентированы перпендикулярно продольной оси органа, при этом уменьшается риск повреждения сегментарных сосудов и повышается вероятность самостоятельной остановки кровотечения (цит. по [15, 19, 20]). Кагр М.Р. et al. (1983) (цит. по [6, 18]) провели исследование процесса регенерации разрывов печени у 117 неоперированных детей, он протекал в четыре стадии: сначала происходила резорбция крови, затем — сращение разрыва, уменьшение его размеров и восстановление структуры органа, и сам процесс занимал в среднем 3-4 месяца [6, 18, 21].

Однако большинство хирургов относилось к данной тактике отрицательно, так как наличие внутрибрюшного кровотечения диктовало необходимость выполнения экстренной операции, а из-за отсутствия современных средств визуализации невозможно было достоверно определить источник кровотечения, оценить объем кровопотери, исключить травму полых органов и другие угрожающие жизни состояния [16, 20, 22-25]. Ситуация кардинально изменилась после внедрения в практику ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и ангиографии, которые позволили с большой достоверностью исключать повреждения, при которых показана лапаротомия [6, 19, 26, 27].

СУТЬ МЕТОДИКИ И ПОКАЗАНИЯ К НЕЙ

В 80% случаев при закрытой травме печени и селезенки интраоперационно обнаруживается остановившееся кровотечение [26, 28]. Поэтому считается, что показанием к экстренной лапаротомии является не объем внутрибрюшного кровотечения, а нестабильная гемодинамика, резистентная к трансфузии 2-3 доз эритроцитной массы [8].

Согласно последним данным мировой литературы, при соблюдении критериев отбора пациентов, NOM закрытой травмы печени эффективно в 94-97% случаев [10, 21], почек — в 80-85% (при сочетанной травме — в 52,9-69%), поджелудочной железы — в 28-48,5% [20, 23, 25, 29-31], а частота отказа от NOM при закрытой травме селезенки, по данным Coccolini F. et al. (2017) [11], выполнивших обзор литературы из MEDLINE, EMBASE, Scopus с 1980 по 2016 год, составляет 4-15%.

Консервативное лечение закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства возможно при следующих условиях:

1)    стабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление — АДсист>90 мм рт.ст.; пульс <120 в 1 минуту), отсутствие клиники шока (уровень доказательства — А, сила рекомендации — 2; А2) [11, 20, 24, 28, 32], что соответствует рекомендациям Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) и Восточной ассоциации хирургии повреждений США (EAST) [24, 25, 33, 34]. Панкратов А.А. и соавт. (2017) [10] определили положительную прогностическую ценность стабильности этих показателей в 91,9% и 90,6% соответственно. Статистически значимых различий в прогностической ценности показателей пульса и АДсист не выявлено.

Нестабильность гемодинамики после проведенных начальных противошоковых мероприятий служит противопоказанием к консервативному ведению [1, 21, 26];

2)    стабильные показатели эритроцитов (Er), гемоглобина (Mb) и гематокрита (Ht) (В1) [35], отсутствие симптомов нарастающего гемоперитонеума. Нормальные первоначальные значения НЬ не исключают наличие интраабдоминального кровотечения [8, 20];

3)    отсутствие повреждений полых органов, перитонита, требующих экстренной операции (А1) [11]. Частота пропуска подобных повреждений составляет 0,8-2,3% [15];

4)    объем крови в животе по данным УЗИ/КТ до 500 мл, без признаков его увеличения. Панкратов А.А. и соавт. (2017) [10] при ретро- и проспективном анализе результатов лечения 209 пострадавших проанализировали зависимость эффективности консервативного ведения от объема гемоперитонеума по данным УЗИ в комбинации с АДсист и пульсом. Положительная прогностическая ценность этих факторов и их комбинаций составила 88-91,7% [10];

5)    отсутствие экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость/забрюшинное пространство или паренхиму печени/селезенки/почки/ поджелудочной железы на КТ-ангиографии [21-24, 32] или успешная эндоваскулярная эмболизация, повреждения этих органов I и II степеней тяжести по шкале тяжести повреждений внутренних органов Американской Ассоциации Хирургии травмы (AAST) [4, 25, 34, 36], стабильные центральные (II AAST) и небольшие периферические (I AAST) ненапряженные гематомы печени и селезенки, без турбулентного кровотока при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) [4, 5, 11, 12, 21, 32], распространения центральной гематомы под капсулу органа и увеличения размеров самого органа [15, 25]. Gaspar B. et al. (2014) показали, что общая эффективность NOM при травме печени вне зависимости от тяжести повреждений составляет 50% (цит. по [1]). Мультицентровое исследование, проведенное Van der Wilden G.M. et al. (2012) (цит. по [1]) показало успешное сочетание NOM с эмболизацией кровоточащих сосудов в 91,3% случаев при травме печени IV-V AAST в группе пациентов, изначально отобранных под неоперативное лечение; из общего количества пострадавших с IV-V AAST эффективность неоперативного лечения составила 60,8%;

6)    отсутствие тяжелых сочетанных повреждений, большой общей кровопотери, признаков коагулопа-тии [15, 24, 26]. Fang J.F. et al. (2003) (цит. по [15]) в 92% случаев выявили неэффективность консервативного лечения у больных с закрытой травмой селезенки на фоне цирроза печени, коагулопатии и портальной гипертензии, с 55%-й послеоперационной летальностью. Отсутствие спонтанной остановки кровотечения объяснялось повышением давления в паренхиме селезенки и коагулопатией. Авторами показана прямая зависимость между летальностью пострадавших и увеличением протромбинового времени, степенью тяжести повреждений и гипопротеинемией;

7)    возраст до 55 лет у пациентов с повреждением селезенки (В2) [11], так как проведенные морфологические исследования выявили структурные изменения органа и его капсулы, снижающие вероятность самостоятельной остановки кровотечения у данной категории больных. Необходимо понимать, что возраст старше 55 лет — относительное противопоказание [15, 16, 26]. Так, Абакумов М.М. и соавт. (2013) [28] показали эффективность неоперативного лечения пациентов с закрытой травмой селезенки в 80,8% случаев при изначально правильном отборе пациентов, причем в 21,4% они были старше 59 лет;

8)    ясное сознание пострадавшего, так как при его нарушении имеется риск пропустить повреждения, требующие экстренной лапаротомии. Это условие также является дискутабельным, так Rozycki G.S. et al. (2005) (цит. по [15]) на основе лечения 126 пострадавших с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости и черепно-мозговой травмой (ЧМТ) (уровень сознания ниже 8 баллов по шкале комы Глазго — GCS) показали, что достоверных различий в результатах консервативного лечения нет. Pal J.D. и Victorino G.P. (2002) (цит. по [15]) на 1388 пациентах выявили, что диагностическая ценность КТ при стабильной гемодинамике и нарушении сознания ниже 11 баллов GCS приближается к диагностической ценности лапаротомии.

9)    наличие необходимого медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), проведение КТ с ангиоконтрастированием, ангиографии и ангиоэмболизации, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии/магнитно-резонансной холангиопанкреатографии/чрескожных вмешательств (ЭРХПГ/МРХПГ/чрескожных вмешательств), возможности быстрого доступа к препаратам крови (А2) [11-15, 27].

Предикторами неудачи консервативной терапии при закрытой травме селезенки Carvalho F.H. et al. (2009) (цит. по [15]) считали степень повреждения селезенки и общую тяжесть травмы. Velmahos G.C. et al. (цит. по [15]) неблагоприятными прогностическими факторами для проведения NOM при травме селезенки в 2000 году считали III и более степень повреждения и необходимость трансфузии >1 л эритроцитной массы, в 2010 году — V степень повреждения селезенки и сопутствующую ЧМТ. Наличие травматических псевдоаневризм или активной экстравазации на КТ повышает вероятность безуспешности неоперативного лечения при любой степени травмы селезенки [27].

В крупном обзоре литературы из MEDLINE, PubMed, Google Scholar, проведенном El-Matbouly M. et al. (2016) [17] с 1954 по 2014 год, показано, что при правильном отборе пациентов к консервативному ведению в большинстве случаев достигаются успех и меньшая летальность. Это совпадает с выводами Cirocchi R. et al. (2013) (цит. по [15]), выполнивших систематический обзор 21 исследования с 16 940 пациентами с закрытой травмой селезенки, согласно которому NOM при I-II AAST является «золотым стандартом».

При закрытой травме поджелудочной железы условиями успешного консервативного лечения являются стабильность гемодинамики и целостность главного панкреатического протока [23, 28, 29, 34, 36]. ЭРХПГ со стентированием протока, чрескожное дренирование жидкостных скоплений эффективно при ее травме III-IV AAST в 68-94% случаев [14, 28, 34, 36].

Пострадавших с повреждением почек при ЗТЖ в большинстве случаев также лечат консервативно. Показания к неоперативному ведению:

—    ушиб (контузия) почки, сопровождающиеся микро- или однократной макрогематурией [13];

—    небольшие разрывы почки (I-II степени и в большинстве случаев III AAST) с субкапсулярной или ненарастающей паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией [13, 30].

Гемодинамический статус играет более важную роль в выборе тактики, чем инструментально установленная степень повреждения органа (А1) [7, 11], она только прогнозирует вероятность успеха NOM [18]. К этим выводам пришли Ruscelli P. et al. (2019) [32] при ретроспективном анализе консервативного лечения 111 пациентов с травмой печени (100% успех) и селезенки (94,7%). Факторами, определяющими эффективность NOM, являются: правильный отбор и повторное частое обследование пострадавших в первые несколько суток после травмы (контроль уровня Er, Hb, Ht [5, 11, 12, 24] и пальпация живота ежечасно; мониторинг сознания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, сатурации — непрерывный, диуреза — почасовой) [7, 18].

КТ с внутривенным контрастированием абсолютно показана для динамического наблюдения пациентов с NOM (А2), она позволяет выявить структурные изменения органов и проследить за динамикой [5, 11, 24]. Организация гематомы паренхиматозных органов начинается на 3-и сутки после травмы, еще через 2 суток в ней образуются коллагеновые волокна, а через 2 недели формируется капсула. На 7-10-е сутки после травмы в брюшной полости перестает определяться свободная жидкость. Говорить о положительной динамике можно при восстановлении структуры органа, его контуров, уменьшении гематомы и объема гемоперитонеума [9, 29]. Выписка из стационара возможна при гемоперитонеуме $100 мл и уменьшении объема органной гематомы в 2 раза и более, появлении признаков ее организации [4, 7].

В случае отрицательной динамики, но при стабильной гемодинамике пострадавшего, прибегают к УЗДГ, пункциям и дренированию под контролем КТ/УЗИ, рентгеноэндобилиарным и рентгенэндоваскулярным вмешательствам [5, 11-14, 19]. Эндоваскулярный гемостаз успешно используется при травме паренхиматозных органов [22, 23, 27], особенно при высоком операционно-анестезиологическом риске или в послеоперационном периоде при вторичных кровотечениях из артериальных псевдоаневризм, артериовенозных фистул и при гемобилии [20, 25].

Комплекс консервативных мероприятий при ЗТЖ включает:

1)    создание покоя (строгий постельный режим 8-10 суток) [6, 7];

2)    профилактику/лечение гипоксемии (А1) [24], органной недостаточности, адекватное обезболивание [19];

3)    восполнение кровопотери (инфузионно-транс-фузионная терапия, сбалансированные кристаллои-ды/коллоиды 2:1; в большинстве случаев инфузии начинаются с солевых растворов, первоочередное введение коллоидных растворов показано пострадавшим с изначально высоким центральным венозным давлением для профилактики отека легких и респираторного дистресс-синдрома). Оптимальные показатели Ht или Hb, требуемые для поддержания гемостаза, не установлены [24]. В частности, Sartorelli K.H. et al. (2000) (цит. по [15]) показаниями к гемотрансфузии считали уровень Hb <90 г/л и ЧСС >100 уд./мин;

4)    коррекцию/профилактику коагулопатии — путем переливания:


б)    фибриногена (начальная доза 3-4 г (С1)) [24];

в)    криопреципитата (при уровне фибриногена <1,5 г/л; начальная доза 50 мг/кг) [24];

г)    тромбоцитарной массы (до поддержания уровня тромбоцитов >50-109/л (С1)); рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов >100-109/л у пациентов с продолжающимся кровотечением, тяжелой политравмой, нарушением функции тромбоцитов (при терминальной стадии почечной недостаточности) и/или ЧМТ (С2) [24];

5)    введение гемостатических препаратов — тра-нексамовой кислоты — при кровотечении или риске такового, в дозе 1 г в течение 10 минут внутривенно в 1-й час от момента травмы (снижение риска смерти на 2,5%), с последующим внутривенным вливанием 1 г в течение 8 часов (А1) [24]; ее использование для предотвращения или управления кровотечением было изучено у миллиона пациентов без увеличения частоты тромбоэмболических осложнений [24].

При неэффективности вышеперечисленных препаратов показано использование рекомбинантного активированного фактора коагуляции VII (rFVIIa) (C1) [24];

6)    введение антибактериальных средств для профилактики инфекционных осложнений — 5-12 дней [19, 34, 36] — «защищенных» цефалоспоринов, фторхино-лонов III-IV поколения в качестве стартовой терапии. При развитии инфекционных осложнений проводится коррекция антибактериальной терапии в зависимости от видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

7)    введение инотропных препаратов при дисфункции миокарда (С1) [24];

8)    профилактику стрессовых гастродуоденальных кровотечений (их развитие при политравме сопровождается летальностью до 70%) введением блокаторов протонной помпы (А1) [24]. Абсолютными показаниями для профилактики желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) являются: искусственная вентиляция легких, гипоксия (увеличивает риск ЖКК в 15,6 раза), гипотензия (увеличивает риск ЖКК в 3,7 раза), коа-гулопатия (увеличивает риск ЖКК в 4,3 раза), сепсис (увеличивает риск ЖКК в 2 раза) [7, 24];

9)    постоянную катетеризацию мочевого пузыря для почасового контроля за диурезом — его снижение <0,5 мл/кг/ч говорит о неадекватной инфузионной терапии [7, 24];

10)    согревание пациента, так как более 50% пострадавших с травмой живота и внутрибрюшным кровотечением страдают от гипотермии (С1), которая сопровождается достоверно большей летальностью [24]: необходимо снятие холодной влажной одежды, повышение температуры в ОРИТ/операционной до 29°С, обеспечение воздушного обогрева, использование согревающих одеял и матрасов с подогревом, теплого кислорода, 39°С растворов кристаллоидов, в крайних случаях аппаратов для согревания пациентов [6, 7];

11)    профилактику/лечение пареза желудочнокишечного тракта: назоеюнальная интубация, препараты, прокинетики (метоклопрамид, эритромицин (А1) [6, 25]), внутривенное введение препаратов калия, гипертонические клизмы, эпидуральная блокада. Через 3 суток после начала консервативного ведения начинают энтеральное питание [27, 34, 36];

12)    назначение синтетических аналогов соматоста-тина (октреотида) при подозрении или подтвержденной травме поджелудочной железы [22, 26, 27, 29, 33, 36, 37].

Ревизия забрюшинного кровоизлияния (ЗК) не показана у пациентов с доказанным источником кровотечения из переломов костей таза, при закрытой травме почки I—IIIAAST и травме надпочечника любой степени в случае стабильной гемодинамики [23, 31].

Ревизия забрюшинного пространства необходима при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и повреждении почки IV-V AAST [23, 31], продолжающемся кровотечении (в том числе при гематурии, длящейся более 24 часов в сочетании с прогрессирующей постгеморрагической анемией и нестабильностью гемодинамики, если нет другой хирургической причины) или его рецидиве, ультразвуковых/КТ-признаках увеличения или пульсации забрюшинной урогематомы [23, 24].

Относительные показания для ревизии — отрыв полюса почки, объем урогематомы >300 мл, тромбоз почечной артерии при неудачной попытке рентгенэндоваскулярного гемостаза [23, 30].

Если ЗК обнаружено во время экстренной лапаротомии и его источник неизвестен, то ревизии подлежат [31]:

1)    верхнемедиальное ЗК, так как в 50% случаев его причиной является травма поджелудочной железы, а в трети — разрывы крупных сосудов [23];

2)    распространенное или увеличивающееся во время лапаротомии ЗК, если его источником не является перелом костей таза — признак продолжающегося интенсивного кровотечения в забрюшинное пространство [23];

3)    ЗК, прилежащее к полым органам желудочнокишечного тракта и крупным сосудам, — чтобы не пропустить жизнеугрожающие повреждения [23];

4)    ЗК с прорывом в брюшную полость и гемопери-тонеумом более 500 мл, так как вероятность самостоятельной остановки такого кровотечения мала из-за отсутствия тампонирующего эффекта [23];

5)    ЗК при разрыве патологически измененной почки, так как высока вероятность гнойно-воспалительных осложнений [23, 30].

Пострадавшим с ЗК без признаков продолжающегося кровотечения, перитонита и флегмоны забрюшинной клетчатки, поступившим через 6 и более часов после травмы, проводят консервативную терапию, которая в большинстве случаев оказывается эффективной [23, 30].

При тяжелых раздавленных переломах таза с повреждением заднего и переднего полуколец, массивном забрюшинном кровотечении и геморрагическом шоке необходима немедленная стабилизация тазового кольца (В1) [25]. Стабилизация заднего полукольца противошоковой рамой Ганца позволяет быстро (5-10 минут) добиться гемостаза. Если после этого в течение 20 минут сохраняется нестабильная гемодинамика, показана внебрюшинная тампонада таза (В1), позволяющая остановить кровотечение у % пострадавших [25].

При сохранении неустойчивой гемодинамики показана эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (ЭВБОА) на уровне 3-й зоны брюшного отдела для временной остановки внутритазового кровотечения (С2) [24, 35, 38]. Противопоказаниями к ЭВБОА являются тяжелая ЧМТ и тяжелая травма груди. Maruhashi T. et al. (2017) [39] наблюдали у пациентки с нестабильным переломом таза и забрюшинным кровотечением, с экстравазацией контрастного вещества, малым гемотораксом (без признаков продолжающегося кровотечения) после ЭВБОА и эндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных артерий рецидив внутриплеврального кровотечения с развитием тотального гемоторакса, что потребовало экстренной торакотомии, на которой явного источника кровотечения не было выявлено.

Пациентам с переломами таза со стабильной гемодинамикой при подозрении на продолжающееся ЗК показано выполнение КТ с контрастированием для выявления источника кровотечения. Обнаружение экстравазации из артериального русла служит показанием к вмешательству, оптимально эндоваскулярной эмболизации [7, 24]. В тех случаях, когда это невозможно по техническим причинам или в силу характера сосудистой травмы, выполняют открытую операцию (В1) [24].


Нестабильные показатели гемодинамики и прогрессирующая анемизация, несмотря на проводимое лечение, включающее адекватную инфузионную терапию и гемотрансфузию, указывают на артериальный источник гематомы и продолжающееся кровотечение. Это диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства [6, 7]. Дуданов И.П. и соавт. (2000) [7] при переломах костей таза, сопровождающихся шоком и формированием ретроперитонеальной гематомы, рекомендуют выполнять артериографию, в случае выявления признаков повреждения магистральных сосудов показана экстренная лапаротомия, а при травме дистальных сосудов можно ограничиться эмболизацией внутренней подвздошной артерии.

Наличие явных признаков продолжающегося инт-раабдоминального (более 500 мл) или забрюшинного кровотечения у пострадавших с ЗТЖ с нестабильной гемодинамикой и отсутствием других причин для шока служит абсолютным показанием к немедленной лапаротомии (В1) [6, 17, 24].

Также она показана при неэффективности эндо-видеохирургического/эндоваскулярного гемостаза; невозможности визуализации источника продолжающегося кровотечения [6, 9, 20, 24].

В то же время, при стабильной гемодинамике и сомнительных показаниях к лапаротомии после комплексной диагностики — выявлении в брюшной полости при УЗИ/КТ до 500 мл жидкости, тенденции к ее нарастанию при динамическом обследовании, неэффективности NOM, отрицательных данных неинвазивных методов исследования при наличии клинических признаков повреждения полых органов (боли в животе, нечеткие перитонеальные симптомы, ослабление перистальтики), переломах костей таза, позвоночника и нижних ребер в сочетании с сомнительными или преходящими признаками повреждения внутренних органов, неоднозначных результатах первичного осмотра у пациентов с черепно-мозговой, спинальной травмой, находящихся в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, анальгезии, седации, когда по механизму травмы живота нельзя исключить повреждение органов брюшной полости, при наличии «знаков травмы» на брюшной стенке или в поясничной области — на первый план выходит лапароскопия [40—45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Консервативное ведение пациентов с рассматриваемой патологией на данный момент считается возможным только в крупных специализированных центрах, обладающих круглосуточным широким спектром диагностических и лечебных возможностей; оно является эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению при правильном отборе пострадавших. Несмотря на современные достижения в лечении больных с абдоминальной травмой, необходимо всегда помнить, что промедление с операцией более опасно, чем риск самой операции, особенно у гемодинамически нестабильных больных с явными признаками продолжающегося интраабдоминального или забрюшинного кровотечения.

список источников

1.    Панкратов А.А., Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Капустин В.И., Мамонов Д.А. Возможность консервативного ведения закрытой и открытой травмы печени различной степени тяжести. Альманах клинической медицины. 2015;(40):132-137.


3.    10 ведущих причин смерти в мире. Глобальные оценки состояния здоровья. Всемирная организация здравоохранения. 2020.

4.    Сигуа Б. В. Диагностика и хирургическая тактика при травматических повреждениях печени: автореферат дис. ... доктора медицинских наук. Санкт-Петербург. 2015; 46.

5.    Хубутия М.Ш., Рогаль М.Л., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Тлибекова М.А., Черныш О.А., и др. Возможности видеолапароскопии при лечении пострадавших с травмой живота. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2012;(3):74-80.

6.    Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А. (ред.). Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

7.    Затевахин И.И., Кириенко А.И., Сажин А.В. (ред.). Неотложная абдоминальная хирургия: методическое руководство для практикующего врача. Москва: Медицинское информационное агентство; 2018.

8.    Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Тлибекова М.А., Левитский В. Д., Черныш О.А. Дифференцированная тактика лечения пациентов с абдоминальной травмой. Московская медицина. 2017;(S2):55.

9.    Cimbanassi S, Chiara O, Leppaniemi A, Henry S, Scalea T,

Shanmuganathan K, et al. Nonoperative management of abdominal solid-organ injuries following blunt trauma in adults: Results from an International Consensus Conference. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84(3):517-531. PMID: 29261593 



12.    Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, Vega F, Moore EE, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:24.

13.    Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsumura Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:54.

14.    Coccolini F, Kobayashi L, Kluger Y, Moore EE, Ansaloni L, Biffl W, et al. Duodeno-pancreatic and extrahepatic biliary tree trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:56. PMID: 31867050 https:// doi.org/10.1186/s13017-019-0278-6


16.    Albrecht R, Schermer C, Morris A. Nonoperative management of blunt splenic injuries: factors influencing success in age >55 years. Am Surg. 2002;68(3):227-230. PMID: 11893099


18.    Шапкина А.Н., Шапкин В.В. Роль комплексного подхода в успешном консервативном лечении детей с закрытой травмой живота. Тихоокеанский медицинский журнал. 2014;3(57):75-76.

19.    Шапкина А.Н., Козлова М.В., Шмырева Е.С., Шуматов В.Б. Как избежать спленэктомии у ребенка с травмой селезенки. Тихоокеанский медицинский журнал. 2018;1(71):72-74.





24.    Смоляр А.Н., Абакумов М.М. Диагностика и лечение повреждений почек при закрытой травме. Журнал им. Н.И. Пирогова «Хирургия». 2013;(5):26-30.


26.    Leppaniemi A. Nonoperative management of solid abdominal organ injuries: From past to present. ScandJSurg. 2019;108(2):95-100.



29.    Абакумов М.М., Галанкина И.Е., Вильк А.П. Возможности консервативного лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2013;(4):30-34.

30.    Potoka D, Gaines B, Leppaniemi A, Peitzman A. Management of blunt pancreatic trauma: what’s new? Eur J Trauma Emerg Surg. 2015;41(3):239-250.




34.    Iacono C, Zicari M, Conci S, Valdegamberi A, De Angelis M, Pedrazzani C, et al. Management of pancreatic trauma: A pancreatic surgeon’s point of view. Pancreatology. 2016;16(3):302-308. PMID: 26764528 https:// doi.org/10.1016/j.pan.2015.12.004

35.    Sarychev L, Sarychev Y, Pustovoyt H, Sukhomlin S, Suprunenko S. Management of the patients with blunt renal trauma: 20 years of clinical experience. WiadLek. 2018;71(3pt2):719-722. PMID: 29783255

36.    Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Трофимова Е.Ю., Шарифуллин В.А., Бармина Т.Г., Богницкая Т.В. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний. Журнал им. Н.И. Пирогова «Хирургия». 2013;(12):4-10.


38.    Manley J, Mitchell B, DuBose J, Rasmussen T. A Modern Case Series of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in an Out-of-Hospital, Combat Casualty Care Setting. J Spec Oper Med. 2017;17(1):1-8. PMID: 28285473




42.    Lim KH, Chung BS, Kim JY, Kim SS. Laparoscopic surgery in abdominal trauma: a single center review of a 7-year experience. World J Emerg Surg. 2015;10:16. PMID: 26056529 PMCID:


44.    Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В., Матюхин В.В. Сочетанная закрытая травма живота: стандартизация лечебно-диагностического подхода с позиций до-казательной медицины: Монография. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2021.

45.    Ярцев П.А., Левитский В.Д., Рогаль М.М. Использование минимально инвазивных технологий в лечении абдоминальной травмы. Москва: РАН. 2019.


ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Александров Василий Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России;

Маскин Сергей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России;

Ермолаева надежда Константиновна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России;

Матюхин Виктор Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России





Теги: травма живота
234567 Начало активности (дата): 26.05.2022 18:53:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  закрытая травма живота, консервативное ведение, паренхиматозные органы брюшной полости и забрюшинного пространства, забрюшинное кровоизлияние
12354567899