24.05.2022
Мультидисциплинарный подход к лечению COVID-ассоциированных осложнений после панкреатодуоденальной резекции (клинический случай)
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) показана при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстной кишки или ее большого сосочка, дистального отдела общего желчного протока, также при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ с выраженным болевым синдромом
АД — артериальное давление
ДПГ — допплерография
ДПК — двенадцатиперстная кишка
КТ — компьютерная томография
МНО — международное нормализованное отношение
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПДР — панкреатодуоденальная резекция
ПЖ — поджелудочная железа
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РАС — ренин-ангиотензиновая система
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
СЗП — свежезамороженная плазма
введение
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) показана при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстной кишки (ДПК) или ее большого сосочка, дистального отдела общего желчного протока, также при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ с выраженным болевым приступом.
ПДР предполагает удаление головки ПЖ с крючковидным отростком, дистальным отделом общего желчного протока и ДПК. По принятому европейскими специалистами стандарту, радикализм операции определяется объемом удаления пораженного органа и окружающих лимфатических коллекторов [1].
ПДР считается наиболее серьезным вмешательством в хирургии ПЖ, включающим резекционный и реконструктивный этапы. В специализированных центрах летальность составляет 1-5%, однако частота послеоперационных осложнений, требующих эндоскопической, мини-инвазивной и (или) хирургической коррекции, сохраняется на уровне 20-40%.
Это приводит к задержке адъювантной химиотерапии и негативно сказывается на показателе общей выживаемости [2]. Техника ПДР постоянно совершенствуется, но в большинстве клиник мира операция выполняется в двух основных вариантах: в виде «классической» ПДР Whipple с резекцией желудка и в пилоросохраняющем варианте типа операции Traverso-Longmire с пересечением ДПК на 2-4 см ниже привратника [3].
Однако после ПДР может возникнуть ряд осложнений: среди когорты наших больных наибольший удельный вес ранних послеоперационных осложнений приходится на послеоперационный панкреатит — 15 пациентов (21,1%), несостоятельность различных видов анастомозов — 14 (20%) и несостоятельность панкреатических фистул — 14 (20%).
Желчеистечение происходило в 8,5% случаях. Внутрибрюшные кровотечения и кровотечения в просвет кишечника отмечены в 8,5% наблюдений. Гастростаз как осложнение резекции головки ПЖ возникает примерно у 30% пациентов Пневмония — у 9 (8,5%). Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — у 3 (2,8%) [4]. Применение миниинвазивных вмешательств позволяет адекватно устранить послеоперационные осложнения, не прибегая к повторной операции у значительного числа оперированных [4].
Учитывая пандемию COVID-19, вероятность заражения коронавирусной инфекцией перенесших ПДР пациентов в послеоперационном периоде на фоне ослабленного иммунитета высокая.
Клинические проявления коронавирусной инфекции включают в себя возможные осложнения со стороны всех органов и систем. Болезнь может проходить в различных формах, от бессимптомного носительс-тва до жизнеугрожающих состояний со смертельным исходом. На данный момент можно выделить следующие клинические варианты течения COVID-19: сердечно-сосудистый, дыхательный, кишечный, почечный, печеночный, диабетический, тромбоэмболический, микроангиопатический, септический, кожный [6].
Важную роль в патогенезе инфекции играет гипериммунный ответ организма, который приводит к диффузному альвеолярному повреждению, поражению микроциркуляторного русла и коагулопатии, что впоследствии явится причиной тромбозов, в том числе генерализованных, и тромбоэмболий [7]. Возможно развитие как SARS-CoV-2-ассоциированного эндотели-ита с тромбозом сосудов легких, так и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая также характерна для COVID-19. Описаны тромбозы артерий различных органов с развитием их инфарктов (миокарда, головного мозга, кишечника, почек, селезенки), есть описания гангрен конечностей [8].
Клинический пример
Пациентка Л. 47 лет обратилась в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в плановом порядке в связи с выявленным при амбулаторном ультразвуковом исследовании (УЗИ) объемным образованием головки ПЖ размерами 53х55х75 мм, распространяющееся до перешейка, сдавливающее ДПК и верхнюю брыжеечную вену. Онкомаркеры (раково-эмбриональный антиген - РЭА, ангиотензинпре-вращающий фермент - АФП, раковый антиген - СА 19-9) в пределах нормы.
Жалобы при поступлении в стационар на тошноту, боль в верхних отделах живота.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 78 ударов в 1 мин, артериальное давление (АД) 130/85 мм рт.ст. Живот не вздут, безболезненный при пальпации.
Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание без особенностей.
При УЗИ подтверждено наличие объемного образования головки ПЖ 92х62 мм, расширение Вирсунгова протока до 30 мм, холедох не расширен, диаметр 0,4 см (рис. 1).
Выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, при которой подтверждено наличие объемного образования головки ПЖ 66х61х81 мм, неравномерно накапливающее контраст, которе интимно прилегало к воротной вене, сдавливало луковицу ДПК, главный панкреатический проток был расширен до 30 мм (рис. 2).
При эзофагогастродуоденоскопии - просвет луковицы ДПК деформирован и сужен до 1/2 за счет оттеснения извне по задней полуокружности (рис. 3).
После обследования установлен предварительный диагноз: хронический псевдотуморозный панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ.
Учитывая размеры образования, сдавление ДПК с частичной дуоденальной непроходимостью были установлены показания к плановой операции.
На 3-и сутки от момента поступления в Институт пациентка была оперирована: выполнена верхне-среднесрединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости свободной жидкости нет. Выявлено расширение холедоха до 20 мм, увеличение головки ПЖ до 80х70 мм за счет объемного образования плотнобугристой консистенции, сдавливающей ДПК.
В других органах брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. Интраоперационный диагноз: опухоль ПЖ
При гистологическом исследовании операционного материала выявлены признаки нейроэндокринной опухоли головки и тела ПЖ с прорастанием в мышечную оболочку ДПК, в стенку холедоха - pT3NxM0IIA стадия.
В послеоперационном периоде больная находилась в отделении хирургической реанимации, где проводилась интенсивная терапия, включающая антибактериальную (цефтриаксон 2 г/сут, квинизол 1 г/сут в течение 5 дней), антисекреторную (октреотид 0,9 мкг/сут в течение 5 дней),обезболивающую (кетопрофен 100 мг 2 раза/сут), инфузионную, антикоагулянтную (гепарин 15 тыс ЕД в течение 5 дней), гастропротективную (омепразол 40 мг/сут в течение 5 дней) терапию, коррекция водно-электролитных нарушений.
На 4-е сутки послеоперационного периода был выявлен неокклюзионный тромбоз одной из малоберцовых вен без признаков флотации (I степень по Clavien-Dindo). Увеличена дозировка гепарина до 20 тыс ЕД. В стабильном состоянии на 4-е сутки послеоперационного периода переведена в хирургическое отделение, где продолжена терапия в полном объеме.
На 4-е сутки отмечено резкое ухудшение состояния пациентки, возникновение афазии, гемипареза справа. По шкале комы Глазго - 12 баллов, гемодинамика стабильная, дыхание адекватное.
По данным КТ-исследования головного мозга, УЗИ магистральных сосудов шеи и транскраниальной допплерографии (ДПГ) патологических данных не выявлено.
Продолжена антикоагулянтная терапия (Гепарин 5000 Ед 4 раза в день), начата антиагрегантная терапия (Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день). Через 4 часа отмечено улучшение состояния, восстановилось сознание, регрессировала очаговая неврологическая симптоматика. Установлен диагноз транзиторной ишемической атаки.
На 5-е сутки послеоперационного периода дренажные трубки из брюшной полости удалены. На 6-е сутки послеоперационного периода пациентка предъявила жалобы на онемение и мышечную слабость в левой кисти. При ДПГ выявлен окклюзионный тромбоз левой подмышечной артерии. Выполнена тромбэкстракция из левой плечевой артерии (IIIa степень по Clavien-Dindo).
При эхокардиографии выявлен дефект в межпредсердной перегородке, а также отмечена легочная гипертензия, в связи с чем выполнена КТ легких и перфузионная сцинтиграфия легких, выявлена двухсторонняя массивная ТЭЛА с дефицитом перфузии 30-35% (I степень по Clavien-Dindo). Вероятным источником распространенного тромбоза, обусловленного незаращением овального окна, явился тромбоз вен нижних конечностей. Назначена гепаринотерапия 30 тыс ЕД в виде продленной инфузии.
На 7-е сутки после операции у пациентки отмечена лихорадка до 38°С. Выявлен положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазка на COVID-19, а также инфильтративно-воспалительные изменения легких легкой степени тяжести (КТ-1), со средней степенью вероятности вирусной этиологии при КТ. Для дальнейшего лечения пациентка переведена в инфекционный корпус (рис. 8).
При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного корпуса пациентка жаловалась на слабость, головную боль и одышку. Температура тела 38,1°С. Пульс 64 уд./мин, АД 110/65 мм рт.ст., ритм сердца синусовый. Частота дыхательных движений 15-19 в минуту SpO2 при дыхании атмосферным воздухом 96%. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, сохранялась болезненность, локализованная в области послеоперационной раны. Мочеиспускание без особенностей.
Продолжена инфузионная, антикоагулянтная (Гепарин 30000 ЕД в виде продленной инфузии), антиагрегантная (Ацетилсалициовая кислота 100 мг/сут) и гастропротектив-ная (Омепразол 40 мг/сут) терапия.
Уровни антител к SARS-CoV-2: IgM 0,52, IgG 1,91. Произведена трансфузия дозы вирусинактивированной свежезамороженной плазмы (СЗП) реконвалесцентов с титром 1:320.
Пациентка удовлетворительно перенесла трансфузию. Через сутки после трансфузии титр антител: IgM - 0,56, IgG - 17,31. Максимальная температура тела за сутки - 36,9 градусов.
Гемодинамика оставалась стабильной, дыхание адекватным. Питание осуществлялось per os, стул был, газы отходили.
При контрольном УЗИ вен нижних конечностей сохранялся неокклюзионный тромбоз одной из малоберцовых вен справа без признаков флотации.
На 4-е сутки нахождения в ОРИТ инфекционного корпуса выполнена КТ органов грудной клетки, отмечалась положительная динамика в виде уменьшении зон инфильтрации (рис. 9).
По стабилизации состояния переведена в клиническое отделение инфекционного корпуса.
За время наблюдения в клиническом отделении (58-е сутки госпитализации в инфекционном стационаре) состояние пациентки было средней степени тяжести. Неврологической симптоматики не выявлялось, нарушений функций витальных органов не было. Кровообращение в левой руке было компенсировано. Рана после выполненной ПДР зажила, швы сняты. Под контролем МНО корректированная суточная дозировка варфарина составила 2,5 мг.
На 8-е сутки нахождения в инфекционном корпусе (21-е с момента поступления в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. ПЦР рибонуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 был отрицательным, IgM 1,57, IgG 19,18 (рис. 10-13).
ОБСУЖДЕНИЕ
Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует пациентку, у которой в ранние сроки после ПДР, выполненной по поводу нейроэндокринной опухоли головки ПЖ, развилась череда тромбоэмболический осложнений. Онкологическое заболевание, обширное оперативное вмешательство, такое, как ПДР, послеоперационный период являются факторами риска развития различных тромбоэмболических осложнений [9]. По данным литературы, частота тромбоэмболических осложнений после выполнений ПДР колеблется в пределах 3-3,3% [10]. Однако такое количество как венозных и артериальных тромбозов, так и тромбоэмболических осложнений у одного пациента является действительно казуистичным.
Открытое овальное окно не может объяснить такого количества тромбоэмболических осложнений у одного пациента, поскольку частота встречаемости «встречаемость» это фактически тоже частота, поэтому словосочетание, смысл которого « частота частоты» выглядит неуклюже. Исправлять или нет — на усмотрение авторов этого анатомического дефекта составляет 15-35% [11].
В приведенном наблюдении дебют тромботических осложнений вероятно совпал с инфицированием пациентки SARS-CoV-2. Характерным для COVID-19 является развитие разнообразных тромбоэмболических осложнений [12]. Патогенез COVID-19 заключается в дисбалансе ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и иммунной системы. Дисбаланс РАС обусловлен особенностями проникновения вируса в клетки хозяина, для чего S-белок вируса использует рецепторы к ангиотен-зин-превращающему ферменту II (АПФ II) [13].
Одним из последствий развивающегося при этом дисбалансе РАС является патологическая активация тромбоцитов и эндотелия сосудов и, соответственно, — тромбообразование [14].
Ключевым событием при патогенезе COVID-19 является патологическая активация иммунной системы в ответ на инвазию вируса SARS-CoV-2 c формированием, так называемого, цитокинового шторма [15]. Цитокиновый шторм, как правило, проявляется отчетливыми признаками иммунотромбоза вследствие гиперактивации тромбоцитов, повреждения эндотелия сосудов, эндотелий сосудов при цитокиновом шторме не гиперактивируется, эндотелий повреждается и , разрушаясь, выбрасывает в кровоток провоспалительные цитокины и другие медиаторы воспаления, поддерживаюшие и усиливающие волны цитокиновой бури. фибриногена, фактора фон Виллебранда, фактора свертывания [16].
Иммуннотромбоз при COVID-19 настолько типичен и характерен, что в последнее время был сформулирован специальный термин, отражаю щий суть изменений системы гемостаза при COVID-19. Это COVID-19-ассоциированная тромботическая мик-роангиопатия [17]. Спектр состояний тромботической микроангиопатии включает в себя катастрофический антифосфолипидный синдром, гемалитико-уремичес-кий синдром, атипичный гемалитико-уремический синдром, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, диссеминированное внутрисосудистое свертывание [18]. Отличительными особенностями любой из форм тромботической микроангиопатии являются две: (1) невозможность предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений при помощи применения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в профилактических дозах; (2) тромбоз сосудов артериального и венозного русла различного диаметра [19]. Именно такая ситуация развилась в описываемом клиническом наблюдении.
К счастью, течение COVID-19 в приведенном наблю -дении было нетяжелым. Патогенетическая терапия в виде СЗП реконвалесцентов с высоким титром антител и сбалансированная антикоагулянтная и антиагре-гантная терапия привели к выздоровлению от коронавирусной инфекции и нормализации нарушений системы гемостаза.
Своевременность и адекватность проводимой терапии позволили избежать развития органных нарушений на фоне развившихся венозных и артериальных тромбозов.
ВЫВОДЫ
Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что причиной нетипичного течения послеоперационного периода при выполнении ПДР у пациентов с опухолевым повреждением поджелудочной железы могут быть состояния, непосредственно не связанные ни с патологией железы, ни с особенностями оперативного вмешательства.
Анализируя состояние пациента следует принимать во внимание условия пандемии новой коронавирусной инфекции. Патологическое, не объяснимое другими причинами, гиперкоагуляционное состояние может быть проявлением COVID-19. Особенно, это касается клинических состояний с бессимптомным или легким течением заболевания, когда отсутствует повреждение паренхимы легких, но развивающийся дисбаланс ренин-ангиотензиновой и иммунной систем приводит к клинически значимым нарушениям системы гемостаза. В таких ситуациях своевременное выявление COVID-19 и адекватная коррекция терапии может принципиально изменить исход заболевания.
Список источников
1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. (ред.) Атлас онкологических операций. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
2. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е., Михневич М.В. Хирургический этап лечения рака органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны традиционным, лапароскопическим и робот-ассис-тированным способом: результаты, преимущества, недостатки. Анналы хирургической гепатологии. 2019; 24(3):54-72.
3. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреато-логия: руководство для врачей. Москва: Медицина; 1999.
4. Щастный А.Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Новости хирургии. 2011;19(3):30-43.
5. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Восканян С.Э.Панкреатодуоденальная резекция (аспекты хирургической техники, функциональные последствия). Краснодар; 2005.
6. Late Sequelae of COVID-19. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. November 13, 2020. Available at:
7. Perico L, Benigni A, Casiraghi F, Ng L, Renia L, Remuzzi G. Immunity, endothelial injury and complement-induced coagulopathy in COVID-19.
8. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
9. Ho CK, Kleeff J, Friess H, BUchler MW. Complications of pancreatic surgery. HPB (Oxford). 2005;7(2):99-108.
10. Tzeng CW, Katz MH, Lee JE, Fleming JB, Pisters PW, Vauthey JN, et al. Predicting the risks of venous thromboembolism versus post pancreatectomy haemorrhage: analysis of 13,771 NSOIP patients. HPB (Oxford). 2014;16(4):373-83.
11. Teshome MK, Najib K, Nwagbara CC, Akinseye OA, Ibebuogu UN. Patent Foramen Ovale: A Comprehensive Review. Curr Probl Cardiol. 2020;45(2):100392.
12. MUller S, Beyer-Westendorf J. Thromboembolic Complications in COVID-19. Dtsch Med Wochenschr. 2020;145(24):1728-1734.
13. Amraei R, Rahimi N. COVID-19, Renin-Angiotensin System and Endothelial Dysfunction. Cells. 2020;9(7):1652.
14. Zhang S, Liu Y, Wang X, Yang L, Li H, Wang Y, et al. SARS-CoV-2 binds platelet ACE2 to enhance thrombosis in COVID-19. J Hematol Oncol. 2020;13(1):120.
15. Leisman DE, Deutschman CS, Legrand M. Facing COVID-19 in the ICU: vascular dysfunction, thrombosis, and dysregulated inflammation.
16. Grobler C, Maphumulo SC, Grobbelaar LM, Bredenkamp JC, Laubscher GJ, Lourens PJ, et al. Covid-19: The Rollercoaster of Fibrin (Ogen), D-Dimer, Von Willebrand Factor, P-Selectin and Their Interactions with Endothelial Cells, Platelets and Erythrocytes. Int J Mol Sci. 2020;21(14):5168.
17. Gavriilaki E, Brodsky RA. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. Br J Haematol. 2020;189(6):e227-e230.
18. Iba T, Levy JH, Connors JM, Warkentin TE, Thachil J, Levi M. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit Care. 2020;24(1):360.
19. Merrill JT, Erkan D, Winakur J, James JA. Emerging evidence of a COVID-19 thrombotic syndrome has treatment implications.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Ким Татьяна Евгеньевна - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Лебедев Дмитрий Александрович - врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Магомедбеков Магомед Магомедбекович - кандидат медицинских наук, врач-хирург отряда бригад специализированной медицинской помощи для работы в чрезвычайных ситуациях ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Нугуманова Ксения Андреевна - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Петриков Сергей Сергеевич- член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, директор ГБУЗ «НИИ СП им.Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Попугаев Константин Александрович - доктор медицинских наук, заместитель директора - руководитель РСЦ ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
Рогаль Михаил Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
Ярцев Петр Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Хирургическое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Теги: поджелудочная железа
234567 Начало активности (дата): 24.05.2022 16:22:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: поджелудочная железа, панкреатодуоденальная резекция, коронавирусная инфекция (COVID-19)
12354567899
Похожие статьи
Нарушение обмена железа — универсальный патогенетический фактор в поражении органов и систем при COVID-19Компьютерная томография в диагностике поражения легких и внутригрудных лимфатических узлов при лимфомах
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Маммография. Виды кальцинатов
Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи
