25.02.2022

Особенности хиругического лечения посттравматической разной длины нижних конечностей у взрослых пациентов

Разная длина нижних конечностей оказывает негативное влияние на положение таза и позвоночника и приводит к вторичным деформациям. Для предотвращения этих последствий необходима ранняя хирургическая коррекция укорочений

Основной причиной посттравматических деформаций нижних конечностей у взрослых пациентов являются сросшиеся со смещением переломы бедренной и большеберцовой костей. Укорочение является частным случаем деформации и нередко сочетается с отклонением оси в других плоскостях (варус-валь-гус, рекурвация-антекурвация, наружная-внутренняя ротация). Особый интерес именно к данному виду деформации обусловлен наиболее интенсивным негативным воздействием разной длины нижних конечностей (РДНК) на биомеханику других отделов скелета (таз, позвоночник) с формированием компенсаторных механизмов в виде функциональных, а при длительном существовании — и необратимых структурных изменений. Неправильно сросшиеся переломы составляют 40-60% от общего количества переломов длинных костей нижних конечностей [1-5]. Разная длина нижних конечностей при этом встречается как минимум в каждом третьем случае.

Организация оказания помощи таким пациентам сопряжена с серьезными проблемами в виде длительных сроков лечения и вероятности развития осложнений, по тяжести сопоставимых с самим укорочением [6]. Специфические особенности посттравматических деформаций в виде очагов хронической инфекции ных тел увеличивают риски осложнений и формируют целый список относительных противопоказаний к удлиняющим реконструктивным операциям. Нельзя также не учитывать изменения, связанные с адаптацией организма к данному патологическому состоянию. Вторичные деформации таза, позвоночника и других отделов скелета в таких случаях являются приспособительной реакцией организма, хотя фактически могут рассматриваться как осложнения или последствия РДНК [7-10]. В таких случаях удлинение на полную величину истинного укорочения приведет к нарушению компенсаторных приспособлений. Это чревато серьезными проблемами и срывом адаптации. Поэтому необходимо дифференцировать такие понятия, как величина истинного укорочения и величина оптимальной компенсации. Вопрос определения величины оптимальной компенсации РДНК при посттравматических укорочениях до сегодняшнего дня остается открытым. При рассмотрении потенциальной возможности хирургического лечения этой категории пациентов необходимо учитывать особенности посттравматических деформаций и на этапе предоперационного планирования четко представлять, в каких случаях необходимо и целесообразно удлинять укороченную конечность, и на какую именно величину.

Цель работы — изучение особенностей посттравматических укорочений нижних конечностей, механизмов адаптации к данному состоянию и, на основании этого, оптимизация хирургической техники при выполнении реконструктивно-восстановительных операций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Условно пациентов по тяжести состояния и величине истинного укорочения разделили на две группы:

1-  я группа — неправильно сросшиеся переломы. Основной причиной таких укорочений является сращение с захождением костных фрагментов друг за друга.

2-  я группа — сращение с укорочением после резекции по поводу тяжелых травм или посттравматического (послеоперационного) остеомиелита. Распределение пациентов по группам и величине истинного укорочения представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Во всех случаях хирургического лечения использовали метод Г.А. Илизарова, последовательно выполняя несколько этапов: 1 — остеосинтез аппаратом Илизарова в компоновке, позволяющей устранять все имеющиеся виды смещения; 2 — выполнение остеотомии на уровне того сегмента, который подлежит удлинению; 3 — послеоперационная постепенная коррекция и дистракция укороченного сегмента; 4 — фиксация до наступления консолидации и демонтаж аппарата.

Начиная с 2015 г. при обследовании пациентов для получения длинномерных рентгенограмм использовали специальные приставки к стандартным рентгеновским установкам, которые позволяют получать изображение длиной до 120 см в положении пациента стоя (т.н. телерентгенограммы). На основании полученных длинномерных изображений оценивали величину истинного укорочения (удлинения) одной конечности по отношению к другой.

С целью изучения механизмов адаптации пациентов к разной длине нижних конечностей собирали анамнестические данные, проводили клиническое обследование, в том числе видеосъемку. Разработали универсальную методику определения величины оптимальной компенсации. Сравнили величину истинного укорочения, определяемого на основании рентгенографии, и величину оптимальной компенсации РДНК, определяемой по разработанной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Причинами посттравматических укорочений являются либо тяжелые повреждения, либо осложнения травмы и лечения, либо допущенные на предыдущих этапах ошибки. Все это оставляет следы в виде довольно большого перечня дополнительных факторов, отягощающих состояние пациентов с РДНК. В табл. 2 представлен перечень таких факторов по итогам обследования обратившихся пациентов.

Таблица 2

Распределение сопутствующих факторов, отягощающих состояние пациентов с разной длиной нижних конечносте
Из данных табл. 2 видно, что во 2-й группе у пациентов с пострезекционными укорочениями преобладали случаи с наличием контрактур коленного (46,1%) и голеностопного (49,4%) суставов, а также с трофическими расстройствами и грубыми рубцами (52,8%). Это является следствием многочисленных операций в зоне имевших место травм, в том числе по поводу гнойных осложнений. В 1-й группе у пациентов с неправильно сросшимися переломами обращает на себя внимание значительное количество наблюдений с многоплоскостными деформациями (30,1%) вследствие неадекватной репозиции, сопровождающейся смещением отломков.

Наиболее показательные рентгенограммы пациентов с посттравматическими укорочениями представлены на рис. 1. Характерной особенностью является наличие инородных тел в виде установленных ранее имплантатов и осколков ранящих снарядов. Представленная рентгеновская картина отражает серьезные усилия хирургов, направленные на достижение сращения, т.к. является свидетельством выполнения многочисленных операций. Естественно, все это сопровождается образованием грубых рубцов и деформацией мягких тканей.

Местные изменения тканей в зоне имевшего место перелома называются посттравматическим патологическим очагом (ППО) [2]. Наличие ППО кардинальным образом влияет на выбор объема оперативного вмешательства и определение уровня коррекции. При наличии имплантатов, подлежащих удалению, необходимо планировать последовательность хирургических вмешательств таким образом, чтобы минимизировать их количество и, по возможности, использовать имеющиеся конструкции для последующей стабилизации после удлинения. В частности, если укорочение развилось после интрамедуллярного остеосинтеза, можно использовать штифт как направитель при проведении дистракции и как фиксатор после ее завершения. У двух пациентов 1-й группы применили именно такой вариант коррекции длины конечности, используя для эффекта вытяжения бедренную кость (клинический пример 1).

Клинический пример 1 (1-я группа)

Пациент С., 42 лет, диагноз: «Неправильно сросшийся перелом правой бедренной кости, укорочение на 2 см и наружная ротация, состояние после интрамедуллярного остеосинтеза». За год до обращения получил перелом правой бедренной кости. Был выполнен интрамедуллярный остеосинтез, отмечалась замедленная консолидация. В итоге сращение произошло с укорочением 2 см и наружной ротацией правого бедра на 24° (слева 11°). Хирургическое лечение деформации состояло из двух этапов. Первый этап - удаление дистальных блокирующих винтов, остеотомия бедренной кости выше уровня периостальной костной мозоли в зоне перелома, остеосинтез аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде удлинили бедро на 2 см и устранили наружную ротацию. Общий срок фиксации аппаратом составил 2,5 месяца. Второй этап -дистальное блокирование штифта и демонтаж аппарата Илизарова, реабилитационное лечение, направленное на разработку движений в коленном суставе. На рис. 2-4 представлены компьютерные томограммы (КТ) до и после удлинения и фотографии внешнего вида пациента.

Представленный случай из 1-й группы демонстрирует относительно небольшое по величине укорочение бедра с наличием ротационной деформации при отсутствии грубой деформации мягких тканей, гнойных осложнений и ограничения движений в смежных суставах.

Клинический пример 2 (2-я группа)

Пациент М., 28 лет, диагноз «Посттравматическая деформация и укорочение левой голени, контрактура левого голеностопного сустава». За 3 года до обращения в результате дорожно-транспортного происшествия получил тяжелую сочетанную травму головы и конечностей, открытый перелом костей голени со смещением отломков. В итоге сращение переломов костей левой голени произошло с деформацией и укорочением. Перенес несколько реконструктивных вмешательств, в том числе удлинение левой голени в верхней трети. Поступил с диагнозом:«Посттравматическая деформация и укорочение левой голени, контрактура левого голеностопного сустава».




Рис. 2. Компьютерная томограмма пациента С., 42 лет с диагнозом: «Неправильно сросшийся перелом правой бедренной кости, укорочение на 2 см и наружная ротация, состояние после интрамедуллярного остеосинтеза»



Рис. 3. Компьютерная томограмма того же пациента после остеотомии и удлинения правой бедренной кости на 2 см


В данной статье рассматривается возможность хирургической коррекции РДНК. Однако при этом не следует исключать или рассматривать как конкурирующие консервативные методы коррекции. Целесообразно оценивать их как элемент комплексного лечения. Современные ортопедические изделия достаточно комфортны и функциональны, поэтому далеко не все пациенты готовы прибегнуть к операции даже при значительной величине РДНК. Важным является компенсация разницы длины ног, при этом метод коррекции (консервативный или оперативный) не имеет принципиального значения.

Различия в длине нижних конечностей при вертикальном положении тела заставляют человека компенсировать эту разницу с целью профилактики развития и прогрессирования так называемого «синдрома разной длины ног». В практическом отношении по механизму целесообразно разделить такую компенсацию на пассивную и активную.

Пассивная компенсация предполагает использование дополнительных методов коррекции РДНК. К ним относятся различные типы ортопедических изделий и хирургические удлиняющие вмешательства. При таком типе компенсации в процессе адаптации не участвуют собственные ресурсы организма, не развивается вторичная деформация других отделов скелета.

Активная компенсация РДНК происходит с вовлечением собственных механизмов (ресурсов) адаптации человека. Как правило, в процессе ходьбы у пациента наблюдается так называемая «нещадящая хромота» [11]. При длительной хромоте постепенно развивается деформация позвоночника и таза, прогрессируют контрактуры суставов. Типичной является разгибательная контрактура голеностопного сустава из-за ходьбы на переднем отделе стопы.


Комментируя представленные в табл. 3 данные, следует отметить, что большая часть пациентов 1-й группы — 121 больной (64,7%) — отказывались от применения ортопедических приспособлений. Во 2-й группе, наоборот, к пассивной компенсации прибегало большинство — 71 больной (79,8%). Это можно объяснить тем, что при относительно небольшой величине РДНК в 1-й группе пациенты не видят необходимости использовать дополнительную коррекцию с помощью ортопедических изделий. Во 2-й группе при значительной величине РДНК трудно обойтись без дополнительной компенсации, это вынуждает пациентов пользоваться специальной обувью.



Рис. 4. Внешний вид того же пациента в процессе лечения аппаратом Илизарова



Рис. 5. Внешний вид пациента М., 28 лет (слева) и его рентгенограммы (справа) до коррекции. На рентгенограммах обращает на себя внимание отклонение механической оси нижней конечности до 3 см слева, а также многоплоскостная деформация в области дистального метаэпифиза берцовых костей

Развивающиеся механизмы компенсации в виде вторичных деформаций приводят к формированию на уровне центральной нервной системы (ЦНС) определенных механизмов проприоцепции, которые по механизму обратной связи определяют степень комфорта при компенсации посттравматического укорочения [12, 13]. Иными словами, величина оптимальной компенсации РДНК, определяемая самим пациентом, нередко отличается от величины истинного укорочения.


В обеих группах величина оптимальной коррекции была меньше, чем величина истинной РДНК. Ниже в табл. 4 представлены данные сравнения этих величин.

Из данных табл. 4 видно, что оптимальная величина коррекции в 1-й группе составила 87,0% от величины истинного укорочения, а во 2-й — 78,9%. Связано это с тем, что в данных группах РДНК сформировалась уже во взрослом возрасте, пациенты достаточно быстро обратили на нее внимание, не смогли к ней адаптироваться и вынуждены были прибегнуть к хирургической коррекции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Посттравматические укорочения нижних конечностей являются частным случаем деформации и нередко сопровождаются отклонением оси в различных плоскостях. Наличие в анамнезе тяжелых травм, многочисленных операций и (нередко) осложнений способствует формированию ППО, который характеризуется рубцовыми изменениями, трофическими расстройствами и остатками неудаленных инородных тел. При определении уровня корригирующей остеотомии необходимо избегать вмешательства в этой зоне, выбирая неизмененные участки выше или ниже.

Необходимо учитывать тяжелый психологический статус таких пациентов, многие из которых подверглись многочисленным операциям и в итоге многолетнего лечения получили неудовлетворительный результат, который заставляет их прибегать к новым хирургическим вмешательствам. С целью сокращения количества операций целесообразно в рамках одного вмешательства выполнять максимальное количество манипуляций. В частности, при наличии неудаленных фиксаторов следует их удалять и выполнять корригирующую остеотомию симультанно, в рамках одного оперативного пособия. При наличии интрамедуллярного фиксатора можно его не удалять, а использовать как направитель в процессе дистракции и окончательный фиксатор после завершения коррекции РДНК.

Таблица 3

Распределение пациентов по типу компенсации



Таблица 4

Сравнение величины оптимальной коррекции и разной длины нижних конечностей в разных группах



Длительное отсутствие компенсации разной длины нижних конечностей у пациентов с последствиями тяжелых переломов бедра и голени приводит к развитию стойких необратимых деформаций вышерас-положенных отделов скелета (таза и позвоночника). В последующем эти деформации по механизму обратной связи уже сами будут определять величину необходимой компенсации. Чем больше срок, прошедший от момента развития РДНК до момента коррекции, тем на меньшую величину необходимо удлинять (или укорачивать) пораженную конечность. Поэтому необходимо как можно раньше диагностировать РДНК и акцентировать внимание пациентов на возможных негативных последствиях синдрома разной длины ног.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Особенностью посттравматических укорочений нижних конечностей является частое их сочетание с другими видами деформаций (угловое и ротационное), а также наличие инородных тел, рубцовых и трофических изменений, формирующих так называемый посттравматический патологический очаг.

2.  В зависимости от вида посттравматического укорочения включаются либо активный, либо пассивный механизмы адаптации, которые приводят к вторичным компенсаторным деформациям других отделов скелета и по механизму обратной связи определяют ощущение комфорта при компенсации посттравматических укорочений.

3.    Величина оптимальной коррекции разной длины нижних конечностей всегда меньше величины истинного укорочения, что необходимо учитывать при планировании удлиняющих операций. Метод Илизарова позволяет в процессе лечения определять величину оптимальной коррекции и производить удлинение именно на ту величину, которая является наиболее комфортной для данного пациента.

4. Оптимизация хирургической техники путем выполнения корригирующих операций вне зоны патологического очага позволяет значительно снизить риски развития осложнений.


ЛИТЕРАТУРА

1.    Нелин Н.И., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н., Иванов П.А., Григорян Б.С., Абрамов И.В., и др. Коррекция посттравматических деформаций нижних конечностей. Военно-медицинский журнал. 2008;329(7):60-61.



4.    Gladbach B, Heijens E, Pfeil J, Paley D. Calculation and correction of secondary translation deformities and secondary length deformities. Orthopedics. 2004;27(7):760-766. PMID: 15315047

5.    Milner SA, Davis TR, Muir KR, Greenwood DC, Doherty M. Long-term outcome after tibial shaft fracture: is malunion importan J Bone Joint Surg Am. 2002; 84(6):971-980.


8.    Subotnick SI. Limb length discrepancies of the lower extremity (the short leg syndrome). J Orthop Sport Phys Ther. 1981;3(1):11-16. PMID: 18810144



11.    Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). Минск: Наука и жизнь; 1978.

12.    Gross RH. Leg length discrepancy: how much is too much? Orthoped. 1978;1(4):307-310. PMID: 73319

13.    Eliks M, Ostiak-Tomaszewska W, Lisinski P, Koczewski P. Does structural leg-length discrepancy affect postural control Preliminary study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):346. PMID: 28793888



Теги: нижние конечности
234567 Начало активности (дата): 25.02.2022 23:17:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  разная длина нижних конечностей, посттравматическая деформация, посттравматическое укорочение, удлинение нижних конечностей
12354567899