26.01.2022

Течение Covid-19 у вакцинированных пациентов

Вакцинация предупреждает тяжелое течение COVID-19: прогрессирование пневмонии, коагуло-патии и воспалительного синдрома. У вакцинированных пациентов не наблюдалось смертельных исходов, тромбоэмболии легочной артерии, что демонстрирует отсутствие тяжелого течения заболевания

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ДИ — доверительный интервал

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КЭЭ — каротидная эндартерэктомия

КШ    — коронарное шунтирование

МНО — международное нормализованное отношение

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОГК — органы грудной клетки

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ВВЕДЕНИЕ

В процессе изучения заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) было подтверждено, что вирус поражает все слои населения независимо от пола и возраста [1-3]. При этом единственным способом профилактировать тяжелое течение патологии стала вакцинация с формированием коллективного иммунитета. Первой в мире вакциной, показавшей свою эффективность и безопасность, стала «Спутник V» (Гам-КОВИД-Вак — комбинированная векторная вакцина), разработанная Национальным исследовательским центром эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи [4]. Массовая добровольная вакцинация на территории Российской Федерации началась осенью 2020 года и продолжается по настоящий момент. При этом применение вакцины не может полностью предупредить заражение COVID-19 [4-7]. В то же время вакцинированные пациенты могут переносить новую коронавирусную инфекцию в легкой форме и без тяжелых осложнений (тромбозы и т.д.) [4-7]. На сегодняшний день не достаточно исследований, демонстрирующих результаты течения COVID-19 в этой когорте больных. Также нет данных по поводу частоты развития артериальных и венозных тромбозов различной локализации у вакцинированных пациентов, инфицированных COVID-19.

Цели и задачи исследования: провести ретроспективный анализ исходов лечения COVID-19 у невакцинированных и вакцинированных пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» — многопрофильный стационар, оказывающий помощь 95 тысячам и более пациентов в год. После перепрофилирования в апреле 2020 года больница, сохраняя профильность, начала прием больных с COVID-19.

В настоящее ретроспективное одноцентровое исследование вошли 209 пациентов, вакцинированных доступными на территории страны вакцинами как полным, так и не полным циклом и госпитализированных в СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» по поводу заражения COVID-19 в период с 5 апреля 2021 года по 9 июля 2021 года. Средний период между введением вакцины и госпитализацией составил 18,0±11,0 суток. Во всех случаях был получен положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие SARS-CoV-2. Данные пациенты были включены в 1-ю (основную) группу.

В группу сравнения (2-я группа) вошли 475 невакцинированных больных с сопоставимым поражением легочной ткани по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и положительным результатом ПЦР на наличие SARS-CoV-2, подобранных рандомизированным способом за тот же период наблюдения.

ОШ — отношение шансов

ПВ — протромбиновое время

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

1.    Положительный результат ПЦР на наличие SARS-CoV-2;

2.    Наличие внебольничной вирусной полисегментарной пневмонии по данным МСКТ ОГК.

Критерий исключения: наличие декомпенсированной коморбидной патологии (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, терминальная стадия онкологического заболевания и т.д.), определяющей тяжесть состояния и требующей лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии с негативным прогнозом течения заболевания.

Помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией оказывалась в соответствии с актуальной версией Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Министерства Здравоохранения Российской Федерации и в соответствии со стандартами и Порядками оказания помощи по каждому профилю, как и в доковидный период.

Конечными точками, изучаемыми в данной работе, стали: смертельный исход, венозные и артериальные тромбозы различной локализации, ампутация конечности.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев Манна-Уитни и у-квадрата Пирсона с поправкой Йетса. Различия оценивались как значимые при р<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www. graphpad.com).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группы были сопоставимы по всем показателям. Большинство больных относилось к пожилому возрасту и мужскому полу. Каждый 5-й страдал сахарным диабетом II типа. В единичных случаях пациенты перенесли в анамнезе реваскуляризацию головного мозга (каротидная эндартерэктомия) или миокарда (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование). Каждый 10-й имел хроническую обструктивную болезнь легких. Поражение легочной ткани по данным МСКТ ОГК чаще всего соответствовало 2-й степени. Кислородная поддержка дыхания через носовые канюли (инсуффляция кислорода со скоростью от 5 до 10 л/мин) в 1-й группе потребовалась 28 пациентам (13,4%), во 2-й -54 (11,4%) (табл. 1).

По данным динамики лабораторных показателей, в обеих группах на момент поступления отмечалась коагулопатия с повышением уровня D-димера. При этом данный показатель имел статистически значимо большие значения среди невакцинированных больных (р=0,01). Такая же тенденция выявлялась по концентрации ферритина (р=0,01), интерлейкина-6 (р=0,02) и С-реактивного белка (СРБ) (р=0,04). На 3-и сутки после поступления, несмотря на реализуемую антикоагулянтную терапию, в группе невакцинированных больных было зафиксировано статистически значимое снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (р=0,001) и протромбинового времени (ПВ) (р=0,04). Также в обеих группах был отмечен рост значений остальных показателей воспаления/коагу-ляции со статистически значимым преобладанием в когорте невакцинированных пациентов: D-димера, р=0,001; ферритина, р=0,001; СРБ, р=0,001; интерлейкина-6, р=0,01. На момент выписки из стационара/ смертельного исхода АЧТВ и ПВ в группе невакцинированных больных продолжали снижаться с критическим ростом остальных показателей. При этом уровни D-димера и ферритина в когорте вакцинированных соответствовали норме (табл. 2).

Говоря о результатах госпитализации, необходимо отметить, что все смертельные исходы были зафиксированы в группе невакцинированных пациентов (n=46; 9,7%; р<0,0001). Во всех случаях причиной стало нарастание полиорганной недостаточности. В этой же когорте больных отмечалось статистически значимо большее количество тромбозов глубоких вен верхних и нижних конечностей (р=0,02). В группе вакцинированных пациентов артериальные тромбозы разной локализации не диагностировались, тогда как во 2-й группе данное поражение было выявлено у каждого 10-го больного. При этом статистически значимо чаще развивался тромбоз артерий нижних конечностей (n=52; 10,9%; р<0,0001). Данное осложнение сопровождалось нарастанием лабораторных показателей воспалительной реакции и коагулопатией с прогрессированием поражения легочной ткани до 3-4-й степени по результатам МСКТ. В 37 случаях (7,8%) открытая тромбэктомия оказалась невозможной, и в первые сутки после операции развился повторный тромбоз, потребовавший последующей ампутации конечности. Из них в 23 случаях (4,8%) был зафиксирован смертельный исход (табл. 3).

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика больных




Примечания: ИВЛ - искусственная вентиляция легких; КШ - коронарное шунтирование, КЭЭ - каротидная эндартерэктомия; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; СД - сахарный диабет; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН - хроническая почечная недостаточность; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; SpO2 - насыщение крови кислородом

Notes: ИВЛ - mechanical ventilation, КШ - coronary artery bypass grafting, КЭЭ - carotid endarterectomy, ОНМК - acute cerebrovascular accident, СД - diabetes mellitus, ТИА - transient ischemic attack, ХОБЛ - chronic obstructive pulmonary disease, ХПН - chronic renal failure, ЧКВ - percutaneous coronary intervention, SpO2 - oxygen saturation


Таблица 2

Динамика лабораторных показателей пациентов

Таблица 3

Госпитальные осложнени Необходимо отметить, что в связи с    нарастанием тяжести состояния через 4,5±1,5 суток после госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) были переведены 7 вакцинированных пациентов (3,3%). После компенсации состояния и регресса интоксикационного синдрома через 2,5±1,0 сутки все эти больные были переведены в инфекционные отделения. Также через 2,5±1,0 суток после госпитализации в ОРИТ были переведены 69 невакцинированных пациентов (14,5%). Из них компенсации состояния с последующим переводом в инфекционное отделение удалось достичь только в 17 случаях (3,6%) через 4,0±1,0 сутки, а в 46 случаях (9,7%) развился смертельный исход через 2,5±1,5 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что первично все пациенты были сопоставимы по выраженности поражения легочной ткани и клинико-анамнестическим характеристикам, был выявлен негативный тренд течения заболевания среди невакцинированных пациентов. В частности, в этой когорте больных уже при госпитализации отмечался статистически значимо больший уровень концентрации D-димера и воспалительного маркера ферритина (см. табл. 2). В дальнейшем с прогрессивным нарастанием всех лабораторных показателей коагулопатии и воспаления отмечалось увеличение объема поражения легочной ткани по данным МСКТ ОГК (45,5±15,5%). Осложнением инфекционного процесса становились артериальные тромбозы различной локализации. В подавляющем большинстве случаев тромбэктомия из артерий нижних конечностей была неэффективной с последующим повторным тромбозом и ампутацией.

Невакцинированные больные в более короткие сроки после госпитализации переводились в ОРИТ. Для стабилизации состояния им требовалось гораздо больше времени, чем пациентам 1-й группы. При этом, в отличие от вакцинированных, все смертельные исходы (n=46) были зафиксированы во 2-й группе.

Таким образом анализ материала наглядно демонстрирует, что вакцинация предупреждает негативное течение COVID-19: коагулопатии, воспалительного синдрома и развитие тромботических осложнений. При этом важным наблюдением стало то, что развитие тромбоза артерий нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев становилось предшественником последующего смертельного исхода. Такая связь демонстрирует наличие тяжелых микроциркуляторных нарушений в организме с последующей декомпенсацией и развитием полиорганной недостаточности. Отсутствие артериальных тромбозов в группе вакцинированных пациентов показывает возможность профилактики развития эндотелиита с последующей окклюзией просвета сосуда на фоне вирусного поражения.

12 октября 2021 г. президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин на встрече с депутатами Государственной думы VIII созыва сказал о том, что спасти людей от инфицирования, тяжелого течения болезни способна вакцинация [8]. Таким образом, широкое внедрение вакцинации будет способствовать уменьшению тяжести течения и осложнений новой коронавирусной инфекции.

ВЫВОДЫ

1.    Вакцинация, даже не полным циклом, предупреждает тяжелое течение COVID-19, связанное с прогрессированием коагулопатии и воспалительного синдрома.

2.    У вакцинированных пациентов не наблюдается смертельных исходов, тромбоэмболии легочной артерии, что демонстрирует отсутствие тяжелого течения заболевания.

3.    Артериальные тромбозы на фоне COVID-19 развиваются у невакцинированных пациентов и сопровождаются высокой частотой повторных тромбозов, требующих последующей ампутации конечности.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.    Линец Ю.П., Артюхов С.В., Казанцев А.Н., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Рошковская Л.В. Тромбозы в структуре хирургических осложнений COVID-19. Скорая медицинская помощь. 2020;21(4):24-29.

2.    Казанцев А.Н., Черных К.П., Багдавадзе Г.Ш., Заркуа Н.Э., Калинин Е.Ю., Артюхов С.В., и др. Экспресс-выделение подколенной артерии по А.Н. Казанцеву при остром тромбозе на фоне течения COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2021;26(5):4413.

3.    Desforges M, Le Coupanec A, Dubeau P, Bourgouin A, Lajoie L, Dube M, et al. Human Coronaviruses and Other Respiratory Viruses: Underestimated Opportunistic Pathogens of the Central Nervous System? Viruses. 2019;12(1):14.

4.    Алхутова Н.А., Ковязина Н.А., Бардышева Н.А., Калинина Н.М., Алексанин С.С. Определение антител класса G к Sars-Cov-2 после применения вакцины «Гам-ковид-вак2 или «Спутник V» НИЦЭМ имени Н.Ф. Гамалеи Н.А. Медицинский алфавит. 2021;13:36-41. 2021;13:36-41.

5.    Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Кондратова Н.В., Чудинская Г.Н. Клиническое наблюдение пациента с синдромом Гийена-Барре после вакцинации от COVID-19. Терапия. 2021;7(2):131-137.

6.    Зубов В.В., Родионова М.Е., Емелин А.А. Отношение населения к вакцинации от коронавируса: сравнительный анализ исследований. Вопросы национальных и федеративных отношений. 2021;11(2):432-441.

7.    Пахомов Д.В. Вакцинопрофилактика COVID-19. Практическая пульмонология. 2020;(3):74-79

8.    Путин указал на необходимость наращивать темпы вакцинации от ковида в России.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Линец Юрий Павлович    доктор медицинских наук, профессор, главный врач, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

32%: контроль интеллектуального содержания, утверждение окончательного варианта статьи

Артюхов Сергей Викторович    кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница», ассистент кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ;

12%: анализ базы данных

Казанцев Антон Николаевич    сердечно-сосудистый хирург, отделение хирургии № 3, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

11%: написание статьи

Зайцева Татьяна Евгеньевна

Рошковская Людмила Викторовна

Соколова Светлана Валентиновна кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

10%: редактирование, утверждение промежуточного варианта статьи кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по неврологии, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

9%: редактирование, утверждение промежуточного варианта статьи заместитель главного врача по терапии, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

8%: статистический анализ

Чикин Александр Евгеньевич    кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»

7%: редактирование, утверждение промежуточного варианта статьи енова Гулижана Курмашевна    врач-эпидемиолог, СПБ ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

6%: составление таблиц и анализ данных

Кондаков Сергей Борисович    заместитель главного врача по анестезиологии-реаниматологии, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;

5%: редактирование, утверждение промежуточного варианта статьи  






Теги: Covid-19
234567 Начало активности (дата): 26.01.2022 20:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  COVID-19, новая коронавирусная инфекция, тромбоз, SARS-CoV-2, вакцина
12354567899