31.01.2022
Развитие рабдомиолиза в отдаленном периоде перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 (клиническое наблюдение)
Одним из осложнений новой коронавирусной инфекции COVID-19 является рабдомиолиз, который может быть причиной острого почечного повреждения (ОПП).
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
КФК — креатинфосфокиназа
ОПП — острое почечное повреждение
ЩФ — щелочная фосфотаза
ЧСС — частота сердечных сокращений
COVID-19 — новая коронавирусная инфекция COVID-19
ВВЕДЕНИЕ
Коронавирус SARS-CoV-2 идентифицирован в конце 2019 года в китайской провинции Ухань, и в 2020 году увеличение числа заболевших привело к пандемии, охватившей большинство стран мира. Основными проявлениями коронавируса считают поражение верхних дыхательных путей и легких с развитием двусторонней пневмонии различной степени тяжести, острого респираторного дистресс-синдрома, острой почечной недостаточности. Инфицированию подвержены пациенты всех возрастов, а наиболее тяжелое течение наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в том числе с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек [1].
Рабдомиолиз является одним из факторов развития острого почечного повреждения (ОПП) у пациента после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. В зарубежной литературе встречаются сообщения о взрослых пациентах, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, у которых либо возникали мышечные боли в начале заболевания, либо развивалось мышечное повреждение в виде рабдомиолиза в качестве позднего осложнения во время госпитализации. Признаки рабдомиолиза в ряде случаев сопровождались повышением уровня в крови креатинфос-фокиназы (КФК) до 43000 Ед/л, аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
В тяжелых случаях рабдомиолиз приводил к ОПП и был расценен как характерное проявление COVID-19 или позднее его осложнение [2-6].
Цель работы: описать случай развития ОПП у пациента, перенесшего COVID-19 в отдаленном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клиническом наблюдении представлен пациент Л. 25 лет, находившийся на лечении в отделении лечения острых эндотоксикозов ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». В 2020 году заболел COVID-19, осложнившимся развитием рабдомиолиза и ОПП.
Заболел 13 апреля 2020 года, когда отметил повышение температуры тела до 37,4-37,9°С и сухой кашель. Тест на полимеразную цепную реакцию (ПЦР-тест) от 13 апреля показал положительный результат при нормальном уровне антител в крови. При компьютерной томографии от 13 апреля выявлена картина единичного участка уплотнения по типу матового стекла в нижней доле левого легкого (КТ-1). Пациенту установлен диагноз: «Новая коронавирусная инфекция COVID-19». Находился на лечении дома. В амбулаторных условиях проводилось лечение: антибактериальная терапия — левофлоксацин 500 мг х 1 раз в сутки в течение 4 дней, затем азитромицин 500 мг х 1 раз в сутки в течение 2 недель. Через 2 недели отметил повторное повышение температуры тела до 39,0-40,0°С, слабость, головную боль, потерю вкуса, вялость, астению. Пациенту было назначено лечение азитромицином (повторный курс) 500 мг х 1 раз в сутки в течение 2 недель и гидроксихлорохином 200 мг х 2 раза в день в течение 9 дней. ПЦР-тест от 25 мая отрицательный, антитела IgM к SARS-CoV-2 — 0,22 ед.мл, антитела IgG к SARS-CoV-2 — 1,07 ед.мл. Находился на лечении дома. Лечение с положительным эффектом. В последующие 2 месяца сохранялись слабость, нарушение вкуса.
4 сентября 2020 года пациент обратился в приемное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на слабость, мышечные боли в верхних конечностях и спине, а также ноющие боли в пояснице и изменение цвета мочи (темная моча), которые появились за неделю до обращения в институт после посещения фитнес-центра, где он выполнял силовые упражнения для различных групп мышц. Необходимо отметить, что пациент до заболевания коронавирусной инфекцией постоянно посещал тренажерный зал и выполнял эти упражнения без каких-либо негативных последствий.
При поступлении частота дыхательных движений (ЧДД) составила 18/мин; пульс — 90 уд./мин; температура тела — 36,6°С, насыщение крови кислородом (сатурация О2) — 98%.
При физикальном обследовании: аускультативно в легких умеренно ослабленное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ясные, артериальное давление (АД) 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд./мин, при пальпации живот мягкий, безболезненный. В анализах крови от 3 сентября произошло резкое повышение уровней в крови КФК — 106000,0 ЕД/л, АЛТ — 371,6 ЕД/л (максимальное значение 4 сентября — 553,0 ЕД/л), АСТ — 1504,9 ЕД/л (максимальное значение 4 сентября — 1582,0 ЕД/л) и ЛДГ — 2809,0 ЕД/л.
Исходный уровень сывороточного креатинина составил 91,6 мкмоль/л (7 сентября отмечено увеличение до164 мкмоль/л) (табл. 1). В биохимическом анализе крови от 7 сентября также отмечен повышенный уровень миоглобина до 201 нг/мл. В анализе мочи от 4 сентября: белок — 0,7 г/л, эритроциты — 0-2, лейкоциты — 3-8 в поле зрения, единичные зернистые цилиндры (табл. 2). В общем анализе крови и коагулограмме изменений не было выявлено. ПЦР-тест от 3 сентября отрицательный. Уровень антител к SARS-CoV-2 от 3 сентября: IgM — 0,27 Ед/мл; IgG — 7,28 Ед/мл. Вирусологическое исследование от 8 сентября: антитела к австралийскому антигену вируса гепатита B (HBs-Ag), вирусному гепатиту С (HCV) и вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) — отрицательные, реакция Вассермана — отрицательная.
Инструментальные исследования. На электрокардиограмме (ЭКГ) от 3 сентября: ритм синусовый, аритмия, ЧСС — 71-94 уд. в 1 мин, интервал PO — 0,12. Заключение: «Синусовая аритмия, без патологии». По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек от 5 сентября обнаружены признаки диффузных изменений обеих почек.
Высокий уровень ферментов — АСТ, ЛДГ и КФК, изменения в анализе мочи и признаки двусторонних диффузных изменений паренхимы почек (по данным УЗИ почек) позволили заподозрить наличие рабдоми-олиза, осложнившегося ОПП.
Поскольку в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в алгоритм обследования больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей и рабдомиолизом включен радионуклидный метод (трехфазная сцин-тиграфия с 99тТс-пирфотехом) [23-25], позволяющий при однократном внутривенном введении радиофармпрепарата оценить функцию почек и выявить зоны мышечного некроза (патент на изобретение № 2207880, 2003 г.), пациенту 7 сентября выполнено радионуклидное исследование. При трехфазной сцинтиграфии с 99тТс-пирфотехом выявлены признаки некротических изменений мышц верхней половины спины, мышц груди (преимущественно справа), мышц плеча и верхней половины предплечья с двух сторон (рис. 1). Со стороны почек: снижение перфузии правой почки (относительно левой), умеренное замедление уродинамики на уровне чашечно-лоханочного комплекса с двух сторон (рис. 2).
ПЦР-тест от 15 сентября — отрицательный, антитела IgM к Coronavirus (SARS-CoV-2) — 0,28 Ед/мл, антитела IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2) — 5,99 Ед/мл.
На основании клинических, лабораторных, данных УЗИ и трехфазной сцинтиграфии с 99тТс-пирфотехом поставлен диагноз: «ОПП на фоне нетравматическо -го рабдомиолиза (повреждение мышц спины, груди, плеча и предплечья с обеих сторон). Токсический гепатит».
В стационаре пациенту проводили детоксикаци-онно-инфузионную терапию (натрия хлорид 0,9% — 400 мл, глюкоза 10% — 400 мл, стерофундин изотонический — 500 мл), омепразол 40 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, урсофальк 1000 мг/сут. С целью детоксикации проведены 2 процедуры плазмафереза в 1-е (4 сентября) и 4-е (7 сентября) сутки пребывания больного в стационаре. Объем удаленной плазмы составил суммарно 4000 мл.
На фоне лечения состояние пациента улучшилось, признаки ОПП регрессировали. В анализах крови перед выпиской (8 сентября) сохранялись признаки токсического гепатита (умеренное повышение значений в крови АСТ, АЛТ и КФК, см. табл. 1). Больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефролога, терапевта и гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства.
12 ноября 2020 года больному амбулаторно была выполнена повторная трехфазная сцинтиграфия с 99тТс-пирфотехом, которая продемонстрировала выраженную положительную динамику: отсутствие у больного очагов мышечного некроза по сравнению с исследованием от 07.09.20 (рис. 3). Контрольный биохимический анализ крови от 14 ноября показал нормализацию всех биохимических показателей (кроме щелочной фосфотазы — 178 ЕД/л) (табл. 1).
Таблица 1
Результаты биохимического анализа крови пациента Л. в динамике
Таблица 2
Результаты общего анализа мочи пациента Л. в динамике
ОБСУЖДЕНИЕ
Рабдомиолиз может развиться вследствие полученных травм, при инфекционных заболеваниях, избыточных физических нагрузках, миопатии и метаболическом синдроме, а также при других состояниях, приводящих к разрушению мышечной ткани и поступлению продуктов распада в системный кровоток, о чем свидетельствует повышенный уровень в крови КФК, трансаминаз, ЛДГ, альдолазы, миоглобина, калия, фосфатов, азотистых оснований [7]. В большинстве случаев причиной развития рабдомиолиза считают коматозное состояние вследствие алкогольной интоксикации или передозировки наркотических препаратов [8-11]. Частота развития рабдомио-лиза составляет от 5 до 11%, при этом значительное число случаев остаются не диагностированными [7, 12]. Высокая концентрация миоглобина обладает прямым нефротоксическим действием, что может привести к обструкции почечных канальцев и вызывать развитие ОПП [13, 14].
В литературе описаны миозиты при инфицировании вирусами гриппа «А» и «В», энтеровирусом, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра и вирусом простого герпеса [15-17]. По мнению Wu V. et al. выявлена связь тяжелого острого респираторного синдрома — SARS — (не COVID SARS) с рабдомиолизом [18, 19].
Механизм развития рабдомиолиза при COVID-19 полностью не изучен. Вероятнее всего, согласно предложенным общим принципам и механизмам, описанным при действии других вирусов, происходит:
1) прямая вирусная инвазия, приводящая к разрушению мышц;
2) устойчивый иммунный ответ на вирус, который вызывает «цитокиновый шторм», приводит к повреждению мышечных тканей и прямому разрушению мышечных клеток циркулирующими вирусными токсинами [7, 17, 20, 22]. Chen L. et al. на основании наличия повышенных воспалительных маркеров, обнаруженных в биоптатах мышц пациентов, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, предположили, что рабдомиолиз у них был вызван «цитокиновым штормом» [20].
Рис. 1. Сцинтиграммы пациента Л., 25 лет, от 07.09.20 в режиме «все тело» в передней и задней проекциях в тканевой и костной фазах: визуализируются очаги мышечного некроза (с приростом относительного накопления радиофармпрепарата в костной фазе) в проекции мышц верхней половины спины, мышц груди (преимущественно справа), мышц плеча и верхней половины предплечья (обозначены стрелками)
Рис. 2. Сцинтиграммы почек пациента Л., 25 лет, от 07.09.20; в динамическом режиме: ренограммы паренхиматозного типа со снижением перфузии справа (визуальное снижение накопления радиофармпрепарата и снижение амплитуды ренограммы) и умеренной задержкой радиофармпрепарата в чашечно-лоханочном комплексе обеих почек (обозначено стрелками)
Рис. 3. Сцинтиграммы пациента Л., 25 лет, от 12.11.20 в режиме «все тело» в передней и задней проекциях в тканевой и костной фазах: отсутствие очагов мышечного некроза (по сравнению с исследованием от 07.09.20)
Wen Z. et al. предположили, что использование гид-роксихлорохина также может способствовать позднему развитию рабдомиолиза у пациентов, страдающих COVID-19 [21].
В нашем клиническом наблюдении рабдомиолиз развился у пациента, перенесшего коронавирусную инфекцию спустя 3-4 месяца отначала заболевания. Связь с вирусной инфекцией очевидна, так как мышечное повреждение произошло, несмотря на многолетнюю и привычную для пациента физическую нагрузку, не вызывавшую ранее никаких последствий. Представленные в литературе случаи развития раб-домиолиза актуальны в острый период заболевания и во время нахождения в стационаре. В 3 зарубежных публикациях описаны случаи развития рабдомиолиза как возможного позднего осложнения, связанного с COVID-19 [6, 26, 27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты подтверждают, что необходимо учитывать мышечные нагрузки как фактор развития рабдомиолиза у пациента после перенесенного COVID-19 в отдаленном периоде. Возможное влияние гидроксихлорохина в лечебной дозировке на развитие мышечного повреждения требует дальнейших исследований и статистического обоснования.
ВЫВОДЫ
1. Проведение целевых исследований и сбор анамнеза способствует выявлению признаков рабдомиолиза.
2. Причиной развития рабдомиолиза в отдаленном периоде у пациента после перенесенного COVID-19 явилась повышенная мышечная нагрузка.
3. При появлении у пациентов с COVID-19 в раннем и отдаленном периоде миалгии, астении, мышечных болей необходимо обследовать их для исключения рабдомиолиза, выполняя биохимический анализ крови с определением содержания в ней креатинфосфоки-назы, миоглобина, лактатдегидрогеназы и аспартат-аминотрансферазы.
4. Использование радионуклидного метода диагностики позволяет выявить зоны поражения мягких тканей с одномоментной оценкой функции почек при рабдомиолизе в остром периоде заболевания, а также оценить эффективность лечения при динамическом наблюдении.
5. При подтверждении рабдомиолиза необходимо проводить детоксикационно-инфузионную терапию, контролировать функцию почек с целью выявления острого почечного повреждения, а при ухудшении почечной функции и интоксикации показано проведение методов заместительной почечной терапии.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.
2. Suwanwongse K, Shabarek N. Rhabdomyolysis as a Presentation of 2019 Novel Coronavirus Disease. Cureus. 2020;12(4):e7561.
3. Chan KH, Farouji I, Hanoud AA, Slim J. Weakness and elevated creatinine kinase as the initial presentation of coronavirus disease 2019. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1548.e1-1548.
4. Zhang Q, Shan KS, Minalyan A, O’Sullivan C, Nace T. A Rare Presentation of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Induced Viral Myositis With Subsequent Rhabdomyolysis. Cureus. 2020;12(5):e8074.
5. Gefen AM, Palumbo N, Nathan SK, Singer PS, Castellanos-Reyes LJ, Sethna CB. Pediatric COVID-19-associated rhabdomyolysis: a case report. PediatrNephrol. 2020;35(8):1517-1520.
6. Jin M, Tong Q. Rhabdomyolysis as Potential Late Complication Associated with COVID-19. Emerg Infect Dis. 2020;26(7):1618-1620.
7. Zutt R, van der Kooi AJ, Linthorst GE, Wanders RJA, de Visser M. Rhabdomyolysis: review of the literature. Neuromuscul Disord. 2014; 24(8):651-659.
8. Coco TJ, Klasner AE. Drug-induced rhabdomyolysis. Curr Opin Pediatr. 2004;16(2):206-210.
9. Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis an overview for clinicians. Critl Care. 2005;9(2):158-169.
11. Talaie H, Pajouhmand A, Abdollahi M, Panahandeh R, Emami H, Hajinasrolah S, et al. Rhabdomyolysis among acute human poisoning cases. Hum Exp Toxicol. 2007;26(7):557-561 PMID: 17884958 https:// doi.org/10.1177/0960327107078667
12. Perreault S, Birca A, Piper D, Nadeau A, Gauvin F, Vanasse M. Transient creatine phosphokinase elevations in children: a single-center experience. J Pediatr. 2011;159(4):682-685. PMID: 21592501 https:// doi.org/10.1016/j.jpeds.2011.03.045
13. Rosa NG., Silva G, Teixeira A, Rodrigues F, Aradjo JA. Rhabdomyolysis. Acta Med Port. 2005;18(4):271-281. PMID: 16584660
14. Singh D, Chander V, Chopra K. Rhabdomyolysis. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2005;27(1):39-48.
15. Crum-Cianflone NF. Bacterial, fungal, parasitic, and viral myositis.
16. Ayala E, Kagawa FT, Wehner JH, Tam J, Upadhyay D. Rhabdomyolysis associated with 2009 influenza A(H1N1). JAMA. 2009;302(17):1863-1864.
18. Wu VC, Hsueh PR, Lin WC, Huang JW, Tsai HB, Chen YM, et al. Acute renal failure in SARS patients: more than rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(12):3180-3182. PMID: 15575009
19. Chen LL, Hsu CW, Tian YC, Fang JT. Rhabdomyolysis associated with acute renal failure in patients with severe acute respiratory syndrome. Int J Clin Pract. 2005;59(10):1162-1166.
20. Singh U, Scheld WM. Infectious etiologies of rhabdomyolysis: three case reports and review. Clin Infect Dis. 1996;22(4):642-649.
21. Wen Z, Liang Y, Hao Y, Delavan B, Huang R, Mikailov M, et al. Drug-Induced Rhabdomyolysis Atlas (DIRA) for idiosyncratic adverse drug reaction management. Drug Discovery Today. 2019;24(1):9-15.
22. Liang Y, Wang M-L, Chien C-S, Yarmishyn AA, Yang Y-P, Lai W-Y, et al. Highlight of immune pathogenic response and hematopathologic effect in SARS-CoV, MERS-CoV, and SARS-Cov-2 infection. Front Immunol. 2020;11:1022.
24. Марченкова Л.В., Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И., Ильинский М.Е., Донова Л.В., и др. Прогностические факторы развития острой почечной недостаточности и неблагоприятного исхода у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей. В кн.: Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии: материалы 6-ой науч.-практ. конф. Москва; 2008. с. 47-48.
25. Марченкова Л.В., Бердников Г.А., Кудряшова Н.Е., Ермолов А.С. Синдром позиционного сдавления. Современные подходы к диагностике и лечению. Медицинский алфавит. Серия Неотложная медицина. 2018;(1):8-12.
26. Chan KH, Slim J. Rhabdomyolysis as Potential Late Complication Associated with COVID-19. Emerg Infect Dis. 2020;26(10):2535.
27. Chiba N, Matsuzaki M, Mawatari T, Mizuochi M, Sakurai A, Kinoshita K. Beneficial effects of dantrolene in the treatment of rhabdomyolysis as a potential late complication associated with COVID-19: a case report. Eur J Med Res. 2021;26(1):18.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Бердников Геннадий Анатольевич кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
25%: отбор пациентов для проведения методов заместительной терапии, выполнение процедур, анализ результатов, статистическая обработка данных, написание рабочего варианта статьи
Кудряшова Наталья Евгеньевна доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения лучевой диагностики, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
20%: участие в составлении дизайна исследования и определении диагностической тактики, проверка интеллектуального содержания рукописи, участие в анализе результатов исследования, редактирование текста рукописи
Мигунова Екатерина Валентиновна кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
10%: подготовка иллюстративного материала рукописи, участие в анализе результатов, проведение инструментальных исследований
Рей Сергей Игоревич кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
20%: разработка дизайна исследования, анализ литературы для обоснования актуальности и обсуждения, отбор пациентов для проведения методов заместительной терапии, выполнение процедур, анализ результатов, статистическая обработка данных, написание рабочего варианта статьи
Гурок Екатерина Алексеевна врач-радиолог отделения рентгеновской компьютерной томографии и радиоизотопной диагностики, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
10%: разработка методологии радионуклидного исследования при рабдомиолизе, участие в оформлении патента на изобретение, проведение инструментальных исследований
Абдуламитов Xамиджон Комилжанович- врач-хирург отделения лечения острых эндотоксикозов, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
5%: проведение методов заместительной терапии, определение лечебной тактики
Клычникова Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, заведующая клинико-биохимической лаборатории экстренных методов исследования, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
5%: участие в исследовании и определении лабораторных данных, участие в анализе результатов исследования, редактирование текста рукописи
Макляева Ольга Георгиевна- врач-токсиколог отделения лечения острых эндотоксикозов, ГБУЗ «НИИ СП им.Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
5%: проведение методов заместительной терапии, определение лечебной тактики
Теги: почечное повреждение
234567 Начало активности (дата): 31.01.2022 23:43:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция COVID-19, коронавирус SARS-CoV-2, острое почечное повреждение, сцинтиграфия, рабдомиолиз
12354567899
Похожие статьи
Мультидисциплинарный подход к лечению COVID-ассоциированных осложнений после панкреатодуоденальной резекции (клинический случай)Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Стабилизатор позвоночника
Баллонная кифопластика в хирургическом лечении агрессивных гемангиом позвоночника (обзор литературы)
Застарелое повреждение мышц надплечья и вращательной манжеты плеча: клинический кейс миофасциальной транспозиции
Особенности сагиттального баланса пациентов при посттравматических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника
