19.12.2021

Ортовольтная рентгенотерапия в симптоматическом лечении остеоартроза конечностей

Задачи исследования клинико-морфологически оценить безопасность ОВРТ малыми дозами у больных ОА конечностей в отдаленном периоде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В основе патогенеза ОА лежит прогрессирующее поражение всех частей сустава (в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы) и околосуставных мышц (Коваленко В. П., Борткевич О. П., 2003; Насонов Е. Л., Насонова В. А.,2008).

В лечении ОА в настоящее время широкое распространение получили медикаментозные препараты, направленные на купирование БС (НПВП), восстановление хряща (СМС). Для лечения воспалительных изменений в суставе часто применяют физиотерапию (ФТ). Все вышеперечисленные методы лечения входят в современные стандарты лечения ОА (Насонов Е. Л., 2008), но имеют ряд побочных эффектов.

При кратковременном приеме НПВП их анальгетический эффект незначительно отличается от группы плацебо. По некоторым данным, только 17-32% пациентов отмечают снижение БС (Ehrich E.W. et al., 2000; Rowbotham M.C. et al., 2001; Angst F., 2001). Оценка эффективности симптоматического лечения, проводимая с помощью полуколичественных визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), индексов Western Ontario and McMaster University (WOMAC) и Le-quesne, часто обнаруживает недостаточный эффект у значительного числа больных (Bellamy N. et. al.,1988; Lequesne M. G.1987, 1997). Длительное применение НПВП может осложниться желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, которые встречаются у 1 на 50-100 принимавших НПВП (Tramer M.R et al., 2000; Morehead К. et al.2003), повышением артериального давления (Jonathan В. et al., 2007), инфарктом миокарда (Watson М.С., 2002), развитием почечной недостаточности (Whelton A. et al., 2002).

Структурно-модифициругощие средства не обладают самостоятельным противоболевым действием, их используют в сочетании с НПВП. Поэтому желудочно-кишечные осложнения при их приеме отмечаются у 1,3-18,9% (Bucsi L., 2005; Вапа А., 2007), транзиторное повышение уровня трансаминаз - у 0,32,3% больных, а также аллергические реакции (Rovetta G., 2004).

Физиотерапия - метод локального симптоматического лечения ОА с помощью неионизирующих излучений. К недостаткам этого вида терапии можно отнести нестойкий противоболевой эффект, широкий спектр противопоказаний.


Однако ОВРТ малыми дозами нет в стандартах лечения ОА, при этом внятного объяснения этому факту нет ни в одном руководстве. Возможной причиной является радиофобия, боязнь радиационных повреждений здоровых тканей, как со стороны пациентов, так и врачей. С другой стороны, минимальные дозы рентгеновского излучения, применяемые для лечения ОА, согласно радиобиологическим законам, не вызывают повреждения тканей.

Цель исследования - оценка клинико-экономической эффективности и безопасности метода ОВРТ малыми дозами в симптоматическом лечении ОА суставов конечностей.

 

Задачи исследования сформулированы следующим образом:

1.    Оценить возможности алгофункциональных шкал для количественной оценки эффективности ОВРТ в симптоматическом лечении ОА конечностей.

2.    Количественно сравнить ОВРТ и стандартные методы в симптоматическом лечении ОА конечностей при периоде наблюдения до 3 лет.

3.    Оценить отдаленную клиническую эффективность ОВРТ у больных ОА конечностей.

4.    Клинико-морфологически оценить безопасность ОВРТ малыми дозами у больных ОА конечностей в отдаленном периоде.

5.    Провести сравнительный анализ экономической эффективности ОВРТ и стандартных методов лечения ОА.

Положения, выносимые на защиту:

1.    Наиболее адекватно динамику болевого синдрома характеризуют показатели ВАШ и WOMAC А при остеоартрозе нижних, ВАШ - верхних конечностей, утренней скованности - WOMAC В.

2.    Ортовольтная рентгенотерапия в малых дозах более эффективна по сравнению со стандартными методами лечения НПВП, СМС и ФТ по количественным критериям, характеризующим тяжесть болевого синдрома, утренней скованности сустава и нарушения его функции.

3.    Метод ОВРТ малыми дозами обладает длительным противоболевым эффектом и безопасен при сроке наблюдения 12-15 лет, поскольку не приводит к развитию радиационно-индуцированных опухолей и морфологических изменений в коже в местах облучения.


Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ОВРТ с традиционно используемыми методами лечения НПВП, СМС и ФТ. С помощью современных инструментов статистического анализа доказана более высокая эффективность ОВРТ сравнительно с другими методами по количественным критериям на уровне значимости р<0,0001 на этапах наблюдения 6, 12, 24 и 36 мес.

Впервые проведен качественный и количественный анализ морфологического состояния кожи в местах полей облучения у больных ОА. Установлено отсутствие радиационно-индуцируемых поражений через 12-15 лет после облучения, что доказывает безопасность метода.


На основании анализа динамики измерения толщины хряща коленного сустава на этапах наблюдения после лечения установлено хондропротективное действие ОВРТ, что было нехарактерно при использовании НПВП, недлительном применении СМС, ФТ. При анализе экономической эффективности обнаружено преимущество ОВРТ сравнительно со стандартным лечением, выраженное суммой 44408 рублей в год на одного больного.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

•    научной сессии молодых учёных СГМУ (Архангельск, 14 мая 2008 г.);

•    V Всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов (Краснодар, 1-5 октября 2008 г.)

•    XXXVII Ломоносовских чтениях (Архангельск, 19 ноября 2008 г.);

•    Невском радиологическом форуме (Санкт Петербург, 6-9 апреля 2009 г.)

•    II Архангельской международной медицинской конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 15-16 мая 2009 г.)

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по лучевой терапии и лучевой диагностике ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» 2 сентября 2009 г. (протокол № 6).

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Архангельского областного клинического онкологического диспансера (АОКОД). Данные, полученные в результате научной работы, применяются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Северного государственного медицинского университета.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и списка литературы. Работа изложена на 219 страницах текста компьютерной верстки (Times New Roman Cyrillic, 14 pt, межстрочный интервал 1,5), включает 46 таблиц и 53 иллюстрации. Библиографический указатель содержит ссылки на 76 отечественных и 232 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы (глава 1) проанализировано современное состояние лечения ОА, основным из которых является медикаментозная терапия. Сделан вывод, что рентгенотерапия не входит в современные стандарты лечения ОА. При оценке ее эффективности не использовались полуколичественные шкалы, ранее она не подвергалась сравнению со стандартными методами, мало данных об отдаленном влиянии ОВРТ в малых дозах на состояние здоровых тканей.

Материалы и методы. В работе представлен анализ результатов лечения 412 больных ОА суставов нижних и верхних конечностей, получавших амбулаторное лечение в радиологическом отделении АОКОД и городских поликлиниках №1 и 2 (г. Архангельск) в период с января 2007 г. по декабрь 2008 г., в соответствии с методом лечения они были разбиты по группам:

НПВП. Лечение проводили в дозе, эквивалентной 150 мг диклофенака в день в течение 7-10 дней. Использовали селективные блокаторы циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) мовалис (мелоксикам) 15 мг 1 раз в день внутримышечно, найз (нимесулид) 100 мг 2 раза в день per os, кеторол 10 мг 3-4 раза per os в день, цефекоксиб (целекоксиб) 100 мг 2 раза в день per os.

СМС, Лечение проводили препаратами глюкозамин сульфат (750 мг) по 1 таблетке 2 раза в день per os; ДОНА (1500 мг) - 1 порошок 1 раз в день per os, в дозе 1300-1500 мг ежедневно в течение 2 месяцев и хондроитин сульфат (структум 250 мг 3 раза в день per os), по 1500 мг 3 недели и далее по 1000 мг на протяжении 3 месяцев. В остром периоде СМС сочетали с НПВП (эквивалент 100 мг диклофенака), но не более 7 дней.

ФТ. В острый период ОА применяли электрофорез хлористого кальция 2% в сочетании с местными анестетиками на область пораженного сустава при силе тока 10-15 мА, время воздействия 20-30 минут, либо лазеротерапию (гелийнеоновый) с плотностью потока мощности 0,5-2,0 мВт/см2. Сеансы проводили ежедневно, курс лечения 15 процедур. На втором этапе проводили высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию на аппарате АМИТ-01 (2001 год выпуска) с двух противолежащих полей, с амплитудой магнитной индукции 400-800 мТл. Интервал между импульсами 20-100 мс. Длительность процедуры 5-10 минут, общее время 10-20 минут ежедневно, 5-10 процедур на курс.


Критерии включения больных в исследование были следующими:

1.    наличие первичного моноартроза (по критериям Altman, 1995);

2.    рентгенологическое подтверждение диагноза с определением стадии по Kellgren-Lawrence и функционального класса заболевания;

3.    возраст старше 30 лет;

4.    неметастатическое поражение сустава (у онкологических больных);

5.    общее состояние, позволяющее получать лечение амбулаторно.

Учитывая параллельный набор больных в группы, который проходил безрандомизации, особое внимание уделено анализу равномерности распределения больных по основным прогностическим критериям. Статистически значимых различий распределения больных ОА в анализируемых группах по полу и возрасту не обнаружено. Во всех группах доля женщин была несколько выше, всего их было 233 (56,5%). Преобладали больные в возрасте 50-59 лет: их доля в группах варьировала от 32,3% до 39,6% (х2=2,33, р=0,51). В нижних конечностях ОА встречался чаще, всего у 297 (72,1%). Длительность заболевания не превышала 5 лет у большинства больных.

Во всех группах при ОА нижних конечностей преобладали рентгенологическая стадия III, она выявлена у 166 (55,8%) больных, тогда как при ОА верхних конечностей - рентгенологическая стадия II - у 61 (53,0%). При ОА верхних конечностей доля больных с 1, 2 и 3 ФК составляла 49 (42,6%), 59 (51,3%), 7 (6,1%) из 115 наблюдений, тогда как при его локализации в суставах нижних конечностей - 49 (16,5%), 139 (46,8%), 109 (36,7%) из 297, соответственно, Х2=51,5, df=l, р<0,0001. Это предопределило необходимость раздельного анализа эффективности лечения ОА верхних и нижних конечностей.

Тяжесть симптомов ОА оценивали по следующим показателям:

1.    Шкала ВАШ в покое, мм (Насонов Е. Л., 2008) по 100-мм шкале (отсутствие боли - 0, максимальный БС - 100) при ОА нижних и верхних конечностей;

2.    WOMAC, мм (Bellamy N. et al., 1988). Градации А, В и С оценивали при ОА нижних конечностей, при ОА верхних конечностей - только градацию В.

3.    Индекс Lequesne, % (Lequesne M. G., 1987, 1997) определяли для оценки БС и функциональной тяжести поражения суставов нижних конечностей Эффект лечения кроме того оценивали по объективным параметрам:

1.    Продолжительность утренней скованности (мин);

2.    Окружности коленных суставов (см);

3.    Толщина хряща (мм) и объем внутрисуставной жидкости (мл) при О А коленного сустава по данным УЗИ;

4.    Объем движений суставов (градусы) (Marks О., 2004).

Группы пациентов, получавших НПВП, СМС, ФТ и ОВРТ, были сопоставимы по степени тяжести исходного БС при оценке критериями ВАШ в покое (мм) и Lequesne (89,0-91,2 мм и 6,9-7,8, соответственно, ANOVA, р=0,23-0,67). Во всех группах средние значения подвижности суставов были близки к ее нижней границе. Исходная толщина хряща у больных ОА коленного сустава во всех группах соответствовала нижней границе нормы - 1,5-1,7 мм (ANOVA, р=0,23). Объем внутрисуставной жидкости был значительно выше нормы (во всех группах 7,4 мл), исходное распределение по этому признаку равномерно.

Для статистической обработки результатов использовали пакет статистических программ “SPSS for Windows v. 15.0”. Ранговые и дихотомические данные представляли в виде абс. (%), непрерывные данные - в виде М (SD). Статистическую значимость различий между группами в распределении по непрерывным признакам оценивали с помощью дисперсионного анализа, либо с помощью непараметрического метода Kruskal-Wallis. Различия в распределении ранговых и дихотомических переменных оценивали методом у2.

Анализ динамики количественных показателей симптомов ОА, оцененных по алгофункциональным шкалам, в сравнении с исходными внутри групп проводили с помощью t-теста для парных переменных, либо теста Wilcoxon. Для сравнительной оценки эффективности лечения в сравниваемых группах пользовались дисперсионным анализом и апостериорными сравнениями по Воп-ferroni, либо методом Kruskal-Wallis.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количественная оценка эффективности ОВРТ. На первом этапе предпринято сравнение качества алгофункциональных шкал (ВАШ, WOMAC, индекс Lequesne) в оценке динамики тяжести основных симптомов ОА при ОВРТ у 127 больных (93 ОА суставов нижних, 34 - верхних конечностей).

Установлено, что при ОВРТ ОА нижних конечностей происходит снижение уровня БС, измеренного инструментами ВАШ в покое, WOMAC А и Lequesne index на протяжении всего периода наблюдения. Уровень ВАШ в покое и WOMAC А к третьему году наблюдения не превышает 20 мм (при сравнении с исходным уровнем р<0,0001). Однако отмечены различия в динамике снижения БС между шкалами (рис 1а). Тяжесть БС, быстро уменьшаясь к концу лечения по шкалам WOMAC А и ВАШ в покое, затем принимала пологий вид плато. Значения Lequesne index снижались более медленно. Вероятная причина этих различий - многокомпонентность Lequesne index, симптомы УС и ограничения объема движения сустава, оценка которых входит в эту шкалу, более инертны.

У больных ОА верхних конечностей наблюдалось снижение БС, по форме аналогичное таковому при ОА нижних конечностей по ВАШ (рис. 16). При этом отдаленный противоболевой эффект более выражен: на отсечке 3 года он в среднем составил 1,2 (0,5), тогда как при ОА нижних конечностей - 13,0 (21,4), t=4,3, р<0,0001. Возможно, это связано со значительной ортостатической нагрузкой на суставы нижних конечностей, что приводит к более выраженной их деструкции. Учитывая универсальность показателя ВАШ, его использование в измерении БС признано наиболее целесообразным.

Для оценки влияния на отдаленную противоболевую эффективность ОВРТ исходных факторов проведен множественный линейный регрессионный анализ. В уравнение в качестве независимой переменной введено значение ВАШ через 2 года. В качестве зависимых переменных были выбраны возраст, длительность анамнеза ОА (непрерывные), а также дихотомические переменные пол, рентгенологическая стадия по Kellgren-Lawrence (1-2 vs 3-4), функциональный класс (1-2 vs 3), локализация О А в верхних/нижних конечностях.

Модель оказалась достоверной (F=2,961, р=0,010), но степень ее влияния на показатель эффективности минимальна —R2=0,129. Из выбранных в качестве влияющих переменных достоверное влияние на отдаленный прогноз степени тяжести БС оказала только локализация ОА. При О А суставов нижних конечностей БС был более тяжелым (t=3,82, р<0,0001).

 
Установлено, что ОВРТ при О А нижних конечностей позволяет существенно расширить объем движений к концу первого года после лечения (р<0,0001) при оценке по WOMAC С, эти изменения сохраняются в течение трех лет. Амплитуда размаха движения коленного сустава, выраженная в процентах от исходного, существенно меньше, чем при измерении WOMAC С: 20 и 70% к концу 2-3 года наблюдения, соответственно. Аналогичен эффект при ОА верхних конечностей: объем движения суставов всех трех локализаций в сравнении с исходным достоверно выше, начиная с шестого месяца.

Таким образом, полуколичественные методы оценки тяжести симптомов ОА могут быть применены для оценки эффекта ОВРТ, что создает возможность сравнить этот метод со стандартными по единым шкалам.

Сравнительный анализ эффективности ОВРТ со стандартными методами. Учитывая различия патогенетических механизмов и динамики симптомокомплекса ОА нижних и верхних конечностей, анализ проведен раздельно для этих локализаций. Для оценки ЕС применяли шкалу ВАШ, мм (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика ЕС (ВАШ в покое, мм) у больных ОА суставов конечностей при использовании стандартных методов лечения и ОВРТ

Во всех группах наблюдается статистически значимое снижение уровня БС к моменту окончания лечения (t= 10,9-15,3, р<0,0001). Но в группах НПВП, СМС и ФТ оно, достигнув этого пика, затем неуклонно повышается и достигает прежних значений к второму (ФТ) - третьему (НПВП, СМС) году наблюдения.

У больных группы ОВРТ наблюдали постепенное снижение значения показателя ВАШ в покое в течение всего периода наблюдения, оно стало значимым по сравнению с группами стандартного лечения к концу первого месяца наблюдения. В дальнейшем значимость различий только увеличивалась: при апостериорном анализе по Bonferroni различия с группами НПВП, СМС, ФТ статистически значимы, р<0,0001 для всех сравнений.

Аналогичный анализ проведен для динамики симптома УС, который был суммарно оценен по WOMAC В, мм (табл. 2.).

Таблица 2.

Динамика УС (WOMAC В, мм) у больных ОА суставов конечностей при использовании стандартных методов лечения и ОВРТ
Выявлено резкое снижение уровня WOMAC В к концу курса лечения во всех группах, значимое на уровне р<0,0001 (t=l 1,3-14,5, р<0,0001). Но долговременный эффект присущ только методу ОВРТ: в группах стандартного лечения показатели WOMAC В возвращаются к исходным к концу первого года наблюдения, различия с группой ОВРТ статистически достоверны. Различия значения WOMAC В в пользу ОВРТ относительно других методов лечения приапостериорном сравнении статистически значимы, начиная с первого месяца наблюдения до окончания срока анализа.

Для анализа динамики функции суставов нижних конечностей, пораженных ОА, также выбран обобщающий критерий WOMAC С (табл. 3.).

Таблица 3.

Динамика функции суставов (WOMAC С, мм) у больных ОА нижних конечностей при использовании стандартных методов лечения и ОВРТ


Исходная оценка по WOMAC С выше в группе ОВРТ, где ОА был наиболее тяжелым функционально. Степень ее снижения к концу курса была одинакова во всех группах, t=8,14-12,25, р<0,0001. Однако, достигнув минимума к концу курса (НПВП), либо через месяц (СМС, ФТ), показатель WOMAC С в группах сравнения в дальнейшем увеличивался, придя к исходным значениям через 2 года. Наоборот, в группе ОВРТ он снижался, достигнув статистически значимой разницы с другими группами при наблюдении через 6, 12, 24 и 36 месяцев после окончания курса (р<0,0001 для всех сравнений).

Объем сгибания локтевого сустава у больных всех анализируемых групп был одинаковым в течение года после окончания лечения (121,9-127,2°). Однако к концу второго года обнаружено статистически достоверное преимущество метода ОВРТ, выражавшееся в постепенном увеличении размаха с максимумом на отметке 3 года (135,7°, р<0,0001). У больных, получавших стандартное лечение, по достижении пика к моменту окончания лечения (НПВП, 120,6° и 125,6°, t=2,0, р=0,086; ФТ, 128,3° и 130,6°, t=2,5, р=0,035), либо к полугоду (СМС 119,3° и 126,4°, t=2,7, р=0,031), благоприятные сдвиги в сгибательной функции затем быстро нивелировались. Значения размаха сгибания у этих пациентов к концу третьего года составили 95,0-108,8° (р<0,0001)

Динамика изменения функции лучезапястных суставов после лечения была наименее благоприятной в группах НПВП и ФТ: после кратковременного улучшения (двусторонний t-тест для парных наблюдений, НПВП 113,9° и 116,7°, t=2,3, р=0,051; ФТ 125,0° и 125,5°, t=0,36, р=0,726) к концу курса лечения, она в дальнейшем непрерывно снижалась, достигнув статистически значимой сравнительно с исходным состоянием величины через год (103,9° t=4,5, р=0,002) и полгода (120,5°, t=2,9, р=0,019), соответственно. В группе СМС эффект длился несколько дольше, однако ко второму году наблюдения размах движения сустава также снизился по сравнению с исходным (123,3° и 118,3° t=3,0, р=0,017). Только в группе ОВРТ на протяжении всего анализируемого периода наблюдалось постепенное улучшение функциональных показателей размаха сгибательного движения сустава (115,0° и 128,1°, t=3,4, р=0,006).

Динамика толщины хрящевой части сустава, оцененная объективно средствами УЗИ, является маркером динамики дегенеративных изменений. Данный показатель (рис. 2.) к концу 6 мес. наблюдения снижался во всех группах примерно на одинаковую величину: в группах НПВП, СМС, ФТ и ОВРТ на 0,11 (0,07), 0,17 (0,07), 0,12 (0,06) и 0,06 (0,08) мм, соответственно.




Избыток синовиальной жидкости в суставе является маркером продолжающегося воспаления, которое, в свою очередь, способствует прогрессированию симптомокомплекса ОА и дистрофических изменений в хряще. Изменения объема внутрисуставной жидкости на первоначальном этапе наблюдения через полгода и год были однотипными: вне зависимости от метода лечения объем уменьшался вдвое (р<0,0001). Однако ко второму году наблюдения количество жидкости в коленных суставах у больных групп стандартного лечения нарастало, тогда как у больных группы ОВРТ этот показатель оставался стабильным. При дисперсионном анализе различия значимы на уровне р<0,0001.

Таким образом, можно утверждать, что метод ОВРТ малыми дозами более эффективен в симптоматическом лечении ОА суставов конечностей, чем при лечении НПВП, СМС и ФТ, начиная с 1-6 месяца наблюдения. Это подтверждается статистически значимым улучшением количественных показателей, характеризующих тяжесть БС, УС и нарушения функции сустава при наблюдении в течение 1-36 месяцев.

Отдаленная эффективность и безопасность ОВРТ. Для оценки отдаленной эффективности и безопасности ОВРТ проведен также ретроспективный анализ состояния больных, получавших ОВРТ на базе АОКОД по поводу ОА в период с 1992 по 1996 годы (сплошная выборка). В окончательный анализ вошли 772 больных ОА коленного 301 (39,0%), тазобедренного 137 (17,7%), плечевого 112 (14,5), лучезапястного 84 (10,9%), локтевого 59 (7,6), голеностопного 47 (6,1%), плюснефалангового 32 (4,1) суставов.

Анализировали следующие показатели:

1.    Характеристика состояния облученного сустава по ВАШ к моменту опроса и анкетирования;

2.    Визуальная оценка кожи и мягких тканей в проекции полей облучения на предмет наличия радиационно-индуцированных опухолей, фиброза.

3.    Анализ причин смерти

4.    Морфологический анализ биопсий облученных 12-15 лет назад участков кожи в сравнении с симметричными необлученными.


Оценивали структуру причин смерти больных ОА, получавших ОВРТ 1216 лет назад. Всего умерло 93 человека. Большинство погибло от заболеваний сердечно-сосудистой системы - 57 (62%) больных. Менее частыми причинами смерти были инфекции нижних дыхательных путей и хроническая обструктивная болезнь легких и онкологические заболевания, их доля составляла 8-9%. Ни один из пациентов не погиб от причины, которую можно было бы связать с предшествующим облучением.

При визуальной оценке возможных кожных проявлений в местах полей облучения на предмет наличия радиационно-индуцированных опухолей, развития фиброза, ни у одного больного не было выявлено патологических изменений или радиационно-индуцированных опухолей.

Проведен качественный и количественный морфологический анализ биопсий облученных 12-15 лет назад участков кожи в сравнении с симметричными необлученными, в качестве изучаемой модели на предмет выявления микроскопических поздних лучевых повреждений было решено выбрать кожу ягодиц в проекции поля облучения. Морфометрическому анализу подвергали следующие параметры: 1) толщина эпидермиса с подразделением на толщину росткового и рогового слоёв; 2) размеры ядер клеток шиповатого слоя эпидермиса с последующим вычислением их площади (S) и объёма (V) по формулам:

S = f X L К Б;

- х L х В5,

где L и В - длинная и короткая оси ядер овальной формы

При обзорной микроскопии облученных и необлученных участков кожи больных ОА тазобедренного сустава не выявлено особенностей картины, которые можно было бы трактовать как последствия радиационного воздействия.

Не обнаружено и морфометрических данных о повреждающем действии ОВРТ в отдаленном периоде. Так, объем клеток шиповатого слоя в контрольном образце в среднем составил 181,1 (11,3) мкм3, а из зоны облучения 196,8 (34,4) мкм3 (тест Mann-Whitney 27,0, р=0,600). Площадь, соответственно, 41,5 (1,7) мкм3 и 43,7 (5,0) мкм3, (тест Mann-Whitney 26,0, р=0,528). Толщина рогового слоя эпидермиса в поле облучения 20,7 (3,4), в контроле - 23,1 (5,2), ростнового слоя 43,4 (17,9) и 51,7 (18,4), соответственно. Суммарная толщина эпидермиса в поле облучения была несколько ниже по сравнению с таковой в контроле - 64,1 (17,2) и 74,7 (18,9), соответственно, (тест Mann-Whitney 20,0, р=0,208). Соотношение между роговым и ростковым слоями эпидермиса составило 0,55 (0,2) и 0,5 (0,2), (тест Mann-Whitney 25,5, р=0,487).

Экономическая эффективность метода ОВРТ. Экономический эффект от применения ОВРТ рассчитан исходя из средней стоимости курса лечения ОВРТ и разницы в продолжительности курсов путём определения разницы средней стоимости курсов лечения, умноженной на среднее сэкономленное время лечения (нахождение больного на листе нетрудоспособности, реабилитационные мероприятия, повторные курсы лечения). По данным МинСоцРазви-тия РФ, в 2006 году средний срок нетрудоспособности при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в Российской Федерации составил 34,1 дней (Сорока

H.    Ф., Усенко Е. Н., 2003), для ОВРТ .соответственно, 23,7. Экономический эффект от внедрения ОВРТ на одного человека составил 4270x10,4=44408 рубля. Где 4270 руб. — разница в средней стоимости лечения стандартными препаратами при ОА суставов конечностей и ОВРТ, а 10,4 дня - разница между сроками нахождения на листке нетрудоспособности при проведении ОВРТ и средним сроком при стандартных методах лечения.

ВЫВОДЫ

I.    Наиболее адекватно динамику болевого синдрома характеризуют показатели ВАШ и WOMAC А при остеоартрозе нижних, ВАШ — верхних конечностей, утренней скованности - WOMAC В.

2.    Степень тяжести болевого синдрома у больных остеоартрозом конечностей при оценке через два года после ОВРТ малыми дозами определяется только локализацией поражения; при локализации в нижних конечностях его тяжесть выше в уравнении множественной регрессии (модель F=2,961, р=0,010, R2=0,129; фактор t=3,82, р<0,0001).

3.    Метод ОВРТ малыми дозами более эффективен в симптоматическом лечении ОА суставов конечностей, чем при лечении НПВП, СМС и ФТ, начиная с 1-6 месяца наблюдения. Это подтверждается статистически значимым на уровне р<0,0001 улучшением количественных показателей, характеризующих тяжесть БС, УС и нарушения функции сустава при наблюдении в течение 1-36 месяцев.

4.    Использование ОВРТ препятствует дегенеративной деструкции хряща. Толщина хряща у больных остеоартрозом коленного сустава сохраняется на уровне 1,42 мм к концу третьего года наблюдения, в группах НПВП, СМС и 0,82-0,92 мм (р<0,0001), соответственно.

5.    Метод ОВРТ обладает длительным противоболевым эффектом: через 12-15 лет после лечения уровень болевого синдрома не превышал 2 мм по ВАШ вне зависимости от исходной локализации, составив в среднем 1,8 для нижних конечностей и 1,7 для верхних.

6.    Метод ОВРТ не приводит к развитию радиационно-индуцированных опухолей и повреждений кожи в местах облучения.

7.    Метод ОВРТ экономически более эффективен в лечении ОА, чем стандартные. Экономический эффект от внедрения ОВРТ на одного человека составил 44408 рубля.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.    Вальков М. Ю., Макарова М. В. Анализ безопасности ортовольтной рентгенотерапии в лечении хронического болевого синдрома при дегенеративнодистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата в отдаленном периоде //Материалы научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований». Обнинск, 2008. - С. 28-29.

2.    Макарова М. В., Вальков М. Ю. Ортовольтная рентгенотерапия в лечении болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорнодвигательного аппарата //Материалы научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований». Обнинск, 2008. - С. 77-78.

3.    Лубенец Э. Н., Вальков М. Ю., Спицын А. Ф., Макарова М. В. Роль ортовольтной рентгенотерапии при лечении больных с хроническим болевым синдромом при заболевании опорно-двигательного аппарата //Материалы научной конференции «От лучей рентгена — к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)». Санкт-Петербург, 2008. -    С. 196-197.

4.    Макарова М. В., Вальков М. Ю. Лечение хронического болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата методом ортовольтной рентгенотерапии //Труды V Всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов «Современное состояние и приоритеты развития фундаментальных наук в регионах». Краснодар, 2008. -Том 1.-    С. 76-77.

5.    Макарова М. В., Вальков М. Ю. Ортовольтная рентгенотерапия в симптоматическом лечении подошвенного фасциита: сравнение со стандартными видами лечения //Материалы Невского радиологического форума. Санкт-Петербург, 2009. - С. 325-326.

6.    Макарова М. В., Вальков М. Ю. Ортовольтная рентгенотерапия в лечении болевого синдрома при остеоартрозе верхних конечностей //Материалы Всероссийского форума «Радиология 2009» - Медицинская визуализация. -М., 2009. - С.246-247.

7.    Макарова М.В., Вальков М.Ю., Титова Л. В., Антипина И.Е. Остеоартроз нижних конечностей на Европейском Севере: возможности ортовольтной рентгенотерапии //Экология человека,2009. - № 8. - С.50-54.





Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук  Макарова Мария Васильевна











Теги: рентгенотерапия
234567 Начало активности (дата): 19.12.2021 22:10:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентгенотерапия, остеоартроз, конечности, физиотерапия, ОВРТ
12354567899