20.02.2021
Краткосрочные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (первичное сообщение)
Системный характер заболевания и применение современной консервативной терапии может поставить под сомнение эффективность и необходимость выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) при анкилозирующем спондилоартрите (АС).
ВВЕДЕНИЕ
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) (код МКБ M46.8) представляет собой хроническое воспалительное системное заболевание с вовлечением в патологический процесс позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, сердечнососудистой системы, периферических суставов и энтезитов [1].
Согласно Нью-Йоркским критериям (1984), к патогно-моничным клиническим проявлениям АС относятся длительные (более 3 месяцев) боли в области поясничного отдела позвоночника, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника и рестрикция экскурсии грудной клетки. Специфичным рентгенологическим симптомом является одно- или двухсторонний сакроилеит. Для постановки диагноза АС необходимо наличие 1 клинического и 1 рентгенологического признака [2]. Наибольшее количество диагнозов АС ставится в возрасте 30-40 лет, мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. При лабораторной диагностике приблизительно у 90 % пациентов выявляется генетический маркер HLA-B27.
Воспалительные процессы, развивающиеся при АС, наиболее часто приводят к прогрессивному разрушению суставов нижних конечностей, с тенденцией к анкилозированию [3].
Пациентам со значительными функциональными ограничениями, выраженным болевым синдромом и снижением качества жизни (КЖ) показано хирургическое лечение - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС). При этом в случае выраженной контрактуры или анкилоза сустава частота осложнений после артропластики значительно выше, чем при первичном остеоартрите [4].
Системный характер заболевания и применение современной консервативной терапии в ряде случаев может поставить под сомнение эффективность и необходимость ТЭТС при АС. Для проведения полноценного анализа результатов лечения необходима оценка клинико-функционального состояния в сочетании с субъективным восприятием пациентов [5, 6].
С целью получения дополнительных данных проводится исследование КЖ, которое позволяет изучить влияние заболевания и хирургического вмешательства на все составляющие здоровья - физического, психологического и социального функционирования [7].
Целью исследования являлся анализ краткосрочных результатов КЖ, клинико-функционального статуса и удовлетворенности лечением пациентов с АС после ТЭТС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 17 пациентов с АС (5 женщин, 12 мужчин, средний возраст 43,8 ± 3,1 года; от 33 до 52 лет), которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование (14 бесцементных, 3 цементных) по поводу деструкции костных элементов, причем ни в одном случае не диагностировано полного костного анкилоза тазобедренного сустава.
Предоперационное обследование пациентов включало в себя сбор жалоб, анамнеза, измерение длины конечностей, амплитуды подвижности в суставах, рентгенографию таза и общепринятые лабораторные исследования. Перед операцией больных консультировали терапевт, анестезиолог, ревматолог, нейрохирург и профильные специалисты по показаниям. У всех пациентов проводилась оценка КЖ и функционального состояния до операции по Harris.
Для наиболее точного восстановления нормальных биомеханических взаимоотношений в тазобедренном суставе производили предоперационное планирование на основе рентгенографии костей таза в прямой проекции, а при необходимости, с использованием магнитно-резонансных и рентгеновских компьютерных томограмм.
ТЭТС выполняли в положении пациента на спине из передне-латерального доступа по Hardinge.
В большинстве случаев применяли компоненты с бесцементной фиксацией. При использовании цементных эндопротезов ножку устанавливали после ретроградного введения цемента с помощью шприца. Для создания равномерной мантии в костномозговой канал, дистальнее конца бедренного компонента, вводили костную пробку или полиэтиленовый рестриктор.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводили профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация, антикоагулянты и эластическая компрессия нижних конечностей в течение 6 недель). Для профилактики инфекционных осложнений применяли цефазолин 1,0 в/в за 30 минут до разреза, далее по 1,0 в/в 2 раза в течение первых суток с момента операции.
Со вторых суток назначали ЛФК и ФТЛ, разрешали ходьбу с дополнительными средствами опоры с дозированной нагрузкой на оперированную конечность до 8 недель с момента операции.
Оценка результатов ТЭТС проведена через 2 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после операции и включала в себя анализ данных рентгенологических и функциональных исследований, КЖ, осложнений и удовлетворенности пациентов лечением.
Для оценки функционального состояния тазобедренного сустава применяли опросник Harris Hip Score (HHS) [8]. Данный опросник состоит из 18 вопросов, ответы на которые соответствуют определенному количеству баллов, результат оценивается согласно общей сумме: 90-100 баллов - результат лечения оценивается как отличный, 80-89 баллов - хороший, 70-79 баллов - удовлетворительный, менее 70 баллов - результат считается неудовлетворительным.
Оценка КЖ пациентов произведена с использованием опросника SF-36v2, который заполнялся непосредственно пациентом, при необходимости с участием медицинского персонала. Тест состоит из 36 вопросов, касающихся физического и психического состояния.
Результаты сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ежедневная активность, интенсивность боли, общее здоровье, жизненная активность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах, более высокие значения соответствуют более высокому уровню КЖ. Оценка по шкалам группируется в два показателя - «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» [9].
Для субъективной оценки пациентами результатов хирургического лечения применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (минимум 0 баллов, максимум 10 баллов).
Пациенты выставляли определенное количество баллов за проведенное лечение. Количество баллов 0-3 соответствовало низкой удовлетворенности лечением, 4-7 баллов - средней, 8-10 баллов - высокой.
Рентгенологическая оценка
Для контроля результатов ТЭТС выполняли рентгенографию таза в прямой проекции и оперированного сустава в аксиальной проекции. Проводили анализ рентгенограмм на предмет развития ранней нестабильности.
Для оценки степени развития параартикулярных оссификатов нами использовалась классификация Brooker A.F. et al. (1973) [10], согласно которой различают 4 степени (рис. 1):
1 степень - имеются единичные изолированные костные образования в мягких тканях сустава;
2 степень - отмечаются костные разрастания в области тазовой и бедренной костей по направлению друг к другу, расстояние между ними больше 1 см;
3 степень - расстояние между костными разрастаниями меньше 1 см;
4 степень - полный костный анкилоз сустава с отсутствием движений в нем.
Дополнительно в исследуемой группе проведен анализ частоты осложнений и ревизионных вмешательств.
Для статистического анализа полученных данных нами использовалась программа IBM SPSS Statistics v.23. Произведено вычисление средних арифметических величин и средней ошибки. Для оценки различий между результатами применен t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценка результатов хирургического лечения произведена у 17 пациентов (5 женщин, 12 мужчин) через 2 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после операции.
У одного пациента (6 %) в области хирургического вмешательства сформировалась гематома, что потребовало проведения повторной операции. Под внутривенной анестезией была выполнена её эвакуация и ревизия послеоперационной раны.
Микробиологический посев отделяемого не выявил роста флоры. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Функциональная оценка и оценка КЖ
При анализе клинико-функциональных результатов по шкале HHS выявлена достоверная положительная динамика состояния пациентов в послеоперационном периоде на каждом из сроков наблюдения (р < 0,05).
Более высокие результаты опросника SF-36v2 получены в психологическом компоненте (р < 0,05). В физическом компоненте SF-36v2 также выявлена положительная динамика по сравнению с дооперационными показателями (р < 0,05).
Результаты субъективной оценки исходов хирургического лечения и комплексной оценки представлены в таблице 2.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анкилозирующий спондилоартрит относится к группе серонегативных спондилоартритов и представляет собой системное воспалительное заболевание, частота заболевания среди всего населения составляет около 1 %.
Сложность лечения пациентов с АС связана с системным характером заболевания, вовлечением в патологический процесс сухожилий и позвоночника.
При этом периферические артриты суставов нижних конечностей встречаются более чем у половины пациентов.
Частота поражения тазобедренных суставов при АС составляет 30–50 %, двусторонний характер процесс имеет в 47–90 % случаев [11].
Вследствие выраженного болевого синдрома артрит приводит к значительным функциональным нарушениям, снижению КЖ, социальной дезадаптации и, зачастую, инвалидизации пациента. Неблагоприятным в отношении прогноза является анкилоз тазобедренного сустава.
Хирургическое лечение в данном случае сопряжено с высокой частотой осложнений (вывихов, инфекционных и т.д.) и в ряде случаев требует применения специальных конструкций [12]. В нашем исследовании не было пациентов с анкилозом тазобедренного сустава.
Согласно литературным данным, АС может являться предрасполагающим фактором для развития параарти-кулярных оссификатов при ТЭТС [13]. Для профилактики данного вида осложнения рекомендуется соблюдение во время операции атравматической хирургической техники, выполнение тщательного гемостаза, удаление нежизнеспособных тканей и всех костных фрагментов, в послеоперационном периоде употребление неселективных нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, ибупрофен и т.д.), рентгенотерапия. В нашем исследовании у трёх пациентов (18 %) выявлены оссификаты второй степени по классификации Brooker F.A., но ни в одном случае не потребовалось дополнительного хирургического вмешательства.
У одного пациента (6 %) в послеоперационном периоде произошел вывих эндопротеза, было произведено закрытое вправление. После проведения курса ЛФК и соблюдения рекомендаций повторных вывихов зафиксировано не было.
За период наблюдения не было случаев глубокой раневой инфекции и тромбоэмболических осложнений. Также не выявлено асептической нестабильности
компонентов эндопротеза. В то же время, следует отметить, что для объективной оценки «выживаемости» имплантатов необходим контроль состояния в долгосрочной перспективе.
Системный характер АС оказывает значительное влияние на динамику клинико-функциональных результатов хирургического лечения. Развивающиеся при АС энтезиты, разрушение суставных поверхностей, периферические артриты, поражения позвоночника приводят к значительному снижению реабилитационного потенциала. Данная особенность может являться одной из основных причин медленного восстановления клинико-функционального статуса. По нашему мнению, с этим могут быть связаны более низкие результаты оценки в физическом компоненте SF-36v2 по сравнению с психологическим компонентом SF-36v2. Вместе с тем, нами выявлено достоверное улучшение результатов по шкалам HHS и SF-36v2 (р < 0,05) в каждом из сроков наблюдения по сравнению с дооперационным уровнем. Кроме этого, показатели субъективной оценки соответствовали высокой удовлетворенности пациентов проведенным хирургическим лечением.
Следует отметить, что анализ результатов в нашем исследовании проведен в короткий период времени у небольшого количества пациентов. В то же время в краткосрочной перспективе ТЭТС у пациентов с АС позволяет улучшить функциональное состояние и КЖ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день ТЭТС является одной из наиболее эффективных ортопедических операций. Результаты нашего исследования показали, что ТЭТС у пациентов с АС позволяет улучшить не только функциональное состояние, но и повысить КЖ по сравнению с дооперационным уровнем. При этом системный характер заболевания, сопутствующие энтезиты, поражения смежных суставов и позвоночника значительно ограничивают реабилитационный потенциал данной группы пациентов. Для улучшения результатов хирургического лечения необходимо тесное взаимодействие ортопедов, ревматологов, нейрохирургов и реабилитологов.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. О терминологии спондилоартритов / Ш.Ф. Эрдес, В.В. Бадокин, А.Г. Бочкова, О.В. Бугрова, И.З. Гайдукова, А.А. Годзенко, А.А. Дубиков, Т.В. Дубинина, О.Н. Иванова, Т.В. Коротаева, С.А. Лапшина, О.Б. Несмеянова, И.П. Никишина, Э.Н. Оттева, Т.А. Раскина, А.П. Ребров, O. А. Румянцева, А.В. Ситало, А.В. Смирнов // Научно-практическая ревматология. 2015. T. 53, № 6. С. 657-660. DOI: 10.14412/1995-4484-2015-657-660
2. Эрдес Ш.Ф. История анкилозирующего спондилита: путь от динозавров до ASAS // Научно-практическая ревматология. 2014. T. 52, № 1. С. 110-114.
3. Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery / B. Vander Cruyssen, E. Munoz-Gomariz, P. Font, J. Mulero, K. de Vlam, A. Boonen, J. Vazquez-Mellado, D. Flores, N. Vastesaeger, E. Collantes; ASPECT-REGISPONSER-RESPONDIA working group // Rheumatology (Oxford). 2010. Vol. 49, No 1. P. 73-81. DOI: 10.1093/rheumatology/kep174
4. Эндопротезирования тазобедренного сустава при костных анкилозах различной этиологии, причины и результаты / Р.М. Тихилов, И.И. Шуб-няков, А.А. Мясоедов, Д.Г. Плиев, В.В. Карелкин, Г.В. Березин // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 2. С. 1-10.
5. Оценка качества жизни с патологией тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов, М.Э. Гурылева, А.И. Юосеф, А.Н. Коваленко, Г.Г. Гарифул-лов, С.В. Туренков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. № 1. С. 37-42.
6. Волченко Д.В., Ким Н.И. Оценка качества жизни пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2005. № 3. C. 54-55.
7. Новик А.А., Ионова Т.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / под ред. Ю.Л. Шевченко. 2-е изд. М. : Олма Медиа Групп, 2007. 313 с. (Медицина XXI века).
8. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation // J. Bone Jt. Surg. 1969. Vol. 51, No 4. P. 737-755.
9. User’s manual for the SF-36v2® Health Survey. 2nd ed. / J. Ware, M. Kosinski, J. Bjorner, D. Turner-Bowker, B. Gandek, M. Maruish. Lincoln (RI): QualityMetric Incorporated. 2007. 309 p.
10. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification / A.F. Brooker, J.W. Bowerman, R.A. Robinson, L.H. Riley Jr. // J. Bone Joint Surg. Am. 1973. Vol. 55, No 8. P. 1629-1632.
11. Management of hip involvement in ankylosing spondylitis / M. Guan, J. Wang, L. Zhao, J. Xiao, Z. Li, Z. Shi // Clin. Rheumatol. 2013. Vol. 32, No 8. P. 1115-1120. DOI:
12. Gautam D., Malhotra R. Total Hip Arthroplasty in Ankylosing Spondylitis with Extension Contracture of Hips // J. Arthroplasty. 2019. Vol. 34, No 1. P. 71-76.
Сведения об авторах:
1. Волченко Денис Вячеславович, к. м. н., ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
2. Ахтямов Ильдар Фуатович, д. м. н., профессор, ФГБОУ ВО "Казанский ГМУ" Минздрава России, г. Казань, Россия, ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», г. Казань, Россия
3. Терсков Александр Юрьевич, к. м. н., ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
4. Созонов Олег Анатольевич, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
5. Величко Максим Николаевич, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
6. Удалов Юрий Дмитриевич, д. м. н., доцент, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
7. Семенов Максим Сергеевич, к. м. н., ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
8. Шпиз Евгений Яковлевич, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
9. Лепсверидзе Леван Теймуразович, к. м. н., ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия
Теги: эндопротезирование тазобедренного сустава
234567 Начало активности (дата): 20.02.2021 17:12:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, качество жизни
12354567899
Похожие статьи
Результаты оперативного лечения пациентов с синдромом запястного канала в зависимости от степени выраженности заболеванияРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Возможности аргументированного подхода к остеосинтезу шейки бедра резьбовыми фиксаторами с учётом механических и адаптационных свойств костной ткани
Новый метод корригирующей остеотомии бедра у детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости
Отдаленные результаты хирургического лечения нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости
