Новый метод корригирующей остеотомии бедра у детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости 11.02.2021

Новый метод корригирующей остеотомии бедра у детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости

Новый метод корригирующей остеотомии бедра исключает возникновение в ходе операции подвывиха в пораженном суставе и штыкообразной деформации проксимального отдела бедренной кости, а также позволяет уменьшить величину (либо полностью избежать) остаточного укорочения нижней конечности. Операция относительно проста в исполнении, менее продолжительна и травматична в сравнении с ранее применявшимися модификациями и обеспечивает профилактику феморо-ацетабулярного импинджмента во многих клинических наблюдениях.

ВВЕДЕНИЕ


При лечении детей со стабильной формой юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК) в настоящее время применяются различные разновидности внесуставной корригирующей остеотомии бедра без отсечения и с отсечением большого вертела [1-4]. Рассматриваемая операция позволяет полностью восстановить или приблизить к норме пространственное положение эпифиза головки бедра и соотношения последнего с вертлужной впадиной в клинических случаях, характеризующихся смещением эпифиза средней степени тяжести.

Различают типичные и редкие виды хронического смещения эпифиза при ЮЭГБК - к первым относится смещение кзади-книзу и только кзади, ко вторым -только книзу, кзади-кнаружи (т.н. «вальгусное» смещение) и только кпереди [5-8].

Многочисленные литературные данные и наши собственные наблюдения подтверждают, что типичные виды смещения эпифиза лёгкой степени (не более 30° кзади) не требуют коррекции, поскольку небольшая остаточная деформация бедренного компонента сустава может уменьшиться и даже полностью устраниться в результате его ремоделирования, происходящего в ходе продолжающегося роста [9-12]. В тех случаях, когда в отдаленном периоде наблюдения эта остаточная деформация становится причиной феморо-ацетабулярного импинджмента (ФАИ), она может быть ликвидирована за счет операции относительно небольшого объема с применением артроскопической техники. В то же время, при типичных видах смещения эпифиза тяжелой степени (более 75° кзади) корригирующая остеотомия бедра не позволяет добиться достаточной коррекции соотношений суставных компонентов без возникновения грубых ишемических нарушений в суставе [13-18].

Корригирующая остеотомия бедра используется только при отсутствии ранних осложнений ЮЭГБК -хондролиза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедра [19-22]. Помимо текущего ЮЭГБК данное вмешательство применяется при последствиях стабильной и нестабильной форм заболевания в виде деформации бедренного компонента сустава.

Все современные модификации корригирующей остеотомии бедра, используемые при смещении эпифиза головки бедра кзади-книзу и только кзади, включают вращательный (переднеротационный) компонент коррекции. В НИДОИ им. Г.И. Турнера методы корригирующей остеотомии бедра с переднеротационным компонентом коррекции применяются на протяжении нескольких десятилетий, в частности, выполнялись операции А.Н. Кречмара и А.И. Краснова, предполагающие отсечение большого вертела [5, 23-25]. Данные вмешательства давали, в основном, хорошие результаты, но были сложными в исполнении, продолжительными и травматичными, так как включали два фигурных сечения бедренной кости. В дальнейшем в большинстве клинических наблюдений они были заменены операцией типа Imhauser с иссечением в межвертельной области бедренной кости переднего или передне-латерального клина и фиксацией фрагментов углообразной пластиной или фиксатором Ю.И. Поздникина.

Следует отметить, что в некоторых случаях применения вышеупомянутых хирургических методов, при вращении проксимального фрагмента кпереди на угол, близкий к 45°, особенно в сочетании с увеличением шеечно-диафизарного угла (ШДУ), возникал подвывих головки бедра (рис. 1).


Для устранения последнего приходилось уменьшать созданный ШДУ, что приводило к появлению варусной деформации шейки бедра той или иной выраженности с высоким стоянием большого вертела и дополнительным укорочением конечности. В других случаях, в ходе операции требовалось значительно увеличить угол антеверзии (VAB) шейки бедра, что приводило к возникновению штыкообразной деформации проксимального отдела бедренной кости (рис. 2), которая создаёт существенные технические трудности при последующем тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, требующемся некоторым пациентам в отдаленном периоде наблюдения [26-29]. Данные обстоятельства побудили нас к разработке нового метода корригирующей остеотомии бедра

Цель исследования - оценка эффективности ново- в пораженном суставе и штыкообразной деформации го метода корригирующей остеотомии бедра, исклю- проксимального отдела бедренной кости, при лечении чающего возникновение в ходе операции подвывиха детей с ЮЭГБК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


С 2011 года в НИДОИ им. Г.И. Турнера детям с ЮЭГБК, характеризующимся смещением эпифиза кзади-книзу и только кзади, корригирующая остеотомия бедра выполнялась по разработанному нами методу (Патент РФ № 2604039 «Способ корригирующей остеотомии бедра при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости» от 10.12.2016 г., авторы: И.Ю. Позд-никин, Д.Б. Барсуков) [30], оценке эффективности которого и посвящено данное исследование.

Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава РФ, одобрено этическим комитетом ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава РФ. Все больные подписали информированное согласие на публикацию данных без идентификации личности.

В работе использовалась классификация А.Н. Креч-мара (1982) [5], в соответствии с которой течение ЮЭГБК разделяется на 4 стадии и имеется пятая стадия - исхода. При 1 стадии заболевания смещение эпифиза отсутствует, а при двух последующих - носит хронический характер: смещение кзади не более 30° относится ко второй, а более 30° - к третьей стадии.

С целью упрощения оценки эффективности нового метода корригирующей остеотомии бедра для анализа отобраны только пациенты, у которых на момент вмешательства имела место 3 стадия ЮЭГБК с одной стороны и 1 стадия - с другой (40 детей - 1 группа). С одной стороны этим детям выполнялась переднеротационная (27 (67,5 %) операций) или ротационно-вальгизирующая (13 (32,5 %) операций) остеотомия бедра, а с другой - фиксация эпифиза головки бедра винтом. Проведено сравнение результатов лечения этих пациентов и 40 пациентов (2 группа) с таким же сочетанием стадий заболевания, получавших лечение до 2011 года, которым с одной стороны выполнялась операция типа Imhauser (в 29 случаях (72,5 %) - без увеличения ШДУ и в 11 (27,5 %) - с увеличением ШДУ), а с другой - также фиксация эпифиза головки бедра винтом. Все 80 детей (43 мальчика и 37 девочек) на момент вмешательства находились в возрасте от И до 15 лет и на момент сравнения имели с обеих сторон стадию исхода, то есть полное синостозирование на уровне эпифизарной ростковой пластинки.

Выраженность анатомо-функциональных нарушений в пораженных суставах в пред- и послеоперационном периодах оценивалась на основании данных клинического и рентгенологического (рентгенография) методов исследования, а планирование операции производилось при помощи мультиспиральной компьютерной томографии.

Показанием к корригирующей остеотомии бедра по разработанному методу считали стабильную форму ЮЭГБК с типичными видами смещения эпифиза средней степени тяжести: а) кзади более 30°, но не более 75°, при наличии смещения книзу (передне-ротационная или ротационно-вальгизирующая); б) кзади более 30°, но не более 75°, при отсутствии смещения книзу (передне-ротационная). Противопоказанием к операции являлась: а) нестабильная форма ЮЭГБК; б) стабильная форма с типичнььми видами смещения эпифиза лёгкой (не более 30° кзади) или тяжелой (более 75° кзади) степени; в) стабильная форма с редкими видами смещения, а также г) появление вышеупомянутых ранних осложнений заболевания. Операция типа Imhauser, выполнявшаяся до 2011 года, имела такие же показания и противопоказания.

Важно отметить, что во всех клинических наблюдениях корригирующая остеотомия бедра производилась без предварительной фиксации эпифиза головки бедра, при этом ни в одном из наблюдений не отмечено прогрессирования смещения в послеоперационном периоде.

Разработанный метод выполнения передне-ротационной и ротационно-вальгизирующей остеотомии бедра отличается, в основном, пространственным положением оси вращения проксимального фрагмента бедренной кости и характером выполняемого костного сечения (рис. 3).


Для фиксации фрагментов в ходе вмешательства использовались углообразная пластина без медиализирующего изгиба или пластина LCP. В отличие от ранее применявшихся методов, клинок утло-образной пластины или шеечные винты пластины LCP вводились в бедренную кость не с наружной, а с передне-наружной, а иногда, и с передней поверхности шейки, и, что особенно важно, не по оси шейки, а строго в направлении центра смещенного эпифиза. В результате несколько изменялось положение оси вращения, а, следовательно, и направление вращения проксимального фрагмента бедренной кости, что позволяло избежать возникновения подвывиха головки бедра даже в ситуациях, когда вращение фрагмента кпереди на угол, близкий к 45°, сочеталось с увеличением ШДУ. Во всех случаях выполнялось одно высокое (межвертельное) и строго поперечное сечение бедренной кости, вследствие чего значительно упрощался процесс остеосинтеза фрагментов после перемещения их в положение коррекции, и не появлялось дополнительное укорочение конечности. Введение элементов фиксатора в бедренную кость с передне-наружной или с передней поверхности шейки давало возможность произвести более высокое сечение в сравнении с известными методами. Помимо прочего, такое высокое сечение позволяло избежать штыкообразной деформации проксимального отдела бедренной кости при необходимости значительного увеличения УАБ.

Передний клиновидный диастаз фрагментов после остеосинтеза заполнялся соответствующим по форме аутотрансплантатом, полученным при резекции выступающей задней части проксимального фрагмента.

В процессе изучения литературы и многолетних собственных наблюдений мы пришли к выводу о нецелесообразности вращения проксимального фрагмента бедренной кости кпереди более чем на 45°, ввиду резко возрастающего количества ишемических осложнений. Из этого следует, что в случаях смещения эпифиза кзади от 31° до 45° возможна полная коррекция положения эпифиза, а в случаях смещения от 46° до 75° - лишь частичная, однако остаточное смещение, при этом, не будет превышать допустимые 30°. В результате отказа от вращения проксимального фрагмента бедренной кости кпереди более чем на 45° отпала необходимость отсечения большого вертела.

ШДУ увеличивали только при ротационно-вальги-зирующей остеотомии бедра, в то время как УАВ - при обеих разновидностях вмешательства. Для декомпрессии пораженного сустава в ходе операции от малого вертела всегда отсекалось сухожилие пояснично-подвздошной мышцы. В некоторых случаях с этой же целью перед остеосинтезом производилось укорочение бедренной кости на 1,0-1,5 см за счет дистального фрагмента.

Планирование хирургического вмешательства осуществлялось с использованием персонального компьютера с программным обеспечением, позволяющим создать ЗО-модель реконструируемого тазобедренного сустава на основе проведенной мультиспиральной компьютерной томографии. На ЗО-принтере печатался полимерный шаблон, который в ходе операции накладывался на бедренную кость с целью более точного и быстрого введения элементов фиксатора в шейку и определения места остеотомии, что существенно уменьшало вероятность технических ошибок и сокращало время операции (рис. 4).