В исследование включено 77 пациентов с дистрофическими заболеваниями крупных суставов для первичного тотального эндопротезирования.

Больные были разделены на две группы. В первую группу (n=43) были включены пациенты в возрасте 31-55 (47±5) лет. Вторую группу (n=34) составили пациенты в возрасте 56-78 лет (63±5).

Антитромботическую медикаментозную профилактику проводили низкомолекулярным гепарином эноксапарином. Полученные значения показателей, характеризующих функционирование системы гемостаза, сравнивали со значениями референсной нормы. Анализ распределения полученных величин проводили с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. Достоверность различий определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Расчеты производились с использованием программы Statistica version 6,0.

Результаты представлены в виде М (25-75 процентили), где М– медиана.

В дооперационном периоде количество тромбоцитов, уровень факторов внешнего и внутреннего путей свертывания, антитромбина III и протеина С были в пределах нормы и не имели существенных различий.

Активность формирования комплексов антитромбина III с тромбином в 1 группе была выше нормы, однако концентрация Д-димера в нормальных пределах. Во 2 группе концентрация ТАТ не превышает нормального уровня, но активность образования Д-д выше нормы и существенно выше, чем в группе 1.

Менее эффективное ингибирование тромбина у пожилых пациентов приводит к образованию повышенного количества фибрина, который, тем не менее, интенсивно лизируется с образованием Д-д.

Важнейшим ингибитором фибринолиза является ингибитор активатора плазминогена первого типа ПАИ-I, функционирование которого связано с эндотелием (маркер повреждения).

В дооперационном периоде у пожилых пациентов его исходная активность двукратно превышала таковую у пациентов среднего возраста. Тотальное эндопротезирование крупного сустава сопровождается массивным повреждением тканей, что приводит к выделению в кровь тромбопластина и активации тромбинообразования. По окончании операции наблюдается резкое увеличение формирования комплексов ТАТ в обеих группах пациентов. К 1 суткам повышенная активность образования тромбина имеет значительные сдвиги к нормальному уровню, после чего до 14 суток происходит дальнейшее постепенное снижение тромбинемии.

Не выявлено существенных различий в концентрации комплексов ТАТ между группами, однако уровень формирования Д-д по окончании операции и в 1 сутки существенно выше у пожилых, что свидетельствует о более интенсивном фибринообразовании при менее эффективном демпфировании коагуляционного процесса антикоагулянтами в данной возрастной группе. К 3 суткам наблюдается понижение активности фибринообразования (p<0,05), что ассоциировано с низким уровнем Пг и максимальным торможением XIIа-зависимого фибринолиза. Повторное существенное (p<0,05) увеличение концентрации Д-д к 7 суткам связано, по-видимому, с восстановлением уровня Пг и усилением фибринолитической активности. Через 2 недели после операции концентрация продуктов лизиса фибрина существенно выше у пожилых пациентов, что можно объяснить более высоким уровнем тромбинообразования.

Интраоперационная активация коагуляции приводит к усилению потребления факторов свертывания внешнего и внутреннего пути, что выражается в удлинении АЧТВ и ПТВ.

Восстановление исходного уровня факторов и внешнего, и внутреннего путей свертывания наблюдается на 7 сутки после операции. По уровню факторов внутреннего пути свертывания различий между группами не обнаружено. Восстановление факторов внешнего пути происходит существенно более медленно во 2 группе. Компенсаторные возможности по восстановлению протромбинового потенциала ниже у пожилых пациентов.

Активное потребление субстрата фибринообразования приводит к его снижению по окончании операции. Более высокая исходная концентрация Фг позволяет сохранить уровень субстрата фибринообразования во 2 группе на более высоком уровне, чем в 1 группе, однако скорость образования фибрина существенно выше в 1 группе. В результате

объем общей кровопотери, на который оказывает существенное влияние уровень и активность Фг, одинаков в обеих группах: 1370 (1000-1750) мл/сутки у пациентов среднего возраста и 1375 (900-1650) мл/сутки у пожилых пациентов.

С 3 суток наблюдается значительное усиление синтеза и выделения в кровь Фг как одного из белков острой фазы воспаления. Это увеличивает тромботический риск у всех пациентов вне зависимости от возраста. Через 14 суток уровень Фг возвращается к исходным значениям, но превышает норму.

Интраоперационная активация свертывания, стимулированная массивным выделением тромбопластина, приводит к активному потреблению физиологических антикоагулянтов Ат и ПрС. Их уровень снижается после эндопротезирования и сохраняется пониженным в течение недели после операции.

Усиление фибринолитической активности, наблюдаемое по окончании операции, является компенсаторным по отношению к резкому усилению свертывания и сопровождается активным потреблением плазминогена, что приводит к его существенному снижению на протяжении первых 3 суток, после чего происходит значительное нарастание синтеза данного белка. Превышение исходной активности Пг наблюдается с 7 суток до конца исследования и способствует проведению репарационного фибринолиза. Различий в уровне Пг между группами не выявлено, что говорит о сохранении потенциала продукции данного белка.

Несмотря на усиление активности плазминовой деградации фибрина по окончании эндопротезирования, XIIа-зависимый фибринолиз демонстрирует торможение, которое достигает максимума к 3 суткам и сохраняется до конца исследования.

Основную роль XIIа-зависимый фибринолиз играет при умеренной активности коагуляции, очищая сосудистое русло от фибриновых сгустков в процессе постоянного внутрисосудистого свертывания крови [3].

Активность основного ингибитора фибринолиза снижается при активации тромбинообразования, что позволяет усилить работу активатора плазминогена и интенсифицировать плазминовую деградацию массивно формирующегося фибрина. Чем выше исходная активность ПАИ-I, тем большее падение наблюдается по окончании операции: в группе 1 – на 15,8 %, во 2 группе – на 82,9 %. Уже через сутки после операции происходит существенное нарастание активности ПАИ-I (p<0,5) в 1 группе, а к 3 суткам во 2 группе, что связано с эндотелиальными нарушениями и с повышением концентрации важнейшего маркера системного воспалительного ответа [3] С-реактивного белка. Под действием которого усиливается продукция ПАИ-I. С 3 суток у пациентов среднего возраста активность ПАИ-I демонстрирует тенденцию к достижению исходного уровня, у пожилых она продолжает нарастать, существенно превышая уровень, наблюдаемый в группе 1, что можно объяснить более выраженным повреждением эндотелия. Более высокий уровень ПАИ-I через неделю после эндопротезирования во 2 группе не приводит к значительным различиям в активности формирования Д-д, что свидетельствует о наличии сложных регуляторных связей, обеспечивающих функционирование фибринолитической системы. Можно предположить, что системный фибринолиз функционирует активно, более высокий уровень ПАИ-1 у пациентов старшей возрастной группы отражает большую степень повреждения эндотелия, что увеличивает риск локального формирования избыточного фибринового сгустка и тромбирования сосуда. Ультразвуковые исследования показали, что течение послеоперационного периода у 2 пациентов 1 группы (4,7 %) осложнилось развитием тромбоза глубоких вен, во 2 группе таких случаев было 4 (11,8 %). Активное потребление тромбоцитов, обеспечивающих как первичный гемостаз, так и формирование надежного фибринового сгустка, приводит к существенному снижению их количества по окончании оперативного вмешательства. Восстановление уровня кровяных пластинок начинается не ранее 3 послеоперационных суток. К 7 суткам наблюдается реактивное нарастание количества тромбоцитов, которое продолжает существенно увеличиваться в обеих группах до конца срока наблюдения. У пациентов среднего возраста данное нарастание происходит быстрее.

Установлено более медленное восстановление уровня факторов протромбинового комплекса и нарастание реактивного тромбоцитоза у пожилых пациентов, что имеет положительное значение с точки зрения наличия протромботического состояния. У пожилых существенно повышена активность формирования и лизиса фибрина, что свидетельствует о большем напряжении в функционировании коагуляционной и фибринолитической систем в дооперационном и в послеоперационном периодах. Более

ЛИТЕРАТУРА

1.Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) / W.H. Geerts [et al.] // Chest. 2008. Vol. 133, Suppl. 6. P. 381S-453S.

2.Altered regulation of in-vivo coagulation in orthopedic patients prior to knee or hip replacement surgery / S. Craven [et al.] // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2007. Vol.18, No 3. P.219-225.

3.Кузник Б. И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза норме и патологии. Чита : Экспресс-издательство, 2010. 832 с.

1. Антропова Ирина Петровна – ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, клинико-биохимическая лаборатория, старший научный сотрудник к. б. н.

2. Юшков Борис Германович – Учреждение Российской академии наук Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН, заместитель директора по научной работе, д. м. н., профессор.

3. Рейно Елена Викторовна – ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, ортопедическое отделение No 1, научный сотрудни