Дело в том, что в СССР, а затем в России серьезных альтернатив наружным аппаратам в действительности не существовало. Иммобилизация гипсом, скелетное вытяжение и открытые травматичные операции погружного остеосинтеза с несовершенными, часто самодельными фиксаторами, легко поддавались критике и выглядели архаично.

Эндопротезирование было редкой операцией и не имело государственной системы поддержки для массового применения. Таким образом, метод Илизарова действительно являлся мощным инструментом для решения практически любого круга проблем, требующих остеосинтеза [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Так, к 1986-м году число пациентов, лечившихся с применением чрескостного остеосинтеза, только на территории СССР превысило 530 тысяч человек [1]. Ориентирование исследований на фактически неограниченный спектр клинических ситуаций определило использование чрескостного остеосинтеза при различной патологии и появление оригинальных способов лечения.

Развитие и экспансия в дальнейшем погружных технологий остеосинтеза в ортопедии и травматологии привели к сужению показаний или отказу от использования ряда технологий чрескостного остеосинтеза, которые в настоящее время представляют академический интерес или используются только в некоторых клиниках [7, 8, 9, 10, 11, 12].

За рубежом также был пик использования внешней фиксации, составившей достойную конкуренцию другим методам лечения [9]. Аппараты не требовали высокотехнологичного оборудования и дорогих материалов для производства и использовались как многоразовые. Возможность, а при решении ряда клинических задач, необходимость дозированного перемещения костных отломков с обеспечением и контролем восстановительных и формообразовательных процессов в тканях обеспечивали снижение агрессивности оперативных вмешательств и соответственно требований к глубине наркоза, актуальности проблемы восполнения кровопотери, исключали потребность в проведении интенсивной терапии в послеоперационном периоде [1]. Низкая травматичность оперативных вмешательств, возможность мониторинга и активного внесения корректив в лечебный процесс в послеоперационном периоде уменьшали или исключали фатальность неблагоприятных исходов при технических погрешностях остеосинтеза или некорректно выбранной тактике лечения. При чрескостном остеосинтезе можно было обойтись и без низкодозного рентгеновского контроля (С-дуги), который необходим при малоинвазивном погружном остеосинтезе.

Вынос системы удержания и манипулирования костными фрагментами за пределы человеческого тела был колоссальным толчком для научного поиска и усовершенствований аппаратов внешней фиксации.

Изобретатели были практически не ограничены в создании новых узлов и деталей аппаратов. Это породило «гонку вооружений» за лучшее, наиболее совершенное устройство [10, 11, 12, 17, 18, 19]. К началу 90-х годов было известно более 300 только отечественных аппаратов внешней фиксации, а по проблемам «Остеосинтеза» наша страна занимала первое место в мире по удельному весу полезных моделей, причем 80 % касались метода чрескостного остеосинтеза [2, 5]. К сожалению, большинство авторских предложений остались в рамках оригинальных разработок и не получили признания и, соответственно, широкого практического использования.

Это соревнование среди специалистов по чрескостному остеосинтезу не ослабевает и поныне, в чем-то стимулируя прогресс, но при этом поддерживает идеологические распри и разобщенность, затмевающие суть реальных проблем [19].

Необходимо отметить, что методики интрамедуллярного и накостного остеосинтеза принципиально эволюционировали. Применение блокирующих узлов в интрамедуллярных конструкциях и накостных пластин с угловой стабильностью стало новым эволюционным витком в развитии погружных технологий остеосинтеза [20-30].

За более чем полувековой период активного применения пассивная погружная фиксация костных отломков приобрела свойства и признаки динамической и управляемой системы.

Количество частых еще 10-20 лет назад осложнений погружного остеосинтеза сокращается. Осложнения в основном связаны не с недостатком методов, а с нарушением технологий их применения, что в равной степени характерно для чрескостного остеосинтеза. Сегодня мы имеем возможность массово применять высокотехнологичные системы погружной фиксации и эндопротезы при системной финансовой поддержке государства. При этом большинство проблем эндофиксаторов эффективно решается за счет современных средств интраоперационного контроля и мониторинга, предоперационного планирования с использованием КТ, МРТ, практически безграничных возможностях анестезиологии-реанимации и прогресса средств профилактики инфекционных осложнений (системы чистых помещений, новых поколений антибиотиков и антисептиков и т.д.).

Таким образом, психологически объяснимо и вполне традиционно называть сложившуюся ситуацию с применением метода Илизарова кризисом.

Действительно, в России специалистов и учреждений, где в настоящее время активно применяют наружный чрескостный остеосинтез, небольшое количество. Наблюдавшийся успех управляемого наружного чрескостного остеосинтеза имеет, помимо принципиальных основ, и объективные исторические аспекты. Он не должен и не может в принципе служить альтернативой всем другим методам.

Существует, к сожалению, механистический подход, предполагающий, что метод Илизарова ограничивается только управляемым наружным чрескостным остеосинтезом. Однако этот метод давно вышел за рамки методологии и инструментария, которые когда-то и считались его двигателем и сутью. Так, обоснованные Г.А. Илизаровым положения «о влиянии напряжения растяжения на генез тканей» и «об адекватности кровоснабжения и нагрузки» применяются в настоящее время при удлинении на интрамедуллярном или накостном дистракторе [31, 32, 33].

Пластины с боковой устойчивостью работают как монолатеральные внеочаговые аппараты в режиме фиксации. В хирургии позвоночника успешно применяется чрескостный погружной остеосинтез с множеством приемов, сходных с приемами, используемыми для аппаратов наружной фиксации. Все эти методики имеют близкие элементы и подходы, но не являются методом Илизарова.

Таким образом, только отсутствие слишком узкой трактовки метода Илизарова может привести к гармоничной интеграции основополагающих принципов академика Г.А. Илизарова и других технологий остеосинтеза.

Определение понятий. Метод Илизарова мы рассматриваем как многогранное и многоплановое фундаментальное направление в медицине, основанное на биологических законах и собственной философии. Следующие положения и принципы метода являются основополагающими:

• влияние напряжения растяжения на биосинтетическую активность тканей (закон Илизарова);

• адекватность кровоснабжения и нагрузок: форма и объем кости находится в определенной зависимости от нагрузки и кровоснабжения;

• возможность управления процессом лечения;• малая инвазивность и неагрессивность оперативного вмешательства;

• возможность ранней функции и нагрузки конечности.

Аппарат Илизарова – прекрасный и по совокупности характеристик, возможно, лучший из когда-либо созданных инструментов для работы по методу Илизарова, но, как и любое другое устройство, не является единственным основополагающим элементом метода. Это скорее инструмент, позволяющий реализовать принципы, заложенные автором вфилософию метода.

Научные направления развития метода Илизарова. Метод Илизарова – важная и неотъемлемая часть современной ортопедии и травматологии. В его системном и многоплановом развитии заинтересованы все специалисты, так как часть патологических состояний может быть сегодня эффективно излечена только с его помощью. Проблемы и задачи, возникающие на пути развития метода Илизарова и стоящие перед учеными, занимающимися чрескостным остеосинтезом, могут быть сконцентрированы в следующих четырех направлениях –определениях:

• барьер;

• контроль;

• стимуляция;

• комфорт.

Направление базируется на концепции естественной бактерицидной активности тканей, возникающей при напряжении растяжения, являющейся альтернативой массивной и длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [35-38]. Содержание в очаге поражения терапевтических доз эффективных антибиотиков проблематично из-за нарушенной локальной реологии тканей в компроментированных тканях, побочных токсических и аллергических реакций при длительном применении антибактериальных препаратов и сложившейся тенденции к повышению резистентности микрофлоры и изменению ее пейзажа [39-41].

Несмотря на то, что большинство авторов утверждают об отсутствии влияния воспаления в области фиксаторов на конечный результат и огромный разброс статистических данных, сама активность обсуждения данных осложнений не дает усомниться в ее актуальности [42-44]. В это направление мы вкладываем все разработки, позволяющие устранить одну из основных, по мнению оппонентов, слабых сторон чрескостного остеосинтеза и типичных для критики проблем – проникновение инфекции по каналам, сформированным при проведении спиц и стержней. Хорошо описаны технологические аспекты проведения операций с минимальной травматизацией тканей, выбором заточки спиц и оборотом вращения дрели, важностью правильного натяжения спиц и контролем жесткости фиксации отломков.

Для научных исследований поле еще более широко[45-47]. Так, на практике известно, что часть пациентов может длительно переносить наличие аппарата внешней фиксации даже без особого ухода. Важно понять, что обеспечивает успех этого барьера для инфекции (технические особенности спиц и стержней, локальный пейзаж микрофлоры кожи в области внешнего фиксатора, специфические проявления иммунитета, кровоснабжения и т.д.). Можем ли мы здесь сформулировать правила, которые заранее смогут прогнозировать высокий риск инфекции в определенных группах пациентов. Решение этих вопросов будет в принципе важно и для погружного остеосинтеза. Разработка новых покрытий для спиц и стержней, средств обработки и повязок позволит контролировать инфекционный процесс, уменьшить или вообще исключить необходимость перевязок, а значит, расширить границы и возможности амбулаторного лечения и реабилитации.

Успешная разработка направления «барьер»может дать качественный толчок к созданию биосовместимых имплантов. Особенно интересна перспектива создания дистальных вживляемых рабочих протезов конечностей. Невозможность обеспечения барьера для проникновения инфекции в зоне контакта мягких тканей пациента и материалов импланта является пока основной и неразрешимой.

Это ключевое направление и понятие для метода Илизарова, включающее управление костными фрагментами, движениями суставов с обязательным условием обратной связи (контроля происходящих процессов). Первоочередными вопросами здесь должны стать необходимый уровень и продолжительность этого контроля, в какой момент он действительно строго необходим, а когда он в принципе не нужен. Другими словами, это научное обоснование необходимости управления чрескостным остеосинтезом, определения строго дифференцированных показаний, а также возможности использования гибридных техник [48]. Разработка технологий совместного применения наружного и погружного остеосинтеза, несомненно, является ключевым направлением, так как разрешает извечный конфликт.

Погружные системы не могут справиться со сложными многоплоскостными деформациями, исправление которых требует выполнения тонко регулируемого и контролируемого перемещения костных фрагментов.

Использование наружных фиксаторов определяет необходимость длительного лечения больного с привлечением высококвалифицированного персонала и со снижением качества жизни больных, что всегда будет блокироваться как самими пациентами, так и экономическими реалиями.

С момента апробации первого автоматического дистрактора прошло более 30 лет. Результаты экспериментально-клинического применения автоматического высокодробного удлинения конечностей впечатляют и свидетельствуют не только об эффективности технологии, но и о перспективности дальнейших изысканий [49-56]. Несомненно, разработка электронных систем управления механизированным высокодробным перемещением фрагментов с обратной связью позволяет снять нагрузку с медицинского персонала при гарантированном качестве манипуляций. Возможность использовать программное обеспечение и сеть интернета позволит пациенту находиться на амбулаторном лечении без ущерба для объема и качества реабилитации.

Новые конструкции аппаратов, узлов фиксации,спиц и стержней также относятся к направлению контроля и, несомненно, будут востребованы.

Это наиболее популярная тема исследований. На наш взгляд, в настоящее время отсутствует единая концепция и комплексный подход к данной проблеме.

Замедленная консолидация или псевдоартроз – это всегда совокупность большого количества факторов, причем ведущими среди них являются специфика нозологии, технические и тактические ошибки лечения и только, в самой меньшей степени, общие факторы. Для стимуляции остеогенеза предложены и используются технологические приемы, основанные преимущественно на механическом воздействии на неактивные зоны регенерации: компактизация проблемной зоны посредством дозированного снижения дистракционных усилий в системе аппарата и последовательного удаления спиц, выполнение дополнительной остеотомии удлиняемого отломка с последующим ретроградным перемещением сформированного фрагмента, механичское повреждение регенерата спицами и остеотомом, перемещение трансплантата и т.д. [57-62]. Для стимуляции костеобразования используются также различные костнопластические вмешательства, предпочтение отдается использованию аутотрансплантатов [63-66]. Большинство фундаментальных теоретических работ основано на использовании стимулирующих субстанций [67-71]. Ключевой проблемой при этом является способ транспортировки стимулятора в зону нарушенной регенерации и уровень его воздействия (тканевой, клеточный, системный). Совершенно очевидно, что обратной стороной стимуляции является опасность малигнизации. Обмануть генетический код и естественную скорость восстановления кости вряд ли возможно. Скорее необходимо нивелировать все факторы, предотвращающие нормальный ход сращения.

Не менее важным направлением является разработка методов стимуляции остеогенеза и усиления прочностных свойств кости при системных заболеваниях скелета, таких как несовершенный остеогенез, фосфат-диабет, остеопорозы различного генеза.

Ориентирование исследований на обеспечение комфортных условий для пациента на этапах лечебно-реабилитационного процесса имеет прямую практическую перспективу и тесно связано с предыдущими направлениями. Успех научных разработок в темах «Барьер», «Контроль» и «Стимуляция» неминуемо приведет к улучшению качества жизни и комфорта больного. Но должно стать законом правило о том, что реализация трех направлений не должна при любой мотивации работы снижать комфорт и негативно сказываться на качестве жизни пациента. Успех всех наших разработок должен, в конечном счете, оцениваться с точки зрения обеспечения максимально возможного удобства для потребителя (пациента), решающего с нашей помощью свои проблемы. Научные разработки в направлении «Комфорт» многогранны:

– комбинированное или последовательное использование различных вариантов остеосинтеза и способов фиксации, обеспечивающих минимальную агрессию вмешательств и манипуляций, комфортные условия реабилитации и сокращение продолжительности лечения;

– снижение веса и размеров аппаратов внешней фиксации;

– разработка методов ранней безболезненной реабилитации (в том числе с роботизированной механотерапией);

– создание новых технологических решений, упрощающих для пациентов процедуры ухода и перевязок, возможность принимать душ и даже заниматься спортом;

– разработка схем борьбы с болевым синдромом медикаментозными и немедикаментозными средствами после операций чрескостного остеосинтеза;

– разработка систем психологических тренингов и сопровождения для создания мотивации к выздоровлению в условиях длительного и сложного лечения

Дальнейшее сохранение наследия Г.А. Илизарова и его гармоничное развитие связаны, прежде всего, с необходимостью сохранения принципов автора и их интеграции в традиционные и инновационные технологии остеосинтеза. Дифференцированное комбинированное применение различных методик остеосинтеза должно потенцировать клинический эффект от их применения, что, безусловно, отразится на сроках и качестве лечебно-реабилитационного процесса. Контроль и управление восстановительными и формообразовательными процессами тканей был и является основополагающим принципом метода. Дальнейшая эволюция чрескостного остеосинтеза невозможна без слияния с современными инновационными технологическими разработками, в том числе с компьютерными и IP-технологиями.

ЛИТЕРАТУРА

1.Илизаров Г. А., Попова Л. А., Шевцов В. И. Метод чрескостного остеосинтеза - новый этап в развитии отечественной травматологии и ортопедии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. No 1. С. 1-5.

2.Шевцов В. И., Попова Л. А. Роль Г. А. Илизарова в развитии отечественной травматологии и ортопедии // Анналы травматологии и ортопедии. 1993. No 1. С. 34-37.

3.Шевцов В. И., Попова Л. А. Основные перспективные направления в развитии и совершенствовании метода Г. А. Илизарова в клинической практике // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994. - No 2. С. 18-21.

4.Попова Л. А. Основные этапы, формы, методы и результаты внедрения научных разработок РНЦ "ВТО" им. акад. Г. А. Илизарова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. No 5. С. 8-10.

5.Попова Л. А. Эпоха Г. А. Илизарова в травматологии и ортопедии // Гений ортопедии. 1995. No 1. С. 61-64.

6.Шевцов В. И., Попова Л. А. Исчерпал ли себя метод Илизарова? // Урал. мед. обозрение. 1997. No 4-5. С. 7-11.

7.Бескровное удлинение голени методом дистракционного эпифизиолиза : метод. рекомендации / сост.: Г. А. Илизаров, В. И. Грачева, В. К. Камерин.

8.Шевцов В. И., Куртов В. М., Тепленький М. П. Лечение детей и подростков с врожденным вывихом бедра методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. No 2-3. С. 72-73.9.

9.Илизарова Г. А., Сойбельман Л. М. Некоторые клинико-экспериментальные данные бескровного удлинения нижних конечностей» //Эксперим. хирургия 1969. No 4.C. 27-32.

10.Илизаров Г. А., Хелимский А. М., Сакс Р. Г. Особенности системной регуляции роста конечностей при различных способах воздействия на их рост и длину // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. No 8. C. 37-41.

11.Ilizarov G.A. Epiphyseolysis and corticotomy lengthening // Second Annual International Conference on the Ilizarov Techniques for management of difficult

12.Мурзиков Н. М., Шигарев В. М. Дистракционный эпифизеолиз как исторический этап при удлинении конечностей // Российский конгресс ASAMI : материалы. Курган, 2009. C. 100.

13.Дьячкова Г. В., Попова Л. А., Смирнова И. Л. Метод Г. А. Илизарова за рубежом: оценка, перспектива внедрения // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. No 3. С. 48-55.

14.Taylor J.C. A new look at deformity correction. Distraction. // The Newsletter of ASAMI-North America. 1997. Vol. 5, No 1. P. 204-209.

15.Seide K., Wolter D., Kortmann H.R. Fracture reduction and deformity correction with the hexapod Ilizarov fixator // Clin. Orthop. 1999. Vol. 6. P.186-195.

16.Сравнительный анализ репозиционных возможностей чрескостных аппаратов, работающих на основе компьютерной навигации, и аппарата Илизарова / Л. Н. Соломин, В. А. Виленский, А. И. Утехин, В. Террел // Гений ортопедии. 2009. No 1. С. 5-10.

17.Соломин Л.Н., Утехин А.И., Террел В. Сравнительный анализ жесткости остеосинтеза, обеспечиваемой чрескостными аппаратами, работающими на основе компьютерной навигации и аппарата Илизарова // Травматология и ортопедия России. 2009. No 2. С. 20-25.

18.Первый опыт применения аппарата Шевцова-Мацукидиса в лечении больных с переломами длинных трубчатых костей / В. И. Шевцов, Ф. А. Мацукатов, С. П. Бойчук, Н. Д. Хубаев, А. С. Жданов // Российский конгресс ASAMI : материалы. Курган, 2009. C. 160-161.

19.Шевцов В. И., Мацукатов Ф. А. Аппарат Шевцова-Мацукидиса - новое слово в управляемом чрескостном остеосинтезе // Травматология и ортопедия на Дальнем востоке: достижения, проблемы, перспективы : материалы Первого (учредительного) съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного

20.Ritter G. Kompressionsosteosynthesen mit dem neuen AO-Universalnagel. Funktionsprinzip und biomechanische Voraussetzungen // Unfallchir. 1991. Bd. 94, H. 1. S. 9-12.

21.Руководство по внутреннему остеосинтезу/ М. Е. Мюллер, Е. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллинеггер. М.: AdMarginem, 1996. 750 с.

22.Gonschorek O., Hofmann G.O., Bühren V. Interlocking compression nailing: a report on 402 applications // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998. Vol. 117, No 8. P. 430-437.

23.Richardson T., Voor M., Seligson D. Fracture site compression and motion with three types of intramedullary fixation of the femur // Osteosynthese Int. 1998.

24.Treatment of femoral pseudarthrosis by using a reamed IM nail with active compression (Interlocking Compression Nail) / O. Gonschorek [et al.] // Osteosynthese Int. 1999. Vol. 7, Suppl. 1. P. 142-145.

25.Reamed interlocking compression nailing for the treatment of tibial pseudarthrosis / O. Gonschorek [et al.] // Osteosynthese Int. 1999. Vol. 7, Suppl. 1. P. 27-30.

26.Hoffmann G.O., Gonschorek O., Bühren V. Deficient fracture dynamization employing undreamed nails in tibial fractures // Osteosunthese Int. 2000. Vol. 8. P. 109-112.

27.Krettek C. Intramedullary nailing // AO Principles of fracture management / ed. by T.P. Ruedi, W.M. Murphy. Stuttgart ; New York : Thieme, 2000. P. 195-217.

28.Beickert R., Smieja S. Kompressionsmarknagelung bei Pseudarthrosen // Trauma Berufskrankh. 2001. Bd. 3. S. 195-202.

29.Gonschorek O., Hofmann G.O., Bühren V. Kompressionsmarknagelung; Biomechanik und Implantate // Trauma Berufskrankh. 2001. Bd. 3. S. 174-179.

30.The logic and clinical applications of blocking screws / H.W. Stedtfeld [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, Suppl. 2. P. 17-25.

1. Губин Александр Вадимович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, директор, д. м. н.

2. Борзунов Дмитрий Юрьевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заместитель директора но научной работе, д. м. н