13.01.2021
Результат артропластики коленного сустава после септического артрита методом билокального компрессионно-дистракционного остеоситеза по Илизарову с костной пластикой надколенником (Случай из практики)
Методы хирургического лечения парапротезной инфекции весьма разнообразны. Как правило, они включают в себя выполнение дебридмента, одно- или двухэтапное ревизионное эндопротезирование, различные варианты артропластики
Широкое внедрение методик эндопротезирования привело к резкому увеличению числа поверхностных и глубоких нагноений области оперативного вмешательства, которые, по данным литературы, составляют 1-2 % при первичном, и 3-4 % при ревизионном протезировании [1-6, 9, 11].Проблема лечения парапротезной инфекции области коленного сустава является актуальной. По данным отечественной и зарубежной литературы, гнойные осложнения после протезирования отличаются высоким уровнем рецидива и нередко сопровождаются септическим состоянием, в том числе с летальным исходом [8, 10, 12]. Летальность при хронической гнойной инфекции области хирургического вмешательства может составлять до 12 % [5, 7, 9].
Методы хирургического лечения парапротезной инфекции весьма разнообразны. Как правило, они включают в себя выполнение дебридмента, одно- или двухэтапное ревизионное эндопротезирование, различные варианты артропластики. Причем все указанные подходы предусматривают обязательное проведение курсов антибактериальной терапии как основы купирования гнойно-воспалительного процесса [2, 3, 6]
В нашей практике лечения больных с парапротезной инфекцией мы руководствовались принципом дифференцированного подхода к использованию различных методик и вариантов их выполнения. При этом в основу выбора конкретной методики нами был положена степень поражения костной ткани бедренной и большеберцовой костей в области коленного сочленения (по классификации Андерсена) [4].
Многократные ревизии с выраженными рубцовыми изменениями мягких тканей при осложненном протезировании, обширные костные дефекты (по классификации Андерсена – третьей степени) делают невозможным дальнейшее реэндопротезирование. В этом случае используют методики артродезирования и создания опорного неоартроза, которые позволяют сохранить опороспособность нижней конечности, что положительно сказывается на мобильности пациентов, улучшает качество их жизни [1, 3, 8, 10].
Отмеченное выше позволяет констатировать, что к настоящему времени в клинической практике используется комплекс методик и соответствующих им технических средств остеосинтеза, обеспечивающих последовательные решения задач купирования гнойно-воспалительного процесса и восстановления функции пораженной конечности.
Дальнейшим развитием этого направления явилось использование метода управляемого чрескостного остеосинтеза с присущими ему приемами фиксации и воздействия на ткани пораженной конечности. При этом характер воздействия обеспечивает одновременное решение задач подавления гнойной инфекции и восстановления в максимально возможном объеме ортопедического статуса пациента.
Показанием к использованию методики артропластики в сочетании с чрескостным остеосинтезом является потеря губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры; повреждение связочного аппарата коленного сустава без возрастных ограничений; у пожилых и ослабленных больных с факторами риска по сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматоидный полиартрит и др.); при асептической нестабильности с болевым синдромом на одном суставе и гнойном воспалении на другом коленном суставе [8].
Приводим клинический пример успешно проведенной артропластики коленного сустава с костной пластикой надколенником после глубокой парапротезной инфекции.
Больная Ц., 46 лет, поступила в РНЦ « ВТО» в 2007 году с жалобами на боли в левом коленном суставе при осевой нагрузке, ограничение движений в суставе,
наличие свища с гнойным отделяемым в области коленного сустава. Из анамнеза: в детском возрасте перенесла гематогенный остеомиелит левого бедра, области тазобедренного сустава. Неоднократно оперирована, пять раз выполнялись секвестрнекрэктомии бедра. Достигнута ремиссия гнойного процесса. Впоследствии
сформировался деформирующий артроз вначале тазобедренного, затем коленного суставов слева. В 2000 г. по месту жительства выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава, в 2001 г. – эндопротезирование левого коленного сустава. Послеоперационный период осложнился парапротезной инфекцией на
коленном суставе. Через 5 месяцев произведено ревизионное вмешательство с последующим реэндопротезированием на коленном суставе, свищ продолжал функционировать.
Поступила на долечивание РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (рис. 1, 2).
Локально отмечалась незначительная гиперемия области коленного сустава, наличие трех свищей с гнойным отделяемым, проникающих в полость сустава. В общем анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ до 48 мм. Взят мазок из свища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. По результатам посева выявлен золотистый стафилококк и синегнойная палочка с отсутствием чувствительности к антибактериальным препаратам за исключением цефалоспоринов, фторхинолонов и гликопептидов. При рентгенологическом обследовании: протез тазобедренного сустава стабильный, без рентгенологических признаков деструкции костной ткани, коленного сустава – нестабильный (оба компонента) с рентгенологическими признаками деструкции костей коленного сустава (3 степень по классификации Андерсена).
Выполнено оперативное вмешательство: удаление эндопротеза левого коленного сустава, некрэктомия костей коленного сустава по типу резекции 7 см, дренирование.
Остеосинтез бедра и голени аппаратом Илизарова (рис. 3, 4).
Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 16-е сутки после операции, дренажная трубка удалена на 10-е сутки, свищи закрылись. Через 1,5 месяца после купирования гнойного процесса в области коленного сустава в отсроченном порядке выполнена операция: остеотомия нижней трети левой большеберцовой
кости с целью замещения дефекта, перемонтаж аппарата Илизарова, перепроведение дополнительных спиц на бедре, голени, стопе. На 7-е сутки после операции начата дистракция для замещения дефекта по 1 мм в сутки (1/4*4 раза в сутки), затем 0,5 мм в сутки. Осуществлялась методика билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза на левом бедре и голени в течение 127 дней. После достижения хорошего бедренно-большеберцового контакта аппарат переведен в режим фиксации – 26.03.08, демонтирована база на стопе 17.07.08. Проведение дополнительных спиц на левом бедре иголени, перемонтаж аппарата Илизарова. Фиксация в аппарате Илизарова продолжалась в течение 174 дней.
Ежемесячно проводился рентгенконтроль, осуществлялась дозированная компрессия на стыке отломков по 1 мм каждые 10 дней. После достижения клинических и рентгенологических признаков консолидации костей выполнен демонтаж аппарата Илизарова (рис. 5, 6, 7)
Таким образом, предложенный алгоритм выполнения методики резекционной артропластики с формированием бедренно-большеберцового синостозирования включает в себя приемы обработки тканей и стабильной фиксации противостоящих костных фрагментов, обеспечивает сохранение опороспособности конечности в течение всего срока лечения, что способствует стойкому купированию гнойно-воспалительного процесса и созданию оптимальных условий для сохранения качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1.Анализ эффективности санирующих операций при параэндопротезной инфекции / Лю Бо, Р.М. Тихилов, И.И. Шубников, С.А. Божкова, В.А. Артюх, А.О. Денисов // Травматология и ортопедия России. 2014. No 2. С. 22-29.
2.Божкова С.А. Современные принципы диагностики и антибактериальной терапии инфекции протезированных суставов (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2011. No 3. C. 126-136.
3.Гарифуллов Г.Г., Гатина Э.Б., Шигаев Е.С. Некоторые аспекты развития инфекционных осложнений при артропластике // Практическая медицина. 2012. No 8. Ч. 1. С. 13-16.
4.Review article: bone defect classifications in revision total knee arthroplasty / Y.Y. Qiu, C.H. Yan, K.Y. Chiu, F.Y. Ng // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2011. Vol. 19, No 2. P. 238-243.
5.Osteomyelitis after endoprostheses / R. Haaker, A. Senge, J. Kramer, F. Rubenthaler // Orthopade. 2004. Vol. 33, No 4. P. 431-438.
6.Sukeik M., Patel S., Haddad F.S. Aggressive early debridement for treatment of acutely infected cemented total hip arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470, No 11. P. 3164-3170.
7.Renaud A., Lavigne M., Vendittoli P.A. Periprosthetic joint infections at a teaching hospital in 1990-2007 // Can. J. Surg. 2012. Vol. 55, No 6. P. 394-400.
8.Arthroplasty-related infection: incidence, risk factors, clinical features, and outcome / J. Rodriguez-Bano, M.D. del Toro, C. Lupion, A.I. Suarez, L. Silva, I. Nieto, M.A. Muniain // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2008. Vol. 26, No 10. P. 614-620
9.Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population / S.M. Kurtz, K.L. Ong, E. Lau, K.J. Bozic, D. Berry, J. Parvizi // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, No 1. P. 52-56.
10.Wick M., Maul I., Muhr G. Early-onset infection after hemiarthroplasty of the hip: an algorithm for surgical therapy // Orthopade. 2009. Vol. 38, No 7. P. 600-605.
11.Willis-Owen C.A., Konyves A., Martin D.K. Factors affecting the incidence of infection in hip and knee replacement: an analysis of 5277 cases // J. Bone Joint Surg. Br. 2010. Vol. 92, No 8. P. 1128-1133.
12.Group B streptococcal prosthetic joint infections: a retrospective study of 30 cases / V. Zeller, M. Lavigne, P. Leclerc, L. Lhotellier, W. Graff, J.M. Ziza, N. Desplaces, P. Mamoudy // Presse Med. 2009. Vol. 38, No 11. P. 1577-1584
Сведения об авторах:
1.Клюшин Николай Михайлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий лабораторией гнойной остеологии, д. м. н.
2.Абабков Юрий Владимирович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий гнойным травматолого-ортопедическим отделением No 1.
3.Бурнашов Сергей Иванович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий гнойным травматолого-ортопедическим отделением No 2.
4.Ермаков Артем Михайлович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, врач травматолог-ортопед гнойного травматолого-ортопедического отделения No 1
Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 13.01.2021 15:26:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: коленный сустав, эндопротез, парапротезная инфекция, остеосинтез, аппарат Илизарова
12354567899
Похожие статьи
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8Поллицизация как метод восстановления двухстороннего схвата кисти при врожденной и приобретенной патологии верхней конечности
Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов костей
Перестроечный перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости как редкое осложнение интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием
Морфологические и рентгенологические параметры фасеточных суставов в зависимости от степени дегенерации межпозвонкового диска
Наш опыт оперативного лечения детей с аплазией малоберцовой кости
