12.01.2021
Поллицизация как метод восстановления двухстороннего схвата кисти при врожденной и приобретенной патологии верхней конечности
Одной из наиболее эффективных технологий реконструкции кисти при указанной патологии является операция поллицизации, заключающаяся в переносе одного из трехфаланговых пальцев на сосудисто-нервных пучках в позицию первого.
ВВЕДЕНИЕ
Инвалидизация пациентов с врожденной и приобретенной патологией I луча в первую очередь связана с утратой, по данным разных авторов, от 40 до 70 % функции кисти [1, 5, 7, 9]. Это связано с тем, что данный палец участвует в большинстве видов двухстороннего схвата [2].
Одной из наиболее эффективных технологий реконструкции кисти при указанной патологии является операция поллицизации, заключающаяся в переносе одного из трехфаланговых пальцев на сосудисто-нервных пучках в позицию первого [4]. При приобретенных дефектах и последствиях травм путем поллицизации достигается восстановление большого пальца и утраченной функции двухстороннего схвата [4, 7, 9].
При врожденных пороках развития целью операции поллицизации является создание новой анатомии и функции, которые до оперативного лечения отсутствовали, а также «чувство большого пальца», что свидетельствует о возможности образовании новых условно-рефлекторных связей и нового динамического стереотипа [1, 4, 10].
Следует отметить, что в многочисленных отечественных и зарубежных работах приводятся описания технологий поллицизации в основном применительно к гипоплазии и аплазии 1 пальца, не разработаны критерии оценки результатов поллицизации. Противоречивыми являются данные об определении возрастных показаний к данному оперативному вмешательству [1, 5, 7, 10, 11]
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2000 года по настоящее время в клинике СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта выполнено 94 поллицизации у 81 пациента в возрасте от 6 месяцев до 38 лет. Основную возрастную группу составили дети до 3 лет – 62 человека (76,5 %), 19 пациентам (23,5 %) на момент начала лечения было свыше 7 лет. У 4 пациентов (5 %) патология была приобретенной вследствие механических травм.
Представителями мужского пола были 52 % больных (42 человека), женского пола –- 48 % (39 человек).
Анализ результатов обследования пациентов, перенесших поллицизацию, позволил нам выделить 2 основные группы данного вида оперативного вмешательства: поллицизацию как стандартную операцию и поллицизацию как нестандартную операцию (табл. 1).
I. Поллицизация как стандартная операция
В стандартном виде поллицизация была выполнена на 32 кистях 29 пациентам, у 23 пациентов (26 кистей) патология была врожденной и представлена аплазией 1луча, у 6 пациентов дефект кисти был приобретенный и был представлен ампутационными дефектами 1 луча на различных уровнях (4-5 уровни по классификации И.В. Шведовченко, С.А. Голяна, 1996) как в изолированном виде, так и в сочетании с дефектами 2-5 лучей.
При производстве указанного вмешательства предусматривалась следующая последовательность действий:
1) планирование и выполнение кожных разрезов с формированием перемещающихся в последующем кожно-фасциальных лоскутов;
2) идентификация и мобилизация тыльных пальцевых вен и ладонных сосудисто-нервных пучков;
3) пересечение сухожилий разгибателей и отделение от диафиза пястной кости межкостных мышц;
4) отделение эпифиза пястной кости от диафиза, резекция дистальной части пястной кости, ротация с хранившегося проксимального фрагмента в ладонно-радиальную сторону и перемещение на его торец выделенного ранее пальца, фиксация фрагментов;
5) реконструкция мышечного аппарата сформированного первого луча, перемещение кожно-фасциальных лоскутов с формированием основания пальца и межпальцевой складки.
Предлагаемая нами технология поллицизации отличается от ранее используемых четвертым этапом [1, 2, 5, 14, 16]. При классических методах отделенный от диафиза эпифиз 2 пястной кости фиксируется в мягких тканях у основания кисти в зоне проекции os trapezium после предварительного полного удаления 2 пястной кости. Это не дает возможности варьировать длину создаваемого пальца, а также не обеспечивает необходимого перемещения пальца в ладонно-радиальную сторону (рис. 1).
Используемая нами технология позволяла выполнить все вышеперечисленные требования и обеспечивала необходимую в последующем стабильность созданного запястно-пястного сустава (авторское свидетельство No 1109132).
Применение этого метода при трехфалангизме 1 пальца кисти (его долихофалангеальной форме) абсолютно идентично. Поллицизация при трехфалангизме была выполнена у 8 пациентов (10 кистей).
II. Поллицизация как нестандартная операция
Нами выделены 4 основные группы нестандартных вариантов операции поллицизации.
А. Операции, предусматривающие ликвидацию сопутствующей патологии кисти
В данной группе были представлены пациенты, у которых поллицизация совмещалась с устранением контрактуры или клинодактилии переносимого пальца с одновременным устранением синдактилии переносимого и соседнего лучей, поллицизация при трехфалангизме и полидактилии 1 пальца кисти, поллицизация при гипоплазии 1 пальца с использованием тканей последнего.
1. Деформация переносимого луча имелась у 4 пациентов (4 кисти) и была представлена сгибательной контрактурой межфаланговых суставов или клинодактилией используемого для реконструкции пальца.
Этапы операции выполнялись в стандартной последовательности. Во время мобилизации сосудисто-нервных пучков и вмешательства на сухожильном аппарате при сгибательных контрактурах в проксимальных межфаланговых суставах сухожилия сгибателей вместе с влагалищем отслаивали на ладонной поверхности переносимого пальца от диафиза основной фаланги до области указанного сустава, затем производили его капсулотомию, что позволяло в полном объеме устранить сгибательную контрактуру.
При клинодактилии, обусловленной деформацией основной фаланги, мобилизацию проводили на идентичном протяжении, далее выполняли корригирующую остеотомию и исправление оси сегмента (рис. 2).
2. Синдактилия планируемого к переносу и соседнего трехфалангового лучей была представлена у четырех пациентов (4 кисти), в двух случаях при сложной синдактилии 2-3 и 3-4 пальцев и в двух случаях при простых базальных синдактилиях 2-3 пальцев.
При выполнении вмешательств стандартная схема кожных разрезов была видоизменена и дополнена зигзагообразными разрезами по ладонной и тыльной поверхностям сращения.
При выполнении поллицизации первым этапом отделяли переносимый палец от соседнего, при этом разрезы планировали таким образом, чтобы отдать максимум кожи создаваемому большому пальцу (рис. 3).
3. При сочетании трехфалангизма с радиальной полидактилией (8 пациентов – 10 кистей) в области проекции первого луча имелись от двух до четырех трехфаланговых пальцев.
Основной сложностью поллицизации при данном варианте патологии являлся выбор наиболее полноценного с функциональной и анатомической точки зрения луча, перенос которого и производили. Вместе с тем, технология реконструкции при указанном пороке развития имела и свои плюсы – наличие значительного количества пластического материала, которым можно было воспользоваться при операции (рис. 4).
4. При лечении врожденной гипоплазии I пальца, когда родители принимали решение об удалении недоразвитого 1 луча и поллицизации 2 пальца, отличие вмешательства от стандартного заключалось в следующем.
При планировании разрезов и выкраивании лоскутов 1 палец превращали в кожно-жировой комплекс тканей, используемый для достижения двух целей.
Часть указанного лоскута деэпидермизировали и перемещали в область thenar, вторую часть применяли для закрытия дефекта тканей у основания формируемого большого пальца (рис. 5). Указанная технология заметно улучшила косметические исходы вмешательств, что подтвердило изучение отдаленных результатов у 16 пациентов (18 кистей).
Б. Операции, предусматривающие одновременную ликвидацию сопутствующей деформации предплечья
1. В данную группу были отнесены пациенты с лучевой косорукостью, которым выполнялась поллицизация с одновременной центрацией или радиализацией кисти на локтевой кости. У 7 больных (7 конечностей) при клиническом осмотре кисть полностью выводилась пассивно из радиальной девиации в среднее положение.
В связи с этим первым этапом хирургического вмешательства производили поллицизацию радиально расположенного пальца с единственным отличием от стандартной технологии – не выполняли укорачивающую резекцию части сухожилий разгибателей, так как последние получали необходимое натяжение при центрации кисти. Вторым этапом приступали к устранению косорукости.
Из разреза по тыльно-ульнарной поверхности предплечья в дистальной трети выделяли и смещали в сторону сухожилия разгибателей пальцев и кисти. Обнажали головку локтевой кисти, иссекали капсулу локтезапястного сустава. В проксимальном ряду костей запястья на уровне проекции 2-го межпястного промежутка формировали небольшое углубление, в которое внедряли дистальный конец локтевой кости, фиксируя полученное положение кисти двумя спицами. Проведенная перед этим поллицизация второго пальца значительно облегчала центрацию, поскольку снимала в определенной степени напряжение мягких тканей по радиальной поверхности предплечья (рис. 6).
В. Выполнение поллицизации при гипоплазии 1 пальца после произведенной ранее реконструкции последнего
В данной группе было представлено 2 пациента, которым на предварительных этапах были произведены реконструкции 1 пальца с использованием костной, кожной и сухожильной пластик. В указанных случаях костная пластика оканчивалась резорбцией использованного трансплантата, причем у одой из пациенток повторные пластики были проведены трижды. Полное неудовлетворение результатами лечения как с косметической, так и функциональной точек зрения привело к необходимости использовать поллицизацию 2-го пальца кисти.
Последовательность выполнения этапов была стандартной, однако сама операция отличалась крайней сложностью. Вмешательства проводили в зонах, имеющих значительные рубцовые изменения, у одной больной единственная вена переносимого пальца была обнаружена на ладонной поверхности кисти, у второй – ни одной пригодной к использованию вены не было найдено.
Эти анатомические изменения заставили нас изменить технологию поллицизации, которая заключалась в следующем. После выделения межкостных мышц последние не отделяли от пястно-фалангового сустава и проксимальной фаланги переносимого пальца, сосудисто-нервные пучки выделяли с максимально возможным количеством жировой клетчатки (рис. 7).
Эти мероприятия обеспечили в определенной мере возможность переноса пальца, хотя в ближайшие несколько дней после вмешательства клиника затруднения венозного оттока присутствовала и была купирована консервативными мероприятиями.
Г. Поллицизация «без поллицизации»
У 15 пациентов на 15 кистях было проведено вмешательство, которое мы обозначили как поллицизация «без поллицизации». Прибегнуть к подобному термину нас заставили следующие обстоятельства: все классические этапы операции поллицизации были налицо, однако использованы для совершенно иной цели, а именно – получения положения оппозиции 1 пальца кисти.
Патология была достаточно типичной у всех больных– кисть имела 2 луча, радиальный и ульнарный, при этом первый палец находился в одной плоскости с пятым (рис. 8), возможности схвата между сохранившимися сегментами отсутствовали. Ни один из существующих вариантов ротационной остеотомии не мог быть использован, поскольку требовался поворот на 90-120 градусов, что не позволили бы одномоментно осуществить сосудисто-нервные пучки, сухожильный аппарат и мягкие ткани.
При выполнении вмешательства производили циркулярный разрез мягких тканей у основания 1 луча (рис. 8), при этом на тыльной поверхности формировали треугольный лоскут с основанием, обращенным дистально. Еще один поперечный разрез в проксимальном направлении проводили по ладонной поверхности пальца, причем расстояние между треугольным лоскутом и поперечным разрезом определяли, исходя из величины планируемой ротации.
Выделяли тыльные вены, ладонные сосудисто-нервные пучки, сухожилия сгибателей и разгибателей мобилизовали проксимально. Далее осуществляли капсулотомию запястно-пястного сустава или остеотомию на уровне проксимального метафиза первой пястной кости. Первый луч переводили в положение оппозиции и фиксировали спицей. Рану ушивали, поскольку сухожилия не пересекали, фиксации их не требовалось
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценка эффективности оперативного вмешательства была проведена у 51 пациента (63 кисти) с помощью «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ). Сроки наблюдения составили от 4 месяцев до 8 лет. Была использована трехуровневая панель критериев ограничения жизнедеятельности, оценивалась выраженность функции подвижности сустава (b710), функция мышечной силы (b730), структура верхней конечности (S730), использование кисти (d440). Градация степени выраженности нарушения функций и структур организма осуществлялась в соответствии с единой шкалой: xxx.0 – НЕТ проблем – 0-4 %; xxx.1 – ЛЕГКИЕ проблемы – 5-24 %; xxx.2 – УМЕРЕННЫЕ проблемы– 25-49 %; xxx.3 – ТЯЖЕЛЫЕ проблемы – 50-95%; xxx.4– АБСОЛЮТНЫЕ проблемы – 96-100 %.
До выполнения поллицизации у 93,7 % пациентов имелись тяжелые и абсолютные нарушения функции силы изолированных мышц и мышечных групп кисти, абсолютные и тяжелые изменения структуры кисти, абсолютные и тяжелые затруднения использования кисти (d440._4; d440._3).
После выполнения операции поллицизации во всех случаях, кроме 1 (1,5 %), за счет транспозиции трехфалангового пальца в позицию первого, был достигнут удовлетворительный результат – сформирован двухсторонний схват, что характеризовалось умеренными и легкими затруднениями использования кисти (d440._2; d440._1), то есть, улучшена функция кисти и ее внешний вид.
Наилучшие послеоперационные результаты достигнуты у больных с трехфалангизмом первого пальца. В этих случаях сохранялась ситуация пятипалой кисти при необходимой функции созданного большого пальца. У больных с аплазией и гипоплазией первого пальца легкие затруднения были отмечены в тех случаях, когда данная патология встречалась в изолированном виде. При сочетании аплазии и гипоплазии первого пальца с патологией на уровне предплечья (лучевая косорукость) сохранялись умеренные нарушения.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Операция поллицизации является эффективным методом восстановления двухстороннего схвата у пациентов с врожденной и приобретенной патологией 1 луча кисти, обеспечивающим необходимые функциональные и косметические результаты.
Использование модификаций операции поллицизации при врожденных и приобретенных дефектах верхней конечности позволяет дифференцированно использовать технологии вмешательств, одномоментно устранять все компоненты деформации и восстанавливать двухсторонний схват кисти.
Использование МКФ дало возможность определить выраженность нарушений в структуре функции кисти и провести оценку критериев ограничения жизнедеятельности
больных с врожденной и приобретенной патологией кисти (b710, b730, s730, d440) до и после оперативного лечения. ЛИТЕРАТУРА
1.Агранович О.Е. Врожденный трехфалангизм I пальца кисти // Педиатрия. 2006. No4. С. 98-101.
2.Парин Б.В. Реконструкция пальцев руки. М.: Медгиз, 1944. 130 с.
3.Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / пер. Г.Д. Шостка, В.Ю. Ряснянский, А.В. Квашин. Женева, 2001. 342 с.
4.Шведовченко И.В. Операция поллицизации у детей с врожденной и приобретенной патологией кисти : метод. рекомендации / сост. : И.В. Шведовченко, Е.М. Беляев. – СПб., 2000. – 25 с.
5.Способ поллицизации при врожденной патологии 1-го пальца : пат. SU1109132 CCCP. опубл. 23.08.1984, Бюл. No 31.
6.Al-Qattan M., Hashem F.K., Al Malaq A. An unusual case of preaxial polydactyly of the hands and feet: a case report // J. Hand Surg. Am. 2002. Vol.27, No 3. P. 498-502.
7.Emerson E.T., Krizek T.J., Greenwald D.P. Anatomy, physiology, and functional restoration of the thumb // Ann. Plast. Surg. 1996. Vol.36, No 2. P. 180-191.
8.Hudak P.L., Amadio P.C., Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) // Am. J. Ind. Med. 1996. Vol. 29, No 6. P. 602-608.
9.Kaneshiro Y., Hidaka N. Anatomical variations of the digital artery found in pollicization: a report of two cases // J. Hand Surg. Eur. Vol. 2010. Vol. 35, No 9. P. 757-758.
10.Roper B.A., Turnbull T.J. Functional assessment after pollicization // J. Hand Surg. Br. 1986. Vol. 11, No 3. P. 399-403.
11.Stucki G., Grimby G. Applying the ICF in medicine // J. Rehabil. Med. 2004. No 44 Suppl. P. 5-6.
12.Verdan, C. The reconstruction of the thumb // Surg. Clin. North Am. 1968. Vol. 48, No 5. P. 1033-1061.
13.Green’s Operative Hand Surgery. 4th ed. Eds. D.P. Green, R.N. Hotchkiss, W.C. Pederson. New York: Churchill Livingstone, 1999. Vol. 2. 2308 p.
14.Buck-Gramcko D. Pollicization of the index finger by aplasia and hypoplasia of the thumb // Handchirurgie. 1971. Vol. 3, No 2. P. 45-59.
15.Guermoprez F. Notes sur Quelques Resections et Restaurations de Pouce. Paris, 1887.
16.Hilgenfeldt O. Operative Daumenersatz und Beseitigung von Griefstorungen bei Fingerverlusten. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1950.
17.Objective features and aesthetic outcome of pollicized digits compared with normal thumbs / C.A. Goldfarb, V. Deardorff, B. Chia, A. Meander, P.R. Manske // J. Hand Surg. Am. 2007. Vol.32, No 7. P. 1031-1036
Сведения об авторах:
1.Шведовченко Игорь Владимирович – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, генеральный директор, д.м.н., профессор
3.Кольцов Андрей Анатольевич – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, врач травматолог-ортопед, детский хирург, заведующий детским ортопедическим отделением No 1, к. м. н
Теги: кисть
234567 Начало активности (дата): 12.01.2021 23:43:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: поллицизация, кисть, гипоплазия, трехфалангизм, «зеркальная кисть», первый луч, транспозиция
12354567899
Похожие статьи
Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов костейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при травмах и деформациях костей кисти
Устранение посттравматических деформации костей кисти с использованием аппарата наружной фиксации
Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО»
