Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО»

14.08.2020

Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО»

ВВЕДЕНИЕ

Рука человека в процессе своего эволюционногоразвития достигла самого высокого анатомического, физиологического, функционального и энерго-информационного совершенства среди всех других элементов опорно-двигательной системы (ОДС). Особое место при этом занимает кисть, которая, по мнению Е.Б.Каплана [14], поистине представляет собой продолжение мозга, выполняя намерения, волю человека и его поведение при соприкосновении с внешним миром. Во всем многообразии профессий кисть –орган труда и осязания; у слепых и немых – соответственно орган зрения и речи.

Она мощный познавательный орган, передающий и воспринимающий информацию о форме, объеме, температуре, консистенции и других свойствах исследуемых предметов.

Будучи функционально активной и меньше всего защищенной среди других элементов ОДС, кисть часто подвергается травматическим повреждениям, составляющим от 30 до 60 % среди лиц трудоспособного возраста и около 20 % среди детей. Чаще всего страдают пальцы, особенно первый, наиболее развитый и подвижный. В сочетании с I пястной костью он образует, так называемый,первый «луч кисти» [2]. Утрата или врожденное отсутствие одного только этого пальца, не говоря о луче в целом, неизбежно ведет к потере 50 % функции кисти [1, 4, 5, 7]. Стойкая инвалидность, обусловленная травматическими и врожденными ампутациями I луча, составляет, по данным различных авторов, от 23 до 54 % в числе всех других причин инвалидизации [3, 8].

Все это определяет важную социальную значимость проблемы и одновременно необходимость поиска максимально эффективных средств и способов функционального и анатомического восстановления или воссоздания как утраченного органа, так и профессиональных навыков и возможностей самообслуживания пациента. Одним из перспективных направлений в этом плане является в настоящее время метод кожно-костно-пластической хирургии с использованием микрохирургической техники и метод управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанный в РНЦ «ВТО» [4, 6, 7, 9, 10]. В отличие от широко известных в литературе реконструктивных операций (фалангизация и поллицизация), он позволяет существенно уменьшить травматичность и этапность оперативных вмешательств, обходиться только местными тканями без трансплантации других функциональных органов и элементов ОДС, оставляя их сохраненными.

Цель работы –изучить возможность и эффективность метода управляемого чрескостного остеосинтеза при формировании I луча кисти на различных уровнях его повреждений и врожденных недоразвитий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на опыте лечения в РНЦ «ВТО» 70 больных (мужчин –73 % и женщин –27%) с врожденными (19 человек) и приобретенными (51 человек) культями I луча кисти. Из них лица трудоспособного возраста составили 57% (40 человек). Полное или частичное отсутствие большого пальца левой кисти наблюдалось у 24 (34,3 %), правой − у 16 (22,05 %), двустороннее –у 30 (42,85 %) лечившихся (всего 100 функционально несостоятельных кистей). Среди врожденных аномалий развития I луча преобладали аплазия и гипоплазия фаланг I пальца и пястной кости. Основными причинами приобретенных ампутаций I пальца на различных уровнях были: отморожения– у 20, ожоги – у 2 и механическая травма – у 29 пациентов. Большая часть повреждений – бытовые травмы (35 человек). Среди производственных травм (16 человек) основными травмирующими средствами были циркулярные пилы, строгательные станки и электромясорубки.

Тактика и этапность восстановительного лечения, выбор способов оперативного вмешательства, компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза, разработанного на основе метода Г.А. Илизарова и технологий, усовершенствованных нами в процессе данного исследования, определялись для каждого больного индивидуально, с учетом клинической оценки состояния культи I луча: уровень ампутации, наличие рубцов и контрактур, состояние кровоснабжения культи, сохранность ее кожной чувствительности и др. особенностей [6].

В этой связи нами выделены три основные группы больных:

Первая–культя на уровне дистальной фаланги (ДФ) I пальца с сохранным межфаланговым суставом, величина необходимого удлинения культи не превышала 30 мм. Основная задача при этом заключалась только в устранении косметического дефекта пальца –20 человек.

Вторая(II) –культя на уровне проксимальной фаланги (ПФ) при необходимой величине ее удлинения в пределах 30 мм, но не столько для ликвидации косметического дефекта пальца, сколько для обеспечения функции схвата –22 человека.

Третья( III ) – когда обе фаланги I пальца отсутствуют, культя на различных уровнях I пястной кости – 28 человек.

Все больные I и II групп лечились одноэтапно методом монолокального дистракционного остеосинтеза с использованием предложенной нами модели дистракционного аппарата, суть усовершенствования которой заключается в замене одного узла минификсатора на шайбы с прорезью, фиксируемые непосредственно к дистракционному стержню, что уменьшает его габариты и вес (рис. 1) [13].

Такая же методика монолокального дистракционного остеосинтеза применяется и при удлинении культи I пястной кости.

Предложенная при этом модификация компоновки аппарата заключается в том, что фиксационные элементы его размещаются на I удлиняемой и II, III интактных пястных костях (рис. 2). Такая конструкция создает возможность путем дистракции получить «запас кожи» в межпальцевом промежутке для последующей пластики межпальцевого пространства и формирования функциональной культи I луча кисти.

В случаях наличия деформации культи I пястной кости (чаще посттравматического генеза) использовалась предложенная нами методика билокального дистракционного остеосинтеза [12], которая позволяет в один этап удлинить культю, исправить ее деформацию и создать необходимый запас кожи для формирования межпальцевого пространства (рис. 3).

Дистракцию для удлинения начинали у всех больных на 5-7-е сутки после операции в темпе от 0,25 до 0,75 мм/сут. В зависимости от субъективных ощущений пациента – появление болезненности и изменение состояния перифокальных мягких тканей. Обязательно проводился рентгенологический контроль в процессе формирования костного регенерата.

При повышенной болевой чувствительности дистракция временно (2-3 дня) прерывалась, в последующем возобновлялась менее интенсивно. Темпы ее при создании запаса мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка кисти составляли 1-2 мм в сутки. В процессе формирования костного регенерата проводился рентгенологический контроль.

По достижению запланированного запаса кожи аппарат переводится на режим релаксирующей фиксации с последующей кожной пластикой первого межпальцевого промежутка меВ случаях недостаточной прочности костного регенерата и хорошей релаксации кожи, нами предложена пластика межпальцевого промежутка без демонтажа аппарата [11]. Это позволяет продолжить фиксацию удлиненных костных сегментов, не нарушая стабильности в зоне дистракционного регенерата, что служит и надежной профилактикой формирования приводящей рубцовой контрактуры первого луча кисти. В этот период активно проводится ЛФК и массаж верхней конечности и всех нефиксированных суставов пальцев кисти. Период фиксации продолжается до завершения полноценной перестройки костной ткани в зоне дистракционного регенерата.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

У всех 70 лечившихся больных достигнуто запланированное удлинение культей I лучей кисти, улучшены частично сохранившиеся и восстановлены отсутствующие захваты, в которых принимает участие первый палец, улучшен косметический вид кисти. Сроки лечения больных в аппаратах с учетом величины удлиняемых культей представлены по каждой группе в таблице 1.

Осложнения в процессе лечения наблюдались у 14 из 70 пациентов –(9,66 %): прорезывание мягких тканей спицами –6, воспаление перифокальных тканей –4, прорезывание кожи торцом костного фрагмента – 2 и у двух пациентов наблюдались деформации дистракционного регенерата в связи с поспешным снятием аппарата при недостаточной прочности костного регенерата. Все осложнения устранены в процессе лечения. У этих больных так же получены планируемые результаты: удлинения культей, обеспечивающие возможность схватов, в которых участвует первый палец, улучшены косметический и физиологический эффект кисти.

Средние сроки пребывания больных в аппарате( I и II групп) составляли 87,5±8,9 и91,6±11,1 дней соответственно. В III группе больных с наиболее тяжелыми повреждениями и врожденными недоразвитиями I пальца, а по сути при его полном отсутствии, функция схвата формировалась за счет I пястной кости по выше описанной методике (рис. 3, 4), в сроки 106,3±6,9 дня (табл. 1).

Для иллюстрации приводим один из клинических примеров: пациент П., 32 лет ( III группа), поступил в клинику по поводу посттравматической культи I пальца левой кисти на уровне головки пястной кости, неправильно консолидированного перелома диафиза I пястной кости, приводящей контрактуры I запястно-пястного сустава (рис. 5).

Произведена остеотомия I пястной кости для удлинения и коррекции деформации по методике билокального дистракционного остеосинтеза. Культя I луча кисти удлинена на 3 см за 65 дней. Создание запаса кожи в первом межпальцевом промежутке начато на 30- е сутки по 1 мм в сутки.

Пластика I межпальцевого пространства по Лимбергу без демонтажа аппарата. Послеоперационный период без особенностей. Заживление кожной раны первичным натяжением.

Восстановлены все виды захватов, осуществляемых при помощи I пальца, улучшен косметический вид кисти (рис. 5-7). Все больные после снятия аппаратов выписаны из клиники без дополнительной иммобилизации.

При этом у двоих из них в первую неделю после выписки произошла деформация регенерата, хотя рентгенологический контроль перед выпиской их не предвещал неприятностей.

После исправления деформаций в том и другом случаях фиксация регенератов осуществлялась гипсовыми лонгетами в течение 2 недель в амбулаторных условиях. Наблюдения за больными в срок от 1 года до 3 лет показали стабильно сохраняющиеся результаты у 96 % лечившихся.

Таким образом, поливариантный метод управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза, разработанный в РНЦ «ВТО» на основе метода Г.А. Илизарова, позволяет комплексно решать проблему лечения культей I пальца кистей на любых уровнях путем создания оптимальных условий для регенерации костной и мягких тканей; формировать I луч кисти с восстановлением функции схвата как за счет управляемого дозированного удлинения культей фаланг первого пальца, так и при полном их отсутствии – за счет первой пястной кости с созданием при этом межпальцевого промежутка без применения кожной и костной аутопластик. Все это сокращает этапность и травматичность восстановительного лечения. Достаточно высокий процент положительных результатов (96 %) позволяет рекомендовать этот метод в широкую клиническую практику специализированным отделениям хирургии кисти.

ЛИТЕРАТУРА

1.Азолов, В. В. Эффективность реконструкции пальцев кисти при последствиях травм различной этиологии / В. В. Азолов, Н. М. Александров // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. –2004. -No 2. –С. 82 –88.

2.Волкова, А. М. Хирургия кисти. В 3 т. Т. 3. Хирургия заболеваний кисти / А. М. Волкова. –Екатеринбург : Урал. рабочий, 1995. –208 с.

3.Дадалов, М. И. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате большого пальца кисти : автореф. дис... канд. мед. наук / М. И. Дадалов. -Л., 1990. –51 с.

4.Диплом No355 (СССР). Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (Эффект Илизарова) / Г. А. Илизаров. -No ОТ. –11271; заявл. 25.12.1985 ; опубл. 23.04.1989, Бюл. No 15. –1 с. (Приоритет от 24.04.70 ).

5.Матев, И. Б. Реабилитация при повреждениях руки / И. Б. Матев, С. Д. Банков. –София : Медицина и физкультура, 1981. –256 с.

6.Оперативное удлинение посттравматической культи 1 пальца кисти : пособие для врачей / В. И. Шевцов, А. В. Попков, М. Ю. Данилкин, Д.А. Шабалин. -Курган, 2004. –28 с.

7.Тяжелков, А. П. Метод дистракции в системе хирургического лечения пороков развития кисти, сопровождающихся недоразвитием пальцев / А. П. Тяжелков // Гений ортопедии. –

1996.-No 2-3. –С. 62 –63.

8.Усольцева, Е. В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е. В. Усольцева, К. И. Машкара. -Л. : Медицина, 1986. –352 с.

9.А.с. No1715333 СССР, МКИ5А 61 В 17/58 Компрессионно-дистракционный аппарат / Г. А. Илизаров (СССР). -No 4055010/14 ; заявл. 11.04.86 ; опубл. 29.02.92, Бюл. No 8. –1 с.

10.А.с. No1708319 СССР, МКИ5А 61 В 17/60 Компрессионно-дистракционный аппарат / Г.А. Илизаров (СССР). -No 4227971/14 ; заявл. 13.04.87 ; опубл. 30.01.92, Бюл. No 4. –1 с.

11.Удостоверение No39/02 на рац. предложение. Модификация способа кожной пластики первого межпальцевого промежутка кисти по Лимбергу с применением аппарата Илизарова / Г. Д. Исмайлов, Н. Г. Шихалева, Д. А. Шабалин ; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова».

12.Удостоверение No12/04 на рац. предложение. Способ создания запаса мягких тканей в межпальцевом промежутке кисти с одновременным билокальным удлинением культи первой пястной кости / М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин ; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова».

13.Удостоверение No54/07 на рац. предложение. Вариант компоновки аппарата для удлинения коротких костных фрагментов / М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин, Д. Е. Тягунов ; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова».

14.Kaplan, E.B. Replacement of an amputated middle me tacarpal and finger by transposition of the index finger / E . B . Kaplan//Bull. Hosp. Joint Dis. –1966.–Vol.27, No 2. –P. 103-108.

Сведения об авторах:

1.Данилкин Михаил Юрьевич –врач травматолог-ортопед ортопедического отделения No 2 ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова», к.м.н.

2.Шабалин Денис Александрович –научный сотрудник лаборатории новых технологий в ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова».

3.Попова Лидия Александровна –главный научный сотрудник научно-медицинского отдела восстановительного лечения ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова», д.м.н

Теги: луч кисти
234567 Начало активности (дата): 14.08.2020 12:15:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: аппарат Илизарова, первый луч кисти, культя, удлинение, управляемый остеосинтез
12354567899

Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО»