Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО» 14.08.2020

Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО»

Будучи функционально активной и меньше всего защищенной среди других элементов ОДС, кисть часто подвергается травматическим повреждениям, составляющим от 30 до 60 % среди лиц трудоспособного возраста и около 20 % среди детей.

ВВЕДЕНИЕ


Рука человека в процессе своего эволюционногоразвития достигла самого высокого анатомического, физиологического, функционального и энерго-информационного совершенства среди всех других элементов опорно-двигательной системы (ОДС). Особое место при этом занимает кисть, которая, по мнению Е.Б.Каплана [14], поистине представляет собой продолжение мозга, выполняя намерения, волю человека и его поведение при соприкосновении с внешним миром. Во всем многообразии профессий кисть –орган труда и осязания; у слепых и немых – соответственно орган зрения и речи.

Она мощный познавательный орган, передающий и воспринимающий информацию о форме, объеме, температуре, консистенции и других свойствах исследуемых предметов.

Будучи функционально активной и меньше всего защищенной среди других элементов ОДС, кисть часто подвергается травматическим повреждениям, составляющим от 30 до 60 % среди лиц трудоспособного возраста и около 20 % среди детей. Чаще всего страдают пальцы, особенно первый, наиболее развитый и подвижный. В сочетании с  I пястной костью он образует, так называемый,первый «луч кисти» [2]. Утрата или врожденное отсутствие одного только этого пальца, не говоря о луче в целом, неизбежно ведет к потере 50 % функции кисти [1, 4, 5, 7]. Стойкая инвалидность, обусловленная травматическими и врожденными ампутациями I луча, составляет, по данным различных авторов, от 23 до 54 % в числе всех других причин инвалидизации [3, 8].

Все это определяет важную социальную значимость проблемы и одновременно необходимость поиска максимально эффективных средств и способов функционального и анатомического восстановления или воссоздания как утраченного органа, так и профессиональных навыков и возможностей самообслуживания пациента. Одним из перспективных направлений в этом плане является в настоящее время метод кожно-костно-пластической хирургии с использованием микрохирургической техники и метод управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанный в РНЦ «ВТО» [4, 6, 7, 9, 10]. В отличие от широко известных в литературе реконструктивных операций (фалангизация и поллицизация), он позволяет существенно уменьшить травматичность и этапность оперативных вмешательств, обходиться только местными тканями без трансплантации других функциональных органов и элементов ОДС, оставляя их сохраненными.

Цель работы –изучить возможность и эффективность метода управляемого чрескостного остеосинтеза при формировании I луча кисти на различных уровнях его повреждений и врожденных недоразвитий.



МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Работа основана на опыте лечения в РНЦ «ВТО» 70 больных (мужчин –73 % и женщин –27%) с врожденными (19 человек) и приобретенными (51 человек) культями I луча кисти. Из них лица трудоспособного возраста составили 57% (40 человек). Полное или частичное отсутствие большого пальца левой кисти наблюдалось у 24 (34,3 %), правой − у 16 (22,05 %), двустороннее –у 30 (42,85 %) лечившихся (всего 100 функционально несостоятельных кистей). Среди врожденных аномалий развития I луча преобладали аплазия и  гипоплазия фаланг  I пальца и пястной кости. Основными причинами приобретенных ампутаций I пальца на различных уровнях были: отморожения– у 20, ожоги – у 2 и механическая травма – у 29 пациентов. Большая часть повреждений – бытовые травмы (35 человек). Среди производственных травм (16 человек) основными травмирующими средствами были циркулярные пилы, строгательные станки и электромясорубки.

Тактика и этапность восстановительного лечения, выбор способов оперативного вмешательства, компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза, разработанного на основе метода Г.А. Илизарова и технологий, усовершенствованных нами в процессе данного исследования, определялись для каждого больного индивидуально, с учетом клинической оценки состояния культи I луча: уровень ампутации,  наличие рубцов и контрактур, состояние кровоснабжения культи, сохранность ее кожной чувствительности и др. особенностей [6].

В этой связи нами выделены три основные группы больных:

Первая–культя на уровне дистальной фаланги (ДФ) I пальца с сохранным межфаланговым суставом, величина необходимого удлинения культи не превышала 30 мм. Основная задача при этом заключалась только в устранении косметического дефекта пальца –20 человек.

Вторая(II) –культя на уровне проксимальной фаланги (ПФ) при необходимой величине ее удлинения в пределах 30 мм, но не столько для ликвидации косметического дефекта пальца, сколько для обеспечения функции схвата –22 человека.

Третья( III )  – когда обе фаланги  I пальца отсутствуют, культя на различных уровнях I пястной кости – 28 человек.

Все больные  I и  II групп лечились одноэтапно методом монолокального дистракционного остеосинтеза с использованием предложенной нами модели дистракционного аппарата, суть усовершенствования которой заключается в замене одного узла минификсатора на шайбы с прорезью, фиксируемые непосредственно к дистракционному стержню, что уменьшает его габариты и вес (рис. 1) [13].


Такая же методика монолокального дистракционного остеосинтеза применяется и при удлинении культи I пястной кости.

Предложенная при этом модификация компоновки аппарата заключается в том, что фиксационные элементы его размещаются на I удлиняемой и II, III интактных пястных костях (рис. 2). Такая конструкция создает возможность путем дистракции получить «запас кожи» в межпальцевом промежутке для последующей пластики межпальцевого пространства и формирования функциональной культи I луча кисти.


В случаях наличия деформации культи I пястной кости (чаще посттравматического генеза) использовалась предложенная нами методика билокального дистракционного остеосинтеза [12], которая позволяет в один этап удлинить культю, исправить ее деформацию и создать необходимый запас кожи для формирования межпальцевого пространства (рис. 3).


 Дистракцию для удлинения начинали у всех больных на 5-7-е сутки после операции в темпе от 0,25 до 0,75 мм/сут. В зависимости от субъективных ощущений пациента – появление болезненности и изменение состояния перифокальных мягких тканей. Обязательно проводился рентгенологический контроль в процессе формирования костного регенерата.

При повышенной болевой чувствительности дистракция временно (2-3 дня) прерывалась, в последующем возобновлялась менее интенсивно. Темпы ее при создании запаса мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка кисти составляли 1-2 мм в сутки. В процессе формирования костного регенерата проводился рентгенологический контроль.

По достижению запланированного запаса кожи аппарат переводится на режим релаксирующей фиксации с последующей кожной пластикой первого межпальцевого промежутка меВ случаях недостаточной прочности костного регенерата и хорошей релаксации кожи, нами предложена пластика межпальцевого промежутка без демонтажа аппарата [11]. Это позволяет продолжить фиксацию удлиненных костных сегментов, не нарушая стабильности в зоне дистракционного регенерата, что служит и надежной профилактикой формирования приводящей рубцовой контрактуры первого луча кисти. В этот период активно проводится ЛФК и массаж верхней конечности и всех нефиксированных суставов пальцев кисти. Период фиксации продолжается до завершения полноценной перестройки костной ткани в зоне дистракционного регенерата.