При латеральных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах предпочтение отдается различным видам остеосинтеза [8].

Однако, несмотря на применение современных технологий остеосинтеза и металлоконструкций, количество осложнений и неудовлетворительных результатов при лечении больных с межвертельными и чрезвертельными переломми остается достаточно большим. По данным разных авторов, они составляют от 0,5 до 20 % [3, 7, 8]. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости консервативными методами приводит к осложнениям в 70-75 %, а летальность в первый год после травмы составляет 33,7-71 % [7].

Возможность применения различных методов первичного эндопротезирования при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости рассматривается в единичных работах [1, 2, 4, 9-14].

Под нашим наблюдением находилось 236 больных, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости. Переломы головки и внутрисуставные переломы шейки бедренной кости диагностированыу 148 пациентов, внесуставные переломы шейки, межвертельные и чрезвертельные переломы име-ли место у 88 больных. В группе больных с вне-суставными переломами проксимального отдела бедренной кости лечилось мужчин –42 и женщин 46. Среди лечившихся 69 старше 60 лет.

Самому пожилому больному было 87 лет. В качестве имплантов для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах эндопротез ЭСИ (Россия) с ревизионными бесцементными и цементными ножками использован в 70 случаях, и у 18 пациентов использовалась прямая ревизионная ножка Wagner S Lrevisionhipstem фирмы Zimmer (США).

Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 24 операциях, гибридная–у 19 и полностью цементная –у 45 больных.

Характер травматических повреждений, при которых выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава ревизионными имплантами, представлен в таблице 1.

Из анализа таблицы1 видно, что наибольшее количествоопераций эндопротезирования при внесуставных переломах проксимального отде-ла бедренной кости выполнено при переломах вертельной области (77,3 %).

Средний возраст пациентов в этой группе –72,2±8,9 лет. Сроки выполнения оперативного вмешательства при острой травме составили 2,4±1,1 сут. При застарелых, несросшихся переломах этой области оперировано 22,7 % больных. Средний возраст больных, лечившихся по поводу таких повреждений,составил 62,1±6,5 лет. Оперированы больные с застарелыми повреждениями в сроки от 2 до 15 мес.

Причинами выполнения операции в поздние сроки явилась сочетанная травма, неадекватное лечение больного в ранний период, отказ пострадавшего от лечения.

Средняя продолжительность лечения пациентов во всех группах составила 10,3±2,5 сут. (р≤0,05).

1.Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов старше 60 лет.

2.Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии тазобедренного сустава на стороне травмы (асептический некроз, коксар-троз 2 ст. и более).

3.Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии выраженного остеопороза.

4.Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии травмы тазобедренного сустава в анамнезе.

5.Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж-и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии смежного тазобедренного сустава (асептический некроз, коксартроз 2 ст. и более).

6.Застарелые, несросшиеся переломы и ложные суставы шейки, вертельной области бедренной кости независимо от возраста.

Операцию выполняли в положении больного на здоровом боку, передненаружным доступом по Хардингу. При ревизии места перелома обращали внимание на характер расположения, величину отломков и осколков. После удаления головки бедренной кости из вертлужной впадиныудаляли отломки и осколки небольших размеров, а также фрагменты, неперспективные для остеосинтеза.

Это производилось с целью профилактики развития асептического некроза в не связанных с костью отломках. При выборе компонентов эндопротеза возраст больного практически не учитывался. Так, при выраженном остеопорозе или кистозных изменениях в вертлужной впадине отдавали предпочтение цементной фиксации вертлужного компонента. При достаточной плотности костной ткани устанавливали бесцементные чашки.

Бесцементные вертлужные компоненты установлены семи пациентам старше 80 лет. К выбору способа фиксации бедренного компонента подходили из тех же принципов.

Конструктивные особенности ревизионных ножек ЭСИ и Wagner S Lrevisionhipstem позволяют достаточно прочно установить их как на необходимую высоту, так и с нужным углом ротации с замещением при этом дефекта проксимального отдела бедренной кости.

Крупные отломки фиксировали серкляжной проволокой к технологическим отверстиям, находящимся на задней поверхности в проксимальной части ножек. К этим же отверстиям подшивали сухожилие средней ягодичной мышцы. Заканчивали операцию активным дренированием через две ПХВ трубки диаметром 5 мм. Средняя и нтраоперационная кровопотеря составила 375±95 мл. В течение первых 12 часов после операции по дренажам выделилось еще 340±65мл крови, которая у 19 пациентов была реинфузирована. Средняя продолжительность операции со-ставила 40,5±12,5 мин.

Анализу были подвергнуты данные клиникорентгенологического обследования 72 пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в срок от 1 года до 6 лет. В анализируемую группу вошли 42 женщины и 30 мужчин. По поводу внесуставных переломов шейки бедренной кости первичное эндопротезирование выполнено у 16 пациентов (22,2 %), в связи с межвертельными и чрезвертельными переломами бедренной кости у 41 (56,9 %) и 15 больных (20,8%) оперированы в связи с застарелыми и не сросшимися внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. У 58 больных при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава применялась ревизионная ножка ЭСИ (Россия) и в 14 случаях –прямая ревизионная ножка Wagner SLrevisionhipstem  фирмы Zimmer (США).

Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза использовалась при 18 операциях, гибридная при 16 и полностью цементная в 38 случаях.

Для оценки статистической достоверности полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия 2, а также рассчитывалась вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой величины.

Клиническая оценка результатов лечения  проводилась по оценочной шкале Харриса (табл.2) для тазобедренногосустава(W.H.Harris, 1969: Evalution System of the Hip).

Анализируя клинические результаты лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в сроки от 1 года до 6 лет, установлено, что отличные и хоро-шие результаты в указанные выше сроки отмечены у 79,2 % больных, а удовлетворительные -у 15,3 %. Не удовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6 %. Из них у двух –в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, послужившие поводом для ревизионного вмешательства.

К послеоперационным осложнениям были отнесены осложнения гнойно-воспалительного характера, нестабильность компонентов эндопротеза, вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы, невропатии и тромбоэмболические осложнения (табл. 3).

Осложнения после эндопротезирования по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости можно разделить на 2 группы: повлиявшие на исход лечения и не повлиявшие. В первую были отнесены осложнения гнойно-воспалительного характера и нестабильность компонентов эндопротеза. Они диагностированы в сроки от 4 месяцев до 5,5 лет после первичной операции и составили 5,6 % от общего числа обследованных. Двое больных этой группы болели сахарным диабетом 1типа. У всех больных пришлось выполнить ревизионные вмешательства с удовлетворительными результатами в ближайший послеоперационный период. Вывихи головки эндопротеза имели место у 3 пациентов (4,2 %) и невропатии у 2 (2,8 %) в ранний послеоперационный период. Осложнения у этих больных были вылечены консервативными методами,без каких-либо последствий. Тромбэмболия мелких ветвей легочных артерий диагностирована у одного больного на 2 е сутки после операции и также была купирована консервативными мероприятиями.

Таким образом, первичное эндопротезирование при внесуставных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, а также  при застарелых и несросшихся переломахэтой области дает положительные результаты. Изучение результатов лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, показало, что отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки после операции (до 6 лет) отмечены у 79,2 % больных, а удовлетворительные у 15,3 %. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6 %,из них у двух–в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, что послужило поводом для ревизионного вмешательства. Продолжительность стационарного лечения у больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, лечившихся методом первичного эндопротезирования, достаточно низкая и составляет 10,3±2,5 сут. (р ≤ 0,05). Современные методики эндопротезирования не более инвазивны, чем остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости. Возможность ранней активизации больных с тяжелыми травмами проксимального отдела бедренной кости, которую позволяет первичное эндопротезирование, является профилактикой осложнений послеоперационного периода и основой для последующей реабилитации пациентов, в т.ч. социальной.

Клинический пример 1.

Больная Т., 73 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г.Саратова. Диагноз: межвертельный перелом правой бедренной кости, перелом малого вертела со смещением отломков.

Выполнена операция тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ревизионным фирмы ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко.

Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях. Осмотр через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности нет. Оценка по шкале Харриса –86 баллов (рис. 1).

Клиничекий пример 2. Больная М., 84 года, поступила в ортопедическое отделение СарОКБ.

Диагноз: закрытый фрагмент арнооскольчатый перелом проксимального отдела правой бедренной кости, переломы большого ималого вертелов со смещением отломков. Через 4 часа после поступления после кратковременной предоперационной подготовки выполнена операция –тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована на 2есутки после операции. Выписка на 14-е сутки после операции. К этому времени пациентка была адаптирована к ходьбе на костылях. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больной 1 год (рис. 2). Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса –70 баллов. В быту обходится без постронней помощи.

1.Первичное эндопротезирование тазобед-ренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого возраста, особенно при выраженном остеопорозе и сопутствующей патологии тазобедренного сустава –один из возможных методов выбора лечения пациентов этой группы.

2.Использование для эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости современных ревизионных имплантов, индивидуальный подбор последних позволяют получить хорошие функциональные и анатомические результаты на продолжительные сроки, незначительное количество осложнений при непродолжительном стационарном лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1.Функциональное и психоэмоциональное восстановление пациентов старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра путем биполярной гемиартропластики тазобедренного сустава /И. Ф. Ахтямов, Р. Х. Закиров, М. Ю. Моисеев, Б. Г. Зыатдинов// Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2009. No 3. С. 26-30.

2.Кузьмин И. И., Кислицын М. А. Эндопротезирование тазобедренного сустава при оскольчатых переломах проксимального отдела бедра // Человек и его здоровье : материалы XIV

3.БИОС при лечении переломов проксимального отдела бедра / А. Ф. Лазарев [и др.] // Остеосинтез. 2008. No 2 (3). С. 7-8.

4.Первичное эндопротезирование при чрез и межвертельных переломах у больных пожилого и старческого возраста /М. В. Полулях, С. И. Герасименко, В. С. Сулима, Л. М. Юрийчук// Травма. 2008. Т. 9, No 4. С. 459-462.

5.Прохоренко В. М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Новосибирск : Новосибирский НИИТО, 2007. 345 с.

6.Тихилов Р. М., Шаповалов В. М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб., 2008. 325 с.

7.Современное состояние проблемы лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости (обзор литературы) / P. M. Тихилов [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2009. No 4. С. 113-119.

8.Результаты лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости / В. М. Шаповалов [и

1.Слободской Александр Борисович –Областная клиническая больница г. Саратова, заведующий отделением ортопедии, д.м.н.;

2. Лежнев Андрей Георгиевич–Областная клиническая больница г. Саратова, врач анестезиолог-реаниматолог, к.м.н.;

3. Бадак Игорь Сергеевич–Областная клиническая больница г. Саратова, врач отделения ортопедии;

4. Воронин Иван Владимирович–Областная клиническая больница г. Саратова, врач отделения ортопедии;

5. Дунаев Алексей Георгиевич–Областная клиническая больница г. Саратова, врач отделения ортопедии;

6. Быстряков Петр Александрович–Областная клиническая больница г. Саратова, врач отделения ортопедии