Тактика лечения переломов бедренной кости у пациентов с политравмой

22.07.2020

Тактика лечения переломов бедренной кости у пациентов с политравмой

На клинических примерах продемонстрированы современные тактические подходы, преимущества применения современных малоинвазивных методик при лечении пациентов с политравмой, сформулирован алгоритм оказания помощи пострадавшим. Применение данного подхода обеспечило восстановление анатомо-функциональных показателей с минимальным количеством осложнений за короткие сроки стационарного лечения и позволило добиться положительных результатов лечения у 97 % пострадавших

ВВЕДЕНИЕ

Частота переломов бедренной кости, по данным различных авторов, составляет до 45 %, а у пациентов с политравмой переломы бедра встречаются в 12 % случаев [2], у каждого четвертого при этом они сопровождаются повреждением в той или иной степени мягкотканного компонента, то есть являются открытыми. Использование известных приемов метода чрескостного остеосинтеза и появление в арсенале травматологических отделений ЭОП и малоинвазивных технологий (блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС), накостный малоинвазивный остеосинтез (НМИО) пластинами с угловой стабильностью) обеспечивают реализацию «разумно агрессивного» подхода к лечению переломов в ранние сроки после травмы и достижение желаемого результата «малой кровью», что особенно важно у пациентов с политравмой. Сочетанной травмой [2] в настоящее время принято считать повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух или более из 6 анатомических областей тела человека (голова, шея, грудь, живот, конечности, кожный покров), одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Тяжесть сочетанной травмы определяется суммированием значений трех наиболее тяжелых

повреждений, возведенных в квадрат.

Политравмой принято считать сочетанную травму с суммарным баллом по шкале ISS более 17. По классификации Pape H., данные пациенты относятся к группам пограничных, нестабильных и экстремальных повреждений.

Цель работы: оптимизация лечения переломов бедренной кости у больных с политравмой с применением малоинвазивных технологий остеосинтеза.

Задачи исследования:

1.Изучить виды и локализацию переломов бедренной кости, оценить повреждения мягкотканного компонента у пациентов с политравмой.

2.Обосновать критерии выбора метода лечения в зависимости от локализации перелома, вида смещения отломков, состояния мягкотканного компонента, повреждения смежных сегментов.

3.Оценить результаты лечения переломов бедренной кости у пациентов с политравмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе представлен ретроспективный анализ лечения 65 пациентов с политравмой, поступивших в МУ ГБ No 36 за период 2006-2009 гг. У данных пациентов было 79 переломов бедренной кости различной локализации. В работе использовали универсальную классификацию переломов Мюллера [1], повреждения мягкотканного компонента оценивали согласно классификации А.В.Каплана- О.Н.Марковой [2]. У 51 пациента (78 %) наблюдали односторонние повреждения, двухсторонние- у 14 человек (22 %, 28 переломов). Открытые переломы встретились у 12 пациентов (18 %, 14 случаев). Двое пациентов имели открытые переломы с двух сторон. Данные по степени повреждения мягкотканного компонента и виды примененного остеосинтеза приведены в таблице 1.

У всех пациентов при поступлении выполняли стабилизацию поврежденного сегмента спице-стержневым аппаратом внешней фиксации (АВФ) с точками опоры «таз-бедро». В гребни подвздошных костей вводили стержни переменного диаметра, которые фиксировали к укороченной бедренной опоре аппарата Илизарова. Через дистальный метадиафиз бедренной кости проводили две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, которые фиксировали в 3/4 кольцевой опоре при помощи рамочных спицефиксаторов. Незамкнутая опора обеспечивала возможность сгибания конечности в коленном суставе до 70–60°. Перекрест спиц с упорными площадками под углом 60° препятствовал дислокации дистального фрагмента на спицах, при этом не мешал оптимальному расположению мыщелковой пластины в ходе второго этапа лечения.

Наличие рамочных спицефиксаторов по-зволяло устранять ротационные смещения за счет скольжения по дистальной опоре (рис. 1, а, б). При переломах дистального конца бедренной кости, а также при ипсилатеральных переломах бедренной и большеберцовой костей на первом этапе дистальную опору размещали на уровне проксимального отдела голени, а непосредственно перед выполнением накостного (НО) или интрамедуллярного (ИМО) остеосинтеза выполняли перемонтаж АВФ с расположением дистальной опоры на уровне бедра (рис.1, в). Основным условием успешной репозиции являлось расположение дистальной опоры в плоскости, перпендикулярной оси дистального отломка, с учетом варусной деформации и антекурвации [3]. После стабилизации состояния производили замену АВФ на погружной остеосинтез в различных вариантах в зависимости от вида и локализации перелома по ряду причин: во-первых, фиксация бедра аппаратом при погрешностях в выполнении методики и послеоперационного ведения приводит к развитию контрактур коленного и тазобедренного суставов различной степени выраженности; во-вторых, наличие чрескостных элементов фиксации (спиц, стержней) может приводить к развитию воспалительных явлений и вторичной инфекции мягких тканей.

Накостный малоинвазивный остеосинтез (НМИО)пластинами с угловой стабильностью применяли для лечения чрезмыщелковых, надмыщелковых переломов (33 А1-3,С1-3) у 11 пациентов и в двух случаях при диафизарных переломах (32А, В) при узком костномозговом канале и при полном отсутствии последнего («мраморная болезнь»), всего 13 случаев. Репозицию перелома выполняли при помощи описанного дистракционного устройства.

Через дистальный метафиз бедренной кости проводили от 2 до 5, в зависимости от тяжести разрушения суставного конца, параллельно и перекрестно расположенных спиц в горизонтальной и саггитальной плоскостях, с учетом вальгусной деформации и антекурвации (рис. 2).

При переломах типа 33 С1-С3 и неудовлетворительных результатах закрытой репозиции выполняли минимально достаточный доступ к суставу и временную фиксацию отломков спицами с упорными площадками, а при остеопорозе

— фигурно изогнутыми спицами с фиксацией последних к дистальной опоре. При правильном наложении дистракционного устройства репозиция отломков осуществлялась за счет лигаментотаксиса после тракции по оси сегмента. Заведение пластины максимальной длины и фиксацию бикортикальными винтами с угловой стабильностью выполняли через два наружных (5-6 см) доступа [4]. Таким образом, пластина располагалась мостовидно, кровоснабжение промежуточных фрагментов в зоне перелома не нарушалось (рис. 3).

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием (БИОС) применяли для лечения переломов вертельной области и диафиза бедренной кости на разных уровнях (50 случаев). Для вертельной области применяли проксимальный бедренный (PFN) и гамма (GN) гвозди.

В силу конструктивных особенностей, последний применяли у пациентов пожилого возраста с проявлениями остеопороза и при билатеральных повреждениях, когда фиксатор играл роль эндопротеза и обеспечивал возможность полной осевой нагрузки на конечность в раннем послеоперационном периоде (рис. 4).

Антеградный ИМО универсальным бедренным гвоздем (UFN-Universal Femoral Nail) выполняли при переломах верхней трети диафиза, при сочетании с переломом шейки бедренной кости и двухфрагментарными поперечными переломами вертлужной впадины, поддающимися закрытой репозиции и малоинвазивной фиксации винтами из одного со штифтом доступа (рис. 5).

Ретроградный ИМО бедренной кости UFN применяли при переломах нижней и средней трети диафиза, при повреждениях типа «флотирующее колено», перипротезных переломах, а также при сочетании их с переломами вертлужной впадины, требующими применения заднего доступа с остеотомией большого вертела.

Ретроградный остеосинтез у больных с политравмой предпочтителен по ряду причин: во-первых, штифт, введенный в дистальный отломок, позволяет манипулировать последним, исполняя роль своего рода «джойстика», и облегчает репозицию; во-вторых, нет необходимости приводить конечность как при антеградном способе введения, что особенно актуально при билатеральном повреждении; в-третьих, при штифтовании дистальных переломов диафиза, где требуется максимальное количество блокирующих винтов в дистальном отломке, блокирование выполняется через кондуктор, что значительно снижает время манипуляций и лучевую нагрузку на операционную бригаду (рис. 6).

Нужно отметить, что при билатеральных повреждениях и необходимости антеградного способа введения штифта первично выполняется ретроградный остеосинтез с противоположной стороны.

При базальных переломах шейки бедренной кости выполняли остеосинтез канюлированными винтами по методике АО (4 случая), при сочетании с переломом диафиза использовали реконструкционный штифт с возможностью проксимального блокирования по оси шейки бедра (2 пациента). При медиальных варусных переломах у пожилых пациентов и переломах головки бедренной кости применяли первичное тотальное цементное (у пожилых) или бесцементное (у молодых) эндопротезирование тазобедренного сустава — Тotal Нip Аrthroplasy (THA) (рис. 7 а, б, в).

Сведения о примененных видах лечения в зависимости от локализации перелома отражены в таблице 2.

Результаты лечения оценивали по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга при использовании остеосинтеза и по шкале Харриса при выполнении эндопротезирования. Результаты лечения отслежены в раннем (0–6 мес.), среднесрочном (6-12 мес.) и отдаленном (от 1 до 5 лет) периодах.

В среднесрочном периоде хорошие результаты наблюдали у 48 (74% от 65 пролеченных больных), удовлетворительные— у 15 (23%) пациентов. У данных пациентов наблюдали ряд осложнений: нагноение ран— 4 случая, в двух случаях заживление ран наступило после некрэктомии и пластики дефектаперемещенным кожно-мышечным лоскутом на фоне фиксации в аппарате Илизарова. У двоих пациентов с посттравматическим остеомиелитом выполнен монолокальный дистракционный остеосинтез. Заживление ран у данных пациентов наблюдали после устранения костного дефекта. Разгибательную контрактуру коленного сустава наблюдали у 8 пациентов (12,3%).

В 4 случаях объем сгибания до 90° достигнут после выполнения мобилизации четырехглавой мышцы бедра по Шимбарецкому в отсроченном периоде.

У остальных пациентов с инфекционными осложнениями сгибание до 110°–100° достигнуто путем пассивной разработки. Оперативное лечение не выполняли по причине высокого риска развития гнойных осложнений. Замедленная консолидация наблюдалась у 2 пациентов, в одном случае на фоне перелома интрамедуллярного фиксатора, при этом выполнен реостеосинтез с рассверливанием костномозгового канала с ранней динамизацией штифта, во втором случае проведена динамизация путем удаления статических блокирующих винтов с положительным результатом.

Таким образом, после проведения дополнительного оперативного лечения в отдаленном периоде у 11 пациентов были получены хорошие результаты. В целом количество хороших результатов лечения в отдаленном периоде составило 90,8% (59 человек), удовлетворительных — 6,2% (4пациента). К неудовлетворительным результатам отнесли травматический дефект бедра— 2 случая (3%).

Подводя итог работы, алгоритм оказания помощи при переломах бедренной кости у пациентов с политравмой можно отразить схематично (рис. 8)

ВЫВОДЫ

1 На первом этапе лечения переломов бедренной кости необходима стабилизация поврежденного сегмента АВФ «таз-бедро» с целью обезболивания, репозиции, ранней мобилизации пациента на фоне внеочагового принципа расположения конструкции и сохранения целостности мягких тканей поврежденного сегмента. В случае неблагоприятного течения раневого процесса при открытых переломах окончательным вариантом лечения является аппарат внешней фиксации.

2.На втором этапе лечения переломов бедренной кости целесообразна замена АВФ на погружную конструкцию по показаниям в зависимости от локализации и вида перелома с целью выполнения окончательной репозиции, стабильной фиксации, мобилизациисмежных суставов и улучшения психосоматического статуса пациента за счет устранения элементов чрескостной фиксации и внешней конструкции.

3.Накостный малоинвазивный остеосинтез с блокированием показан для лечения чрез- и надмыщелковых переломов бедренной кости. Пластина должна перекрывать сегмент на наибольшем протяжении, при этом винты в зоне перелома отсутствуют.

4.Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием показан для лечения переломов бедренной кости в проксимальном и диафизарном сегментах (классификация АО).

Проксимальный отдел — длинная версия GN и PFN, верхняя треть — антеградный остеосинтез универсальным штифтом. Ретроградный остеосинтез показан при локализации перелома в средней и нижней трети диафиза, при повреждениях типа «флотирующее колено», при билатеральных повреждениях, а также с случае необходимости выполнения заднего доступа к тазобедренному суставу с остеотомией большого вертела.

5.При базальных переломах шейки бедренной кости применим остеосинтез компрессирующими винтами или реконструктивной версией бедренного штифта. В случае медиальных варусных переломов у пациентов пожилого возраста и при оскольчатых переломах головки бедренной кости, подтвержденных данными компьютерной томографии, показано первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.

6.Применение данного комплексного дифференцированного подхода для лечения переломов бедренной кости у больных с политравмой позволяет достигнуть положительных результатов у 97% пациентов в отдаленном периоде лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария): пер. с нем./ М.Е.Мюллер [и др. ]. М., 1996. 750 с.

2.Соколов В.А.Множественные и сочетанные травмы. М.: Медицина, 2006. 509 с.

3.Челноков А.Н., Виноградский А.Е.Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной и большеберцовой костей с применением спицевых дистракторов: пособие для врачей. Екатеринбург, 2005. 27 с.

4.Фокин В.А., Волна А.А.Биологический остеосинтез — Status Praesens. Margo Anterior, 1999. H. 1. S.1–2.

5. Pape H. C., Krettek C.Management of fractures in the severely injured-influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery»// Unfallchirurg. 2003. Bd. 106, H. 2. S.87–96

Сведения об авторах:

1.Ушаков Сергей Александрович — МУ ГБ No 36, г. Екатеринбург, врач травматолог-ортопед травматологического отделения, к.м. н.;

2.Лукин Станислав Юрьевич — МУ ГБ No 36, г. Екатеринбург, главный врач, к.м. н.;

3.Митрейкин Юрий Владимирович — МУ ГБ No 36, г. Екатеринбург, врач травматолог-ортопед травматологического отделения

Теги: перелом бедра
234567 Начало активности (дата): 22.07.2020 13:28:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: тяжесть состояния, перелом бедра, интрамедуллярный и накостный остеосинтез бедренной кости
12354567899

Тактика лечения переломов бедренной кости у пациентов с политравмой