19.02.2021
Результаты оперативного лечения пациентов с синдромом запястного канала в зависимости от степени выраженности заболевания
Несмотря на то, что при лечении пациентов с синдромом запястного казана (СЗК) хирургический метод признан высокоэффективным, его результаты не у всех являются одинаково положительными. Это предопределено исходной выраженностью клинических проявлений заболевания, объективизированной данными инструментальных методов обследования.
ВВЕДЕНИЕ
Синдром запястного канала (СЗК) - одна из наиболее частых клинических форм компрессионно-ишемической невропатии верхней конечности. Она проявляется болью, чувством онемения и покалывания в области первого-третьего пальцев кисти, слабостью мышц тенара, нарушениями функции кисти. Заболевание диагностируют на основании анамнестических и клинических данных, а также результатов инструментальных методов обследования, наиболее значимыми из которых являются электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) [1, 2].
При лечении пациентов с СЗК первоначально отдают предпочтение консервативной терапии, включающей лечебную иммобилизацию, физиотерапию, пероральный прием НПВП, местные инъекции кортикостероидов [3]. Однако при отсутствии улучшения, нарастании функциональных расстройств и появлении патологических симптомов становится очевидной необходимость оперативного лечения [4, 5].
Несмотря на то, что хирургический метод признан высокоэффективным, его результаты далеко не у всех являются положительными, что во многом предопределено исходной выраженностью морфологических изменений в области запястного канала [6-8].
По данным ряда исследователей, для инструментальной диагностики СЗК более весомой, по сравнению с УЗИ, является ЭНМГ - благодаря ее более высокой специфичности и чувствительности [9-10].
Это позволило использовать показатели ЭНМГ в качестве основы для разработки классификаций по выраженности СЗК. Благодаря такому подходу в руках хирургов появился удобный инструмент, дающий возможность сопоставлять данные, полученные в ходе лечения, с исходными показателями и, таким образом, объективно оценивать его результаты.
Однако число научных публикаций, глубоко отражающих этот вопрос, невелико [11-15].
Цель - дать клиническую оценку результатам оперативного лечения пациентов с СЗК с использованием опросников и показателей ЭНМГ в сопоставлении с исходной степенью выраженности заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основу настоящего исследования составили 230 пациентов, страдающих идиопатическим СЗК, которым в период 2014-2019 гг. выполнили хирургические вмешательства одинакового содержания по купированию заболевания. Из исследования исключили 69 пациентов с хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, сопутствующим синдромом кубитального канала, последствиями переломов костей кисти и кистевого сустава, отказавшихся от проведения исследования и выбывших до его окончания по другим причинам.
В итоге, результаты лечения изучили у 161 пациента (151 женщина и 10 мужчин) в возрасте от 34 до 81 года (в среднем 56,3 ± 8,4 года) в сроки полутора, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.
Из общего числа пациентов операцию только на одной кисти выполнили у 133 человек (правая - 88, левая - 45). У остальных 28 человек - на обеих кистях, но по отдельности с интервалом не менее трех месяцев. В итоге, проанализировали результаты лечения 161 пациента, которым произвели вмешательства на 189 кистях. Операцию на одной кисти считали одним клиническим наблюдением.
В соответствии с классификацией, предложенной Beck J.D. et al. (2013) [12], всех пациентов, в зависимости от величины дистальной латентности моторных волокон срединного нерва (ДМЛ), разделили на три клинические группы (табл. 1).
При постановке диагноза учитывали наличие положительных симптомов Фалена, Тинеля, «стряхивания» кисти («flick maneuver»), «scratch test».
Для оценки результатов лечения применяли опросник Boston Carpal Tunnel Questionnaire, состоящий из двух составных частей: шкалы тяжести симптомов (BCTQs) и шкалы функциональных нарушений (BCTQf), с градацией признаков от 1 (наилучший результат) до 5 баллов (наихудший результат) [16-17].
Запись ЭНМГ осуществляли на электронейромиографе Viking Quest (Nicolet Biomedical) с четырехканальным усилителем (ПО VikingQuest), с использованием накожных серебряных электродов SE-2, располагаемых друг от друга на расстоянии 2 см.
В ходе ЭНМГ-исследования изучали динамику четырех показателей: амплитуда М-ответа короткой мышцы, отводящей большой палец (A), дистальная латентность моторных волокон срединного нерва (ДМЛ), скорость проведения импульса по моторным (MC) и сенсорным волокнам срединного нерва (CC).
Статистический анализ проводили в среде пакета SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США). Сравнение данных выполняли посредством дисперсионного анализа Краскелла-Уоллиса с последующими межгрупповыми сравнениями по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона с поправкой Бонферрони, а сравнения в динамике наблюдения - по парному критерию Вилкоксона. Для определения характера восстановления скорости проведения нервных импульсов по сенсорным волокнам срединного нерва применили метод Каплана-Мейера.
В ходе исследования использовали средние величины и стандартные отклонения (M ± SD), на графиках типа «усатый ящик» -медианы и квартили. Тесноту взаимосвязей оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена. Результаты считали статистически значимыми при р < 0,05.
Хирургическая техника. Операцию открытой декомпрессии срединного нерва проводили в положении больного лежа на спине с отведенной и супинированной верхней конечностью. С целью обескровливания на плечо накладывали пневматическую манжету. Для обезболивания применяли сочетание внутривенной седации и местной анестезии.
Во всех клинических наблюдениях выполняли слегка дугообразный или Z-образный разрез длиной 25 мм («miniopen incision») параллельно складке возвышения большого пальца, не выходя за пределы проекции крючка крючковидной кости и дистальной складки запястья (рис. 1, а).
При этом учитывали местоположение ладонной ветви срединного нерва. Дугообразным продольным разрезом рассекали ладонный апоневроз. Удерживатель сгибателей рассекали по его ладонно-локтевой поверхности, чтобы избежать повреждения моторной ветви срединного нерва (рис. 1, б).
Фасцию предплечья рассекали в проксимальном направлении, как минимум до уровня дистальной складки запястья. Послойно ушивали ладонный апоневроз и кожу. Запястье фиксировали съемной лонгетой на 3 недели. Со второго послеоперационного дня разрешали движения в суставах пальцев и запястье, исключая сгибание кисти. В дальнейшем при тяжелых нагрузках рекомендовали применять ортез для кистевого сустава.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В обобщенном виде результаты лечения всех пациентов представлены в таблице 2. В ней отражена динамика шести показателей (BCTOs, BCTOf, А, ДМЛ, МС, СС) в трех клинических группах с временным промежутком 12 месяцев.
На основании данных таблицы можно заключить, что в соответствии с характером изменений большинства показателей у пациентов первой и второй групп наступило существенное клиническое улучшение, достигшее показателей нормы. Так, по динамике четырех показателей, таких как BCTOs, BCTOf, ДМЛ и СС, достоверность различий между периодом до операции и через 12 месяцев была весомой (р < 0,001).
У пациентов третьей группы статистически достоверное улучшение наступило в соответствии с годичной динамикой всех шести показателей. Однако ни по одному из них усредненно не было достигнуто значений нормы.
Наряду с этим интерес представляет изменение показателей не только через 12 месяцев после операции, но и в более ранние сроки, а также сравнение показателей между группами в эти же сроки. Так, по результатам анкеты BCTOs достоверный регресс клинических симптомов наблюдали во все временные периоды, по сравнению с периодом до операции, и во всех группах (рис. 2). В наибольшей степени, практически «скачкообразно», эти изменения произошли через 1,5 месяца. В первой группе полуторамесячные показатели BCTOs улучшились на 47 %, во второй - на 42 %, в третьей группе - на 31 %. При этом достоверные различия зарегистрировали между первой и третьей, второй и третьей группами. Во все последующие временные промежутки - через 3, 6 и 12 месяцев - показатели между группами практически не различались.
Наряду с анкетными данными, показатели ЭНМГ также претерпели ряд изменений, свидетельствующих о постепенном улучшении функционального статуса кисти и кистевого сустава. Как представлено на рисунке 4, величина амплитуды М-ответа короткой мышцы, отводящей большой палец, во всех группах постепенно увеличивалась. Но ее рост происходил медленно и не всегда значимо по сравнению с периодом до операции. Так, через 1,5 месяца у пациентов всех трех групп амплитуда оставалась такой же, как и до операции. Через 3 месяца после хирургического вмешательства значение данного показателя достоверно увеличилось только в третьей группе, максимально приблизившись к первой и второй группам, а затем начала «отставать» от них.
Показатель дистальной моторной латентности срединного нерва на всех этапах исследования и во всех группах также имел положительную динамику. Особо наглядно эта закономерность проявилась через 12 месяцев после операции (рис. 5). Так, усредненная величина показателя дистальной моторной латентности в первой группе уменьшилась с 4,65 ± 0,44 мс до 3,80 ± 0,29 мс (р < 0,001), во второй - с 6,29 ± 0,54 мс до 4,22 ± 0,44 мс (р < 0,001) и в третьей группе - с 9,03 ± 1,72 мс до 5,26 ± 1,13 мс (р < 0,001), при величине нормы < 4,2 мс. При межгрупповом сравнении в каждом периоде имелись достоверные различия между первой и третьей, между второй и третьей группами.
Скорость проведения импульса по моторным волокнам срединного нерва также постепенно нарастала (рис. 6), но с «запаздыванием» в третьей группе. Через 12 месяцев в первой и второй группах она стала соответствовать значению нормы, составив соответственно, 55,19 ± 3,86 м/с и 53,91 ± 3,62 м/с. В то же время в третьей группе продолжала оставаться низкой - 46,81 ± 9,56 м/с, при величине нормы > 50 м/с. В каждом периоде наблюдения сохранялись достоверные различия между первой и третьей, между второй и третьей группами.
Следует отметить, что в 63 (37,3 %) клинических наблюдениях сенсорная скорость до операции не определялась, т.е. имела нулевые значения. Из всех таких клинических наблюдений 54 (85,7 %) - это наблюдения из третьей группы, при максимальной выраженности СЗК.
С целью выяснения сроков восстановления сенсорной скорости и категорий пациентов, у которых это происходило наиболее значимо, использовали статистический подход для работы с цензурированными данными, широко применяемый в анализе выживаемости, - построение кривых Каплана-Мейера.
Анализ кривых Каплана-Мейера показал (рис. 8), что, начиная с 1,5 месяцев после операции, у пациентов с исходной нулевой сенсорной скоростью восстановление ее шло быстрее в первой и второй группах, рассмотренных совокупно, чем у пациентов третьей группы.
Таким образом, на фоне в целом положительной динамики, сведения из анкет и величины ЭНМГ-показателей свидетельствуют о своеобразном «запаздывающем» восстановлении функциональных возможностей верхних конечностей у пациентов третьей группы, по сравнению с пациентами первой и второй групп, не достигающем значений нормы даже через 12 месяцев после операции. При этом нельзя отрицать положительного влияния операции на течение СЗК у пациентов третьей группы. Это проявилось своеобразным «скачком» функционального восстановления, наиболее ярко проявившимся, по большинству изученных показателей, через 1,5-3 месяца после операции.
Клинический пример. Пациентка К., 52 лет, швея, обратилась с жалобами на нарушение чувствительности и боль в 1-2-3 пальцах левой кисти, усиливающиеся в утренние часы. В течение года лечилась консервативно с незначительным улучшением. Боль постепенно нарастала, стала беспокоить преимущественно в ночное время. Кроме этого, по утрам начал возникать отек кисти, движения пальцами становились затрудненными. Профессиональная и бытовая деятельность заметно снизились.
Внешний вид левой кисти не изменен, соответствует правой кисти. Объем движений в суставах пальцев полный. Отмечается болезненность в проекции запястного канала, с иррадиацией в 1-2-3 пальцы. Тесты Тинеля и Фалена «положительные». Интенсивность боли ночью по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) -7,5 балла. От ночной боли пациентка просыпается 5 раз и более. Результаты опросников BCTOs и BCTOf составили соответственно 4,46 и 3,13 баллов. Отмечается выраженная слабость в руке.
Повседневная активность резко снижена из-за боли и нарушения чувствительности в пальцах. При ЭМГ выявлены признаки СЗК: А -2,8 мВ; МС - 48 м/с; ДМЛ - 5,0 мс; СС - 36 м/с.
В августе 2019 года выполнили операцию: открытую из мини-разреза декомпрессию срединного нерва на левом запястье. Невропатическая боль исчезла сразу же после хирургического вмешательства. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка все рекомендации по лечению выполняла аккуратно.
При осмотре через 6 месяцев: жалоб не предъявляет, трудоспособность по прежней профессии сохранена. Чувствительность в пальцах оперированной кисти не изменена - чувства онемения и покалывания нет. Боль в покое отсутствует, но после нагрузки ее уровень повышается до 1,8 балла. Объем активных движений в пальцах кисти - полный (рис. 9).