Лучевая терапия при остром панкреатите. Часть II.Возможности локального рентгенотерапевтического воздействия малыми дозами при остром панкреатите

Лечение острого панкреатита является одной из сложных и актуальных проблем хирургии. Несмотря на доказанную эффективность применения лучевой терапии при остром панкреатите [6, 11, 15], данный метод не нашел широкого применения в клинике. Вместе с тем на перспективность использования лучевой терапии в лечении не  опухолевых заболеваний, в том числе и панкреатита, указывается во многих исследованиях [9, 12, 13].

В большинстве работ, посвященных рентгено-терапевтическому лечению острого панкреатита, применяли облучение всей поджелудочной железы (ПЖ) с использованием полей облучения размером от 10 ×15 см и более, суммарной очаговой дозой (СОД) от 3 до 8 Гр [3, 5]. При этом в основе выбора СОД облучения была ориентация на низкую радиочувствительность железистой ткани ПЖ [7, 10]. Вопросы применения локального облучения различных отделов ПЖ, а также использования доз облучения ниже порога радиочувствительности железистой ткани при остром панкреатите не изучены, что послужило обоснованием к проведению собственного исследования.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лучевоголечения 92 больных острым отечным (интерстициальным) панкреатитом в возрасте от 20 до 82 лет, с длительностью заболевания от нескольких часов до 7 сут. Диагноз был установлен на основании комплексного обследования, включавшего клинические и лабораторные данные, а также ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования.

Ведущим признаком заболевания у всех больных были боли в эпигастральной области. В 73 (79,3 %) случаях боли носили интенсивный опоясывающий характер и усиливались при глубокой пальпации эпигастральной области. У 33 (35,9 %) больных было отмечено выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Диспептические расстройства были установлены у 62 (67,4 %) больных. Наиболее частыми проявлениями диспептических расстройств были тошнота и рвота, метеоризм, расстройства стула. Жалобы на выраженную слабость предъявляли 37 (40,2 %) человек. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр было зарегистрировано у 17 (18,5 %) пациентов. В 29 (31,5 %) случаях у больных была отмечена тахикардия до 120уд/мин.

При исследовании периферической крови у 48 (52,2 %) человек было установлено повышение уровня лейкоцитов, причем лейкоцитоз свыше 16 ×109/л определялся у 11 (11,9 %) больных. Ускорение СОЭ было зарегистрировано у 32 (34,8 %) человек, в том числе у 19 (20,7 %) пациентов более 40 мм/ч.

Биохимические исследования позволили установить повышение активности уровня амилазы и липазы в сыворотке крови и мочи у 76 (82,6 %) больных, причем в 49 (53,3 %) наблюдениях данные показатели превышали референсные значения верхнего уровня нормы в 2 и более раз. В 20 (21,7 %) случаях отмечалось повышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции, что свидетельствовало об обтурационном характере желтухи.

У 39 (42,4 %) больных по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) был отмечен равномерный диффузный отек всех отделов ПЖ, с наличием у 7 пациентов слабовыраженных признаков инфильтрации парапанкреатической клетчатки с незначительным количеством жидкости. У 22 (23,9 %) пациентов при УЗИ и РКТ определялись признаки локального отека головки поджелудочной железы. В 31 (33,7 %) наблюдении при лучевом обследовании существенных изменений со стороны ПЖ установлено не было.

Лучевую терапию проводили с передним полем облучения на рентгено-терапевтическом аппарате РУМ 17.

Физико-технические условия облучения ПЖ были следующими: рабочее напряжение на рентгеновской трубке —180 кВ, сила тока — 5 мА, слой половинного ослабления (СПО) — 1,5 мм меди, расстояние источник — поверхность тела (РИП) — 40 см. Очаговая сеансовая доза составляла от 0,2 до 1 Гр.

Количество сеансов определялось индивидуально, в зависимости от эффективности проводимого лечения, и колебалось от 1 до 5, с интервалами между сеансами от 1 до 2 дней.

Выбор размеров и расположения полей облучения проводили с учетом распространенности и локализации отека ПЖ (табл.1).

Распределение больных по клинико-лабораторным показателям оценки тяжести заболевания во всех группах было примерно одинаковым.

Группу клинического сравнения(ГКС) составили 19 больных, у которых облучение ПЖ осуществляли по общепринятой методике передним полем поперечной ориентации размером 1×15 см (рис. 1, а) и СОД 4–5 Гр.

Сеансовая очаговая доза в данной группе зависела от тяжести течения заболевания и составляла от 0,3 до 1 Гр.

В остальных группах использовали сеансовую очаговую дозу 0,2 Гр, а СОД определялась индивидуально, в зависимости от выраженности клинического эффекта. В 22 случаях рентгенотерапию ПЖ проводили с полем облучения размером 8 ×10 см при его поперечной ориентации (рис. 1, б) и СОД 0,2–1,5 Гр. У данной группы больных площадь облучения была почти в 2 раза меньше (80 см2) сравнительно с ГКС (150 см2). Во всех случаях из зоны облучения исключался хвостовой отдел ПЖ.

У 24 пациентов использовали поле облучения размером 6 ×8 см (рис. 1в ) с косым расположением. Целесообразность выбора размеров и расположения данного поля облучения была обусловлена ориентацией рентгено-терапевтического воздействия на головку ПЖ. СОД составляла от 0,2 до 1 Гр. Площадь облучения в данной группе больных была 48 см2против 150 см2в ГКС.

В 27 наблюдениях использовали размер поля облучения 6 ×8 см с продольным расположением и центрацией на уровень первого поясничного позвонка (рис. 1, г) с СОД 0,2–1 Гр.

В данном случае поле облучения было ориентировано на основные зоны сосредоточения иннервации ПЖ (парааортальное сплетение, паравертебральные симпатические ганглии на уровне L1 слева и Th12 справа).

Результаты и их обсуждение

Для оценки результатов рентгенотерапевтического лечения острого отечного (интерстициального) панкреатита учитывали данные, характеризующие клинические и лабораторные проявления заболевания. В рамках данной публикации считаем целесообразным привести сведения по устранению болевого синдрома и динамику содержания панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче.

В табл. 2 приведены сведения о длительности болевого синдрома в зависимости от различных условий облучения. В целом анальгезирующий эффект от рентгено-терапевтического лечения в течение первых 3 сут от начала лучевой терапии был получен у 49 (53,3 %) больных, а в течение недели число больных с устраненным болевым синдромом составило 78 (84,8 %).

Следует указать, что при проведении лучевой терапии больным отменяли прием анальгетиков.Динамика устранения болевого синдрома зависела от условий рентгенотерапии и была наиболее значимой при локальном облучении головки ПЖ, а также зон ее иннервации, что имело статистически значимые различия в сравнении со стандартной схемой облучения ПЖ в первые 7 сут от начала лечения. При этом купирование болей в большинстве случаев наблюдалось после 1–3 сеансов облучения при суммарной очаговой дозе 0,2–0,6 Гр. Дальнейшее увеличение дозы не приводило к значимым динамическим изменениям.

При оценке содержания панкреати-ческих ферментов в сыворотке крови и моче (табл. 3) достоверных различий в динамике устранения биохимических расстройств при использовании разных полей облучения не было (p > 0,05).

У основной части больных (80,3 %) восстановление отклоненных биохимических показателей было зарегистрировано в течение первой недели от начала рентгенотера-певтического лечения. При этом СОД в ГКС составляла около 1,5 Гр, а в остальных группах — в пределах 0,2–0,8 Гр. Следует указать, что с целью объективизации оценки непосредственного рентгено-терапевтического эффекта у обследованных больных не применяли ингибиторы протеаз и препараты, воздействующие на внешнесекреторную функцию ПЖ.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возможности этого эффекта в лечении острого отечного (интерстициального) панкреатита с использованием малых доз и полей облучения.

Мы полагаем, что в основе реализации клинического эффекта лежит воздействие ионизации на вегетативную иннервацию ПЖ с устранением сопутствующих нейрососудистых и нейровегетативных расстройств, имеющих, по мнению ряда авторов, существенное значение в развитии острого панкреатита [4, 14].

В пользу нашего предположения может свидетельствовать тот факт, что клинический эффект по устранению болей и нормализации биохимических показателей начинал реализовываться при СОД 0,2 Гр, что соответствует радиочувствительности вегетативной иннервации [1, 2].

Данная позиция принципиально отличает пред-лагаемые нами подходы к рентгенотерапии острого панкреатита [8] от рекомендаций других авторов, использовавших в основе лучевого лечения СОД, ориентированную на радиочувствительность ткани ПЖ в пределах 4–5 Гр. Следует указать, что факт о высокой чувствительности вегетативной нервной системы к ионизирующей радиации в пределах 0,2 Гр без развития необратимых структурных изменений нервной ткани был доказан в многочисленных экспериментальных и клинических работах М. И. Неменовым и А. М. Югенбургом еще в 1944 г.

Одним из важных, с общеклинических позиций, преимуществ в выборе апробированных полей облучения является, на наш взгляд, устранение прямого воздействия излучения на хвостовой отдел ПЖ, являющийся ее основной эндокринопродуцирующей частью.

Следует отметить, что собственное наблюдение за пациентами в течение 4–8 лет после проведенного лучевого лечения позволило установить отсутствие каких-либо признаков лучевых повреждений со стороны поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.

Выводы

1. Эффективность рентгенотерапевтического лечения острого отечного (интерстициального) панкреатита достигается при локальном воздействии облучения на патологически измененные отделы и основные зоны иннервации ПЖ, что исключает необходимость облучения всей ткани ПЖ в подавляющем большинстве случаев.

2. При рентгенотерапевтическом лечении острого панкреатита устранение основных симптомов заболевания происходит при СОД до 1 Гр. Дальнейшее увеличение СОД не оказывает существенного влияния на динамику течения заболевания.

3. Рентгенотерапевтическое лечение панкреатита, основанное на локаль-ном облучении патологически измененных отделов ПЖ с использованием малых доз и полей облучения, позволяет в полной мере обеспечить эффективность лучевой терапии и максимально снижает риск развития лучевых повреждений в ПЖ и смежных с ней органах и тканях.

Использованные нами подходы к лучевому лечению острого отечного (интерстициального) панкреатита позволяют надеяться на привлечение внимания радиологов к данной проблеме и более широкому применению рентгенотерапии при соматических заболеваниях в клинической практике.

В.Ю.Погребняков, Т. В. Кузина

ГБОУ ВПО "Читинская государственная  медицинская академия" Минздрава России, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии

Список литературы

1.Бадмаев К. Н., Смирнов Р. В. Радионуклидная диагностика и лучевая терапия заболеваний нервной системы. М.: Медицина, 1982. 272 с.

2.Гальперин М. Д. Лучевая терапия при нервных заболеваниях // Мед. радио-логия. 1962. No 9. С. 62–68.

3.Голова В. П., Подлящук Е. Л.Лучевая терапия в комплексном лечении острых и хронических панкреатитов // Матер. 2-го Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии. М., 2008. С. 71, 72.

4.Закржевский Е. Б. Функциональная диагностика заболеваний поджелудочной железы. Л.: Медгиз, 1961. 167с.

5. Лучевая терапия не опухолевых заболеваний: Пос. для врачей / Е. Л. Подлящук и др. М., 1999. 29 с.

6.Малярчук В. И., Базилевич Ф. В., Габоян А. С. и др. Гирудотерапия и рентгенотерапия в комплексном лечении панкреонекроза // Матер. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград: «Городские вести», 2000. С. 79, 80.

7.Переслегин И. А., Саркисян Ю. Х. Клиническая радиология. М.: Медицина, 1973. 455 с.

8. Погребняков В. Ю., Кузина Т. В. Патент на изобретение РФ No 2204428 «Способ лечения панкреатита» от 20 мая 2003 г.

9.Подлящук Е. Л., Голова В. П., Гуреев Г. Т. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний: возможности и проблемы // Радиология — практика. 2002. No 2. С. 44–46.

10. Радиационные поражения: Учеб. пос./ Авт.-сост. Г. М. Батян, С. И. Судник, Л. Г. Капустина. Минск: БГУ, 2005. 20 с.

11.Сотниченко Б. А. Послеоперационный панкреатит. Владивосток, 1995. 144 с.

12. Терапевтическая радиология: Руководство для врачей / Под ред. А. Ф. Цыба, Ю. С. Мардынского. М.: ООО «МК», 2010. 552 с.

13.Труфанов Г. Е., Асатурян М. А., Бри-танчук М. М. и др.Лучевая терапия некоторых неопухолевых заболеваний // Амбулаторная хирургия. 2007. No 1. С. 32–37.

14.Яицкий Н. А., Седов В. М., Сопия Р. А.Острый панкреатит. М.: МЕДпрессинформ, 2003. 224 с.

15.Zschache H.The results of X-ray therapy in low-doses // Radiobiol. Radiother. 1972. Bd. 13. No 2. P. 160–164