Артроз, подагрический артроз, лечение, диагноз,

21.05.2017

Подагрический артрит: клиническая картина, диагностика и лечение

С современных позиций подагра — это системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и /или генетическими факторами.

Подагра относится к одному из наиболее распространенных и известных заболеваний из группы микрокристаллических артропатий. Частота ее встречаемости в популяции составляет 5–28 у мужчин и 1–6 у женщин на тысячу населения.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Подагра относится к одному из наиболее распространенных и известных заболеваний из группы микрокристаллических артропатий. Частота ее встречаемости в популяции составляет 5–28 у мужчин и 1–6 у женщин на тысячу населения.

Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет у мужчин и старше 60 лет у женщин. Среди заболевших превалируют мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет 2–7:1).

К основным проявлениям подагры относят: гиперурикемию, повторные атаки артрита, провоцируемые кристаллообразованием в суставах и образование депозитов кристаллов (тофусов) в различных органах и тканях.

Выделяют первичную и вторичную подагру. Вторичной подагра считается тогда, когда является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. В случае отсутствия таких заболеваний подагру считают первичной.

ЭТИОЛОГИЯ

К обязательным условиям развития подагры относят гиперурикемию. Под этим термином понимают повышение уровня мочевой кислоты более 0,42 ммоль/л у мужчин и более 0,36 ммоль/л у женщин.

Причины развития гиперурикемии разнообразны и во многом определяются сбалансированностью процессов синтеза (поступления) и выведения мочевой кислоты из организма.

К основным источникам образования мочевой кислоты относят пуриновые соединения, поступающие с пищей и образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов основания (аденин и гуанин), а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ и другие соединения. Около трети суточного содержания пуринов в организме человека поступает из пищи. Остальная часть генерируется эндогенно.

Выведение мочевой кислоты осуществляется преимущественно почками (2/3) и происходит в четыре этапа. На первом этапе почти вся мочевая кислота, содержащаяся в плазме, фильтруется в клубочках. На втором — 95 % профильтровавшейся мочевой кислоты реабсорбируется в проксимальных канальцах. В последующем осуществляется процесс секреции уратов (третий этап) и повторная реабсорбция (четвертый этап). В итоге с мочой выводится лишь 8–12 % от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты.

В меньшей степени мочевая кислота выводится с калом (1/3) и потом (1 %).

Нарушение баланса синтез – поступление – выведение приводит к транзиторной или стойкой гиперурикемии. В зависимости от превалирования тех или иных процессов выделяют гиперурикемию, обусловленную:

- увеличением образования мочевой кислоты (увеличение образования эндогенных пуринов или избыточное поступление пуриновых оснований с пищей);

- снижением почечной экскреции уратов.

Увеличение образования уратов отмечается при избыточном употреблении пищи, богатой пуринами; злоупотреблении алкоголем (повышенный распад АТФ); миелопролиферативных и лимфопролиферативных синдромах, полицитемии; ожирении, псориазе, гипертриглицеридемии; приме витамина В₁₂, цитотоксических иммуносупрессантов.

Более редкой считается ситуация, когда в основе гиперпродукции лежат врожденные дефекты ферментных систем — повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы и частичный дефицит гипоксанти-гуанинфосфо-рибозилтрансферазы (синдром Келли–Сигмиллера). Эти дефекты наследуются как сцепленные с Х-хромосомой рецессивные признаки. У таких пациентов подагра развивается нередко в более раннем возрасте (до 30 лет) и не сопровождается развитием уратного нефролитиаза.

Снижение почечной экскреции уратов связывают со следующими факторами:

1. Приемом лекарственных препаратов — инсулина, циклоспорина, тиазидных диуретиков, фуросемида, аспирина (в низких дозах), пиразинамида, леводопы, никотиновой кислоты.

2. Употреблением алкоголя, следствием чего является повышение уровня молочной кислоты, которая уменьшает выведение уратов почками. Наряду с этим, такие спиртные напитки, как портвейн и виски содержат свинец. Употребление их в большом количестве может приводить к развитию «свинцовой» нефропатии.

3. Заболеваниями почек — поликистозом, хронической почечной недостаточностью, гипертензией, нефропатией вследствие отравления свинцом («свинцовая» подагра).

4. Эндокринными метаболическими заболеваниями (состояниями) — дегидратацией, ацидозом, гипотиреозом, гиперпаратиреозом, ожирением.

5. С другими заболеваниями и состояниями — саркоидозом, токсикозом беременных.

Кратковременное повышение уровня мочевой кислоты отмечается в норме, достаточно быстро корректируется повышением клиренса мочевой кислоты и не приводит к развитию подагры.

При нарушении баланса поступление–синтез–выведение создаются условия для стойкой гиперурикемии, которая является несомненным условием развития подагры.

ПАТОГЕНЕЗ

Клинические проявления подагры связаны с отложением в органах и тканях кристаллов мочевой кислоты. Механизмы, лежащие в основе кристаллизации до конца не ясны. Предполагают, что важное значение имеет не только гиперурикемия, но и быстрые колебания концентрации мочевой кислоты, как в сторону повышения, так и снижения.

Значительные колебания уровня мочевой кислоты, провоцирующие выпадение кристаллов с развитием приступа подагрического артрита, могут отмечаться при следующих состояниях:

1. Погрешностях в питании: приеме алкоголя, в особенности пива, которое содержит много гуанозина — предшественника мочевой кислоты; употреблении продуктов питания, содержащих много пуринов.

2. Микротравмах сустава, что приводит к внутрисуставному отеку; длительном сидении за рулем. Колебания концентрации мочевой кислоты в этом случае обусловлены особенностями оттока внутрисуставной жидкости. В состоянии покоя и в ночное время, происходит интенсивный отток жидкости из сустава, что приводит к быстрому локальному увеличению концентрации мочевой кислоты.

3. Применении лекарственных препаратов, в особенности, тиазидных диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты, аллопуринола. Их употребление сопровождается резким изменением концентрации мочевой кислоты вследствие снижения синтеза или нарушения выведения.

4. Обезвоживании (посещении бани, диарее).

Приступ подагрического артрита развивается в результате образования в суставе преципитатов кристаллов урата натрия. Кристаллы при этом обладают тропностью к клеткам синовиальной оболочки и эндотелию. «Покрываясь» белковой оболочкой, кристаллы приобретают способность инициировать воспалительные процессы. Повышается продукция провоспалительных медиаторов (циклооксигеназные и липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты, фосфолипаза А2, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, ИЛ-6, анафилатоксины, кинины и др.) фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава. В полость сустава, адгезируя к эндотелию, поступают нейтрофилы. Им принадлежит центральная роль в механизмах воспаления при остром подагическом артрите. Нейтрофилы фагоцитируют кристаллы, выделяя в повышенном количестве лизосомальные ферменты. Продуцируемые вследствие этого в большом количестве провоспалительные медиаторы поступают в кровеносное русло, развиваются системные проявления острого подагрического артрита.

Причины, самоограничивающие течение артрита, до конца не ясны, но, вероятнее всего, связаны с синтезом «антивоспалительных» медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста -b и др.); локальным повышением температуры, что увеличивает растворимость уратов; повышением продукции АКТГ, который подавляет процессы воспаления.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Отложения уратов выявляются преимущественно в тканях суставов (синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках). Кристаллы моноурата натрия могут также выявляться в почках, слизистой оболочке желудка, позвоночнике, тканях глаза, хряще ушных раковин. Намного реже кристаллы депонируются в аорте, миокарде, клапанах сердца, грудной стенке, гортани, надгортаннике, голосовых связках, сопровождаясь соответствующей симптоматикой. Отложение кристаллов в тканях выявляется уже при первом приступе артрита, подтверждая факт, что подагра изначально микротофусная болезнь.

При остром приступе кристаллы уратов определяются в поверхностном слое синовиальной мембраны, иногда в виде микротофусов. Синовиит имеет неспецифический характер, в составе клеточных инфильтратов преобладают нейтрофилы, внутри которых находятся кристаллы моноурата натрия.

Хроническая подагра характеризуется более значительными изменениями в суставах — развивается выраженная деструкция хряща, субхондральной кости, выявляются изменения в сухожилиях, связках и синовиальных сумках. Характерным проявлением хронической подагры являются тофусы, которые представляют собой большое скопление кристаллов уратов, окруженное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские многоядерные клетки.

Среди внутренних органов наиболее выражены изменения в почках. Поражение почек при этом носит название «уратная нефропатия». Отложения уратов выявляют в интерстициальной ткани, в клубочках, в просвете канальцев и их стенках, в чашечках и лоханках. В интерстиции выявляется гигантоклеточная и лейкоцитарная воспалительная реакция. Изменения в клубочках непосредственно не связаны с отложением уратов. А являются вторичными и вызваны воспалительным процессом.

Возможно увеличение мезангиального матрикса, реже — мезангиальная пролиферация.

В сосудах встречаются изменения типа артерио- и артериолосклероза, которые коррелируют с выраженностью тубулярной атрофии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Подагру классифицируют по этиопатогенетическому признаку, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому течению заболевания и вариантам суставных проявлений.

По этиопатогенетическому признаку выделяют:

- первичную (идиопатическую) подагру;

- вторичную (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

По механизму накопления мочевой кислоты выделяют несколько типов подагры:

- метаболический (обусловлен гиперпродукцией мочевой кислоты);

- гипоэкскреторный (ведущий механизм развития — нарушение выведения мочевой кислоты);

- смешанный.

По клиническому течению (Американская ассоциация ревматологов) выделяют следующие формы заболевания:

- бессимптомная гиперурикемия;

- острый подагрический артрит;

- подагра с развитием тофусов;

- мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная патология почек.

По течению заболевания среди суставных вариантов выделяют:

- острый подагрический артрит;

- интермиттирующий артрит;

- хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина при подагре складывается из поражения суставов и подагрических висцеропатий.

Поражение суставов — основное клиническое проявление подагры. Может проявляться острым подагрическим артритом, интермиттирующим артритом или хроническим артритом с отложением параартикулярных тофусов.

Острый подагрический артрит считается наиболее типичным вариантом поражения суставов при подагре и развивается, как правило, через несколько лет после бессимптомной гиперурикемии. Начинается внезапно, в любое время суток, чаще ночью или рано утром (в это время суток, вследствие особенностей обмена суставной и тканевой жидкостей создаются оптимальные условия для значительного повышения концентрации мочевой кислотой).

Провоцируют развитие артрита прием алкоголя, травма сустава, погрешности в диете, хирургические процедуры (обычно приступ развивается на 3–5 день послеоперационного периода), обострение сопутствующих заболеваний, лучевая терапия. Характерна чрезвычайно высокая интенсивность боли. Болевой синдром выражен настолько, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни»). Отмечается быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов. Отек области сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону. Движения в пораженном суставе значительно ограничены. Длительность атаки варьирует от 1–2 суток (в легких случаях) до 7–10 дней. Затем острые ночные боли заметно утихают. Гиперемия пораженного сустава сменяется багрово-синюшной окраской, удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении. Но они постепенно ослабевают. Через 1–2 недели движения в пораженном суставе восстанавливаются. Характерная особенность острого подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами.

В 50 % случаев при первом подагрическом приступе страдает первый плюснефаланговый сустав; реже развивается олиго-полиартрит, поражаются суставы кистей (более характерно для женщин). Менее типично для подагры вовлечение в процесс локтевых, лучезапястных, плечевых, грудино-ключичных суставов. Первыми при подагре могут также поражаться те суставы, которые до этого были по каким-либо причинам изменены (дистальные межфаланговые суставы при остеоартрозе).

Наряду с артритом у многих пациентов наблюдаются лихорадка и лейкоцитоз, которые могут симулировать инфекционную патологию.

Интермиттирующая подагра характеризуется возникновением повторных приступов острого подагрического артрита и наличием бессимптомных (светлых) промежутков. Частое повторение приступов с вовлечением многих суставов является прогностически неблагоприятным. Поражение суставов при интермиттирующем подагрическом артрите характеризуется полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функций суставов в межприступном периоде.

При хронической подагре симптомы в пораженных суставах полностью не ликвидируются. Для этой формы заболевания характерны тофусы и хроническое течение артрита. Тофусы (тканевые скопления уратов) обычно возникают через 4–5 лет после появления первых суставных проявлений подагры в виде желтовато-белых зерен сначала на внутренней поверхности ушных раковин, а затем в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей. Размеры тофусов колеблются от 1–2 мм до 10–12 см в диаметре. При вскрытии из подагрического узла выделяется белая творожистая кашицеобразная масса, состоящая из солей мочевой кислоты.

Хронический подагрический артрит, как правило, развивается в тех суставах, где ранее уже отмечалось несколько острых подагрических приступов, проходивших без остаточных явлений. Развивается стойкая дефигурация пораженных суставов, появляется чувство скованности, боли при движении. Функция суставов даже при отчетливой деформации поначалу остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления остеоартроза, что способствует функциональной недостаточности сустава. В отдельных случаях скопления уратов приводят к полному разрушению суставных поверхностей.

На фоне хронического подагрического артрита периодически могут возникать острые приступы, продолжающиеся несколько недель

Подагрические висцеропатии. В настоящее время подагра рассматривается не только как моно- или полиартрит рецидивирующего и хронического течения, но и как системное заболевание.

К самым частым проявлениям подагрических висцеропатий относят поражение почек. Риск поражения почек у больных пропорционален степени гиперурикемии и длительности болезни.

Обобщающим для всех видов подагрического поражения почек служит термин «уратная нефропатия», включающий в себя тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза. К наиболее частым вариантам поражения почек относят:

- уролитиаз с периодическими приступами почечной колики;

- медленно развивающийся хронический интерстициальный процесс;

- острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности.

Для развития уролитиаза важное значение имеет гиперурикозурия. При выделении за сутки менее 700 мг мочевой кислоты уролитиаз отмечается у 21 % больных, а при выделении 1100 мг/сут и более — у 50 % больных. К другим предрасполагающим факторам относят нарушения растворимости мочевой кислоты вследствие выраженной кислой реакции мочи, а также дефицит продукции аммония. При щелочных значениях рН мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных — диссоциирует наполовину, а при кислых — почти не диссоциирует. У больных с подагрическим уролитиазом, как правило, отмечается кислая реакция мочи, снижение экскреции аммония. Состав камней чаще смешанный — кристаллы мочевой кислоты служат основой для формирования кальциевых камней. В ряде случаев мочекаменная болезнь сочетается с хроническим пиелонефритом.

В основе развития интерстициального нефрита лежит отложение кристаллов урата натрия в интерстициальной ткани почек. Проявляется умеренной непостоянной альбуминурией и иногда «мягкой» артериальной гипертензией. Уратная нефропатия редко приводит к выраженному снижению функции почек.

У больных лимфопролиферативными заболеваниями выраженное увеличение уровня уратов на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию острой почечной недостаточности.

Из других системных проявлений часто наблюдается поражение сухожилий. Его симптомы — сильные боли, реже — отек и гиперемия в их зоне. В процесс в основном вовлекаются сухожилия, расположенные вблизи пораженных суставов.

Из более редких системных проявлений следует отметить гепатопатию, вызванную образованием подагрических узлов в печени; специфические поражения глаз, протекающие по типу ирита, иридоциклита, конъюнктивита; периодические приступы мигрени; подагрические флебиты. Описаны случаи тяжелого клапанного поражения сердца (отложения уратов на сворках клапанов).

У ряда пациентов могут развиваться острые формы люмбаго и радикулиты за счет отложения уратов в зоне межпозвонковых суставов, что ведет к локальному воспалению и раздражению нервных корешков.

Следует отметить, что наряду с поражением почек, у больных подагрой увеличивается частота таких заболеваний как, артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз.

Случаи подагры у женщин встречаются в основном в период менопаузы. Ее течение мягкое и доброкачественное, без типичных острых приступов.

Более доброкачественно протекает и вторичная подагра. Приступы подагрического артрита, как правило, совпадают с обострением основного заболевания. Вторичная подагра может возникать на фоне лечения цитостатиками гематологических заболеваний (эритремия, лейкозы, гемолитическая анемия), лучевой и цитостатической терапии больных злокачественными опухолями, врожденных пороков сердца синего типа, заболеваний почек с нарушением их функции, микседемы, на фоне длительного приема ряда медикаментозных средств, свинцовой интоксикации.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови в период подагрического приступа отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, не исключен реактивный тромбоцитоз. В межприступный период показатели не отличаются от нормы.

Изменения в анализах мочи определяются характером почечного поражения. При уратной нефропатии выявляется транзиторная протеинурия, возможно незначительное повышение уровня лейкоцитов. При развитии пиелонефрита отмечаются лейкоцитурия, незначительные эритроцитурия и протеинурия. В тоже время, нормальный анализ мочи не исключает поражения почек при подагре.

Биохимическое исследование включает обязательное определение уровня мочевой кислоты с целью выявления гиперурикемии. Отсутствие гиперурикемии не исключает диагноза подагры. Концентрация мочевой кислоты в норме составляет: у женщин — 0,24±0,06 ммоль/л; у мужчин — 0,306±0,06 ммоль/л.

Для выявления сопутствующей патологии, усугубляющей течение подагры (синдром инсулинорезистентности, сахарный диабет) важное значение приобретает исследование липидного спектра и определение содержания глюкозы.

Для уточнения механизма развития гиперурикемии при подагре (гиперпродукция или гипоэкскреция) определяют концентрацию мочевой кислоты и креатинина в суточной порции мочи. При обычной диете, содержащей пуриновые основания, выделение более 800 мг уратов в сутки свидетельствует о повышенном образовании мочевой кислоты. Если же содержание уратов в моче, собранной за сутки составляет менее 800 мг, то у больного нарушено ее выведение почками.

В период острого приступа подагрического артрита выявляется увеличение количества лейкоцитов до 10 000–20 000 клеток/мм³, преимущественно нейтрофилов.

Наиболее важным методом диагностики подагры является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов). Кристаллы уратов имеют размеры 3–30 мкм, характерную иглообразную форму и оптические свойства — отрицательное двойное лучепреломление. Вследствие этого кристалы при расположении параллельно оси красного луча в поляризационном свете приобретают желто-оранжевый цвет. Для диагностики подагры недостаточно выявить наличие кристаллов урата натрия, также необходимо их внутриклеточное расположение.

Рентгенологическое исследование на ранних стадиях заболевания мало информативно и определяет лишь припухлость мягких тканей в области пораженного сустава. Достоверные рентенологические признаки хронической подагры появляются обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. При этом можно одновременно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.

На фоне умеренного остеопороза в эпифизах костей могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»). Более характерна, возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Типичен симптом «вздутия костного края». В редких и, далеко зашедших случаях, возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. При длительном течении заболевания появляются признаки вторичного артроза.

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагрического артрита:

1. Крупные кисты в субхондральной зоне или в более глубоких ее слоях. Иногда уплотнение мягких тканей.

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

ДИАГНОСТИКА

Для широкой клинической практики рекомендованы критерии S.L. Wallace и соавт., 1997 г. (рекомендации ВОЗ 2000 г.).

Классификационные критерии диагноза подагры (S.L. Wallace et all, 1997 г.).

А. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

В. Присутствие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически или поляризационной микроскопией.

С. Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Ассиметричный отек суставов (рентгенография).

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Наличие 6 и более признаков подтверждает диагноз подагры. Наиболее достоверные признаки: острый или, реже, подострый артрит, обнаружение уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов.

Начало подагры отсчитывают с момента первого приступа артрита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз подагрического артрита следует проводить с псевдоподагрой; инфекционным артритом; реактивным артритом; ревматоидным артритом (особенно у женщин пожилого возраста).

Проведение дифференциального диагноза с псевдоподагрой базируется на особенностях клинической картины заболевания, исследовании синовиальной жидкости в поляризационном свете и рентгенологическом обследовании.

Пирофосфатная артропатия развивается, как правило, после 55 лет, тогда как для подагры характерен более ранний возраст дебюта заболевания. Болевой синдром при псевдоподагре характеризуется несколько меньшей интенсивностью, чем при подагрическом артрите.

Исследование синовиальной жидкости в поляризационном свете у больных подагрой выявляет желтое окрашивание кристаллов мочевой кислоты, что указывает на наличие у них определенных оптических свойств — двойного лучепреломления; тогда как у больных псевдоподагрой, кристаллы пирофосфата кальция дигидрата этим свойством не обладают и поэтому визуализируются как кристаллы синего цвета.

На поздних стадиях развития заболеваний наиболее информативен рентгенологический метод. У пациентов с подагрой выявляют рентгенологические проявления в виде симптомов «пробойника» и «крысиных укусов»; для больных с пирофосфатной артропатией характерным признаком является кальциноз хряща, менисков.

Дифференциальный диагноз с септическим артритом. Сложность проведения диагностического поиска обусловлена схожестью клинических проявлений заболеваний — наличием выраженного болевого синдрома и воспаления. Проведению дифференциальной диагностики помогают исследование синовиальной жидкости, результаты посева на флору, позволяющие выявить возбудителя, а также рентгенография суставов (быстрая отрицательная динамика при септическом артрите и ее отсутствие при псевдоподагре).

Дифференциальный диагноз с реактивным артритом (урогенной этиологии). К объединяющим признакам этих заболеваний можно отнести превалирование среди пациентов лиц мужского пола и наличие в ряде случаев типичной локализации процесса (первый палец стопы). Верификации диагноза реактивного артрита помогает наличие в анамнезе урогенитальной инфекции, изменения в трехстаканной пробе, положительные результаты исследований на наличие хламидийной инфекции. Из клинических особенностей урогенного артрита следует отметить более длительный период обострения, отсутствие спонтанного саморазрешения процесса, частое вовлечение периартикулярных структур, а также положительный эффект от применения антибактериальных препаратов.

Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом. Клиническая картина хронического подагрического артрита у женщин в постменопаузе может напоминать клинику ревматоидного артрита. Постановке диагноза РА помогают :наличие более продолжительной утренней скованности, стойкий характер болевого синдрома, симметричность поражения, выявление ревматоидного фактора, характерные рентгенологические признаки (эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, эрозии — у больных РА; наличие эрозий, отсутствие эпифизарного остеопороза или его незначительная выраженность и нормальные размеры суставной щели — у больных подагрой).

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления лечения можно сформулировать следующим образом:

1. Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

2. Лечение в межприступный период (профилактика повторных обострений суставного синдрома, лечение внесуставных проявлений подагры — уратной нефропатии, подагрических тендинитов и др.).

В лечении подагры можно выделить три основные задачи:

- максимально быстро купировать приступ острого подагрического артрита;

- предотвратить рецидив приступа;

- предотвратить или «редуцировать» проявления хронической подагры.

Лечение острого подагрического артрита

При развитии острого подагрического артрита пациенту рекомендуют прием щелочных минеральных вод, соблюдение малопуриновой диеты.

Из лекарственных средств применяются препараты трех классов: нестероидные противовоспалительные (НПВП), колхицин и препараты глюкокортикостероидных гормонов.

Из НПВП применяют препараты, обладающие хорошим противовоспалительным эффектом (диклофенак натрия, напроксен, индометацин, нимесулид). Все препараты в первый день лечения назначаются в высоких терапевтических дозах: индометацин — вначале 100 мг однократно, затем еще 2–3 раза по 75–100 мг; напроксен — 750 мг однократно, затем по 250 мг каждые 8 часов; диклофенак натрия принимается в той же дозировке, что и индометацин. Если на следующие сутки интенсивность болевого синдрома уменьшается, доза противовоспалительного препарата снижается до среднетерапевтической. Хороший анальгетический и противовоспалительный эффекты отмечены при приеме нимесулида, что объясняется его определенной тропностью к нейтрофилам, играющим важную роль в механизмах воспаления при подагре. НПВП могут также вводиться парентерально с достижением отчетливого клинического эффекта (диклонат по 3 мл/сут в/м, кеторолак 10–60 мг/сут).

Применение колхицина при подагре связано с его способностью снижать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, угнетать фагоцитоз микрокристаллов солей мочевой кислоты, а также предотвращать дегрануляцию нейтрофилов, уменьшая, таким образом, выраженность локального воспаления. Наибольшая эффективность колхицина отмечается при назначении его в течение 24 часов от начала артрита. Показанием для его назначения является непереносимость или неэффективность НПВП.

Колхицин применяют по схеме: внутрь по 0,5 мг каждый час до купирования артрита, но не более 6 мг. В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяется внутривенное введение колхицина, что позволяет достигнуть очень быстрого эффекта и избежать желудочно-кишечных осложнений.

Колхицин вводится внутривенно не более 3 мг в 10–20 мл физиологического раствора в течение 10–20 мин.

Абсолютным противопоказанием для назначения колхицина является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, внепеченочная билиарная обструкция. Применение колхицина при подагре в настоящее время ограничено вследствие высокой частоты развития побочных эффектов (нарушения функции печени, синдрома мальабсорбции, миелосупрессии, аллергических реакции) и признается не всеми авторами.

Препараты глюкокортикостероидных гормонов используются как для внутрисуставного, так и для системного применения.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов проводится с обязательным предварительным промыванием сустава физиологическим раствором. В крупные суставы вводится 10–40 мг; в мелкие — 5–20 мг депо-медрола.

Системное назначение ГКС оправдано при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина. Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг в первые сутки с последующим снижением дозы по 5 мг в каждые последующие сутки.

Возможно внутривенное введение метилпреднизолона по схеме: в первые сутки — 500 мг, в последующие двое суток — по 250 мг.

Лечение в межприступный период основано на комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (диета, методы физического воздействия и санаторно-курортное лечение).

Немедикаментозные методы включают в себя мероприятия, направленные на снижение веса; применение диеты с низким содержанием пуринов; отказ от употребления алкоголя.

Диета больных подагрой должна быть преимущественно молочно-растительной. В пищу разрешается включать также яйца, крупяные блюда, нежирные сорта рыбы, говядину, свинину, баранину. Рыбу и мясные блюда лучше употреблять в отварном виде.

Следует исключить из рациона питания потроха, мясные бульоны, рыбную уху, мясо молодых животных, цыплят, бобовые. Резко ограничивают или исключают продукты, возбуждающие нервную систему и аппетит (крепкий чай, кофе, шоколад, острые закуски, пряности). Противопоказаны алкоголь, особенно коньяк, вино, пиво, виски. В связи с тем, что подагра почти всегда сопровождается оксалемией, в рационе больных следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис.

Не менее важным аспектом диетотерапии является ограничение углеводов, применение сбалансированного питания, позволяющего снизить массу тела. Данное направление лечения достаточно важно, поскольку подагра достаточно часто сочетается с синдромом инсулинорезистентности, что уже само по себе создает условия для нарушения выведения уратов почками, поддержания гиперурикемии и учащения приступов артрита.

Медикаментозная терапия в межприступный период включает постоянный прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты.

К ним относят:

1. Урикостатики. Механизм действия этих препаратов обусловлен ингибированием фермента ксантиноксидазы, который принимает участие в синтезе мочевой кислоты. Типичным представителем этой группы является аллопуринол.

2. Урикозурические препараты. Снижение уровня мочевой кислоты при их применении обусловлено ее повышенным выведением. К этой группе лекарственных препаратов относятся пробенецид, сульфпиразон.

Терапию антигиперурикемическими лекарственными средствами следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита, поскольку резкие колебания уровня мочевой кислоты, возникающие при назначении препаратов этой группы, могут усложнить течение артрита и пролонгировать его.

Аллопуринол относится к одному из основных антигиперурикемических лекарственных средств, оставаясь эффективным как при гиперпродукции (в наибольшей степени), так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых двух дней, достигая максимума через две недели.

Абсолютными показаниями для назначения аллопуринола являются частые (3–4 раза в год) приступы острого подагрического артрита; нефролитиаз (наличие уратных или кальциевых камней); сочетание подагры с почечной недостаточностью; клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита; образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; стойкая гиперурикемия; экскреция мочевой кислоты в сутки более 1100 мг; проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей.

Для предотвращения резкого снижения концентрации мочевой кислоты, которое может спровоцировать острый подагрический приступ, лечение начинают с небольшой дозы аллопуринола — 50–100 мг/сут вне обострения с титрованием дозы до нормализации уровня уратов в сыворотке. При этом доза аллопуринола колеблется в зависимости от исходного уровня мочевой кислоты от 200–300 мг до 600–900 мг/сут. При снижении уровня мочевой кислоты (менее
6 мг% или 0,355 ммоль/л) переходят на прием поддерживающей дозы аллопуринола (100–300 мг/сут), которую принимают постоянно. Лишь в летние месяцы, когда в пищевом рационе заметно увеличивается доля растительных продуктов, допускаются перерывы на 1–2 мес.

Побочные эффекты при приеме аллопуринола отмечаются редко. Возможно развитие диспепсии, сыпи, крапивницы, острой почечной недостаточности, агранулоцитоза, которые требуют уменьшения дозы или отмены препарата.

Урикозурические препараты назначают при нормальной клубочковой фильтрации, отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты и нефролитиаза. Урикозурические средства угнетают канальцевую реабсорбцию мочекислых соединений и увеличивают экскрецию. Для длительной терапии, как правило, не используются. В случаях развития уратной нефропатии не назначаются.

При приеме этих препаратов рекомендуют выпивать не менее двух литров жидкости в сутки и избегать приема салицилатов.

Пробенецид назначают пациентам с рецидивирующим подагрическим артритом, с гипоэкскрецией мочевой кислоты (менее 800 мг\24 часа), имеющих клиренс креатинина более 60 мл/мин.

Максимальная допустимая доза 3 г/сут; терапевтический эффект нивелируется при приеме ацетилсалициловой кислоты; противопоказан у пациентов с нефролитиазом (может способствовать обострению артрита и образованию камней в почках).

Сульфинпиразон можно использовать у пациентов с рецидивирующим подагрическим артритом, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрецией уратов.

Сульфинпиразон назначается внутрь. Начальная доза составляет 50 мг
3 раза в день с титрованием (повышением, при необходимости, до максимальной — 800 мг/сут) до нормализации уровня уратов (менее 6 мг % или 335 мкмоль/л).

Урикозурический эффект отмечен также у антагониста рецепторов ангиотензина II — лозартана. Его применение особенно целесообразно при гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидных диуретиков.

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Перспективы в лечении подагры связывают с новым препаратом —фебуксостатом. Он относится к непуриновым ингибитором ксантиновой оксидазы. Более селективен, чем аллопуринол, вследствие этого обладает менее выраженными побочными эффектами.

Существенное значение в предупреждении повторных приступов подагры имеют нормальный образ жизни, достаточная физическая активность. После затихания острого приступа больным показаны лечебная физкультура и массаж. Для улучшения функции суставов назначаются курсы механотерапии. Полезна саунотерапия.

Из физиотерапевтических процедур в межприступный период применяют парафиновые или озокеритовые аппликации, диадинамические токи, ультразвук.

Прогноз при подагре определяется уровнем гиперурикемии и адекватностью проводимого лечения. При умеренной гиперурикемии и адекватном лечении прогноз благоприятный — длительно сохраняется работоспособность, не страдает качество жизни.

Прогностически неблагоприятное течение подагры наблюдается при ее возникновении в молодом возрасте, а также при множественных поражениях в дебюте заболевания.

Теги: подагра
234567 Начало активности (дата): 21.05.2017 19:35:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: подагра, артрит
12354567899