27.05.2021
Применение дистракционного аппарата при переломах пястных костей кисти
Частота возникновения проблем репарации в зоне «сухожильная ткань манжеты - костная масса плеча», по данным разных авторов, колеблется от 7 до 40 %
ВВЕДЕНИЕ
Современное развитие представлений об особенностях анатомического строения, биомеханике вращающей манжеты плеча, вариантах ее повреждений и способов хирургического восстановления тесно взаимосвязаны с прогрессом в артроскопической визуализации и реконструктивных технологиях [1, 2, 3, 6, 7, 9, 11].
На сегодняшний день разрыв вращающей манжеты плеча любой формы и размера может быть частично или полностью восстановлен артроскопическим способом [1, 4, 6, 8].
Однако воспроизвести нормальную анатомическую картину и добиться полного приживления поврежденного края манжеты к костной ткани плеча, восстановления функции плечевого сустава совсем не одно и то же.
Частота возникновения проблем репарации в зоне «сухожильная ткань манжеты - костная масса плеча», по данным разных авторов, колеблется от 7 до 40 % [1, 8]. Наиболее обсуждаемые в литературе причины такого положения дел - механические проблемы звена «имплант-кость» (миграция якорных фиксаторов из порозной кости, неадекватная прочность шовного материала, неправильное формирование и, как следствие, развязывание узлов), биологические проблемы на границе «край поврежденной манжеты - кость» (дегенеративные изменения ткани манжеты в зоне повреждения, жировая дистрофия мышечной ее части, недостаточная площадь и прочность фиксации поврежденной манжеты к кости при выполнении однорядного шва к якорным фиксаторам) [1, 10]. Один из вариантов технического решения этих проблем - выполнение двухрядного шва, обеспечивающего наиболее плотный контакт поврежденного края манжеты на максимально большей площади костной массы головки плеча и наибольшую прочность фиксации [6].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Операции проводили либо под эндотрахеальным наркозом (у 50 пациентов), либо под проводниковой анестезией (у 8 пациентов) в положении «пляжного кресла» с применением системы вытяжения по оси конечности. Во всех случаях операции проводились в условиях управляемой гипотонии.
Техника проведения проводниковой анестезии -блокады плечевого сплетения межлестничным доступом. Для прямой визуализации нервных стволов использовали портативный ультразвуковой (УЗ) аппарат производства компании SonoSite Inc. (США) с высокочастотным линейным датчиком (13 МГц) и нейростимулятор. Пациента укладывали на спину, с поворотом головы под углом 35° к сагиттальной плоскости в противоположную анестезии сторону. УЗ датчик устанавливали перпендикулярно межлестничной борозде на уровне перстневидного хряща, ориентируясь на сосуды шеи. Иглу, соединенную с нейростимулятором, ориентировали относительно датчика с латеральной стороны продольным способом.
При подведении иглы максимально близко к намеченным нейрональным структурам и возникновении мышечных фасцику-ляций выполняли аспирационную пробу и инъецировали местный анестетик (0,5 % ропивакин в дозе 2 мг/кг). Распространение анестетика контролировали УЗ сканированием. Далее выполняли укладку пациента и через 30-40 минут от момента проведения блока начинали операцию.
Техника проведения операции. Операция включает следующие этапы: артроскопическое удаление подакромиальной синовиальной сумки, диагностика варианта повреждения структур вращающей манжеты и их мобилизация, резекция корако-акромиальной, нижней акромиально-ключичной связок, акромиопластика, установка якорных фиксаторов, тенотомия и тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к якорю, расположенному в костной массе головки плечевой кости (у 35 пациентов с травматическими или дегенеративными изменениями комплекса «суставная губа-сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча»), и рефиксация поврежденного края манжеты, по возможности, максимально близко к месту их нормального анатомического расположения с использованием якорных систем FastinRC, Helix, Versalok (DePuy Mitek) и методик одинарного (у 41 пациента) или двойного (у 17 пациентов) шва (рис. 1).
У 17 пациентов свободные концы лигатур были фиксированы в системе Versalok дистальнее верхушки большого бугорка плечевой кости для выполнения двойного шва, с целью обеспечения наиболее плотного контакта поврежденного края манжеты с максимально большей площадью костной массы большого бугорка плечевой кости (достижение эффекта «отпечатка - foot-print» в месте прикрепления манжеты на головке плеча).
К наиболее важным особенностям проведения операции следует отнести тщательное удаление подакромиальной синовиальной сумки и обработку места прикрепления поврежденной манжеты (большой бугорок плечевой кости) синовиальным резектором и бор-насадкой шейвера до создания равномерно кровоточащей поверхности; хорошую мобилизацию поврежденного края манжеты (особенно по краям дефекта) и создание условий беспрепятственного перемещения артроскопа в позиции «над манжетой - под акромионом» и «под манжетой - в суставе» (для удобства в формирования фиксирующих швов по типу «лассо»); размещение медиального ряда анкеров в анатомически правильной позиции под углом не менее 45° (для чего удобнее использовать дополнительные не-канюлированные порты); размещение фиксатора Versalok дистальнее верхушки большого бугорка плечевой кости и видеоконтроль равномерного натяжения свободных концов нитей вплоть до момента фиксации их в импланте.
Наилучшим образом зарекомендовала себя в практике конструкция двойного шва манжеты без применения узлов, а с использованием для адаптации ткани манжеты к медиальным анкерам сдавливающей петли по типу «лассо», с последующим натяжением свободных концов нитей попарно и фиксации дистальнее верхушки большого бугорка плечевой кости в системе Versalok [6] (рис. 2).
Основными преимуществами такой конструкции шва, по сравнению с фиксацией одиночными швами, являются создание зоны равномерной компрессии между всей поверхностью поврежденной ткани манжеты и костной массой плеча, исключение возможности формирования участков ее деформации между швами и доказанная биомеханическими исследованиями наилучшая фиксация (предельная прочность на разрыв однорядного шва поврежденной в эксперименте манжеты 275-300 Н; двухрядного шва - 300-350 Н) [1, 10].
Послеоперационное лечение пациентов включало период иммобилизации в сроки от двух до шести недель (на выбор оперирующего хирурга), в зависимости от варианта повреждения вращающей манжеты, раннее (с первых дней) выполнение упражнений по пассивной разработке движений «в замкнутой кинематической цепи» (выполнение упражнения «скольжение конечности по поверхности стола»), проведение занятий с методистом ЛФК, направленных на восстановление амплитуды пассивных движений в плечевом суставе. Далее, начиная с 4-6 недели, последовательно проводилось восстановление амплитуды активных движений оперированного сустава, силы мышц и координации движений плечевого пояса. Ограничения бросковых движений и исключение занятий контактными видами спорта, сопровождающимися высоким риском получения повторных травм, были рекомендованы на 6-9 месяцев с момента выполнения операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Под наблюдением находились 58 пациентов: 33 мужчины, 25 женщин в возрасте от 35 до 76 лет (в среднем 49±7,5 года) с различными повреждениями элементов вращающей манжеты плеча, которым проводилось их артроскопическое восстановление в соответствии с представленной техникой. Срок наблюдения составил в среднем 18±5,2 месяца. У 52 пациентов (89,6 %) были получены хорошие и удовлетворительные функциональные результаты лечения по шкале UCLA.
ЛИТЕРАТУРА
1. Burkhart S., Lo I., Brady P. Burkhart’s view of the shoulder: a cowboy’s guide to advanced shoulder arthroscopy. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 316 p.
2. Burkhart S. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears // Arthroscopy. 1994. No 10. P 4-19.
3. Burkhart S., Barth J. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears with stage 3 and 4 fatty degeneration // Arthroscopy. 2007. Vol. 23, No 4. P 347-354.
4. Davidson J., Burkhart S. The geometric classification of rotator cuff tears: a system linking tear pattern to treatment and prognosis // Arthroscopy. 2010. Vol. 23, No 6. P. 417-424.
5. Golish R., Caldwell I., Miller M. Interference screw versus suture anchor fixation for subpectoral tenodesis of the proximal biceps tendon: a cadaveric study // Arthroscopy. 2008. Vol. 24, No 10. P 1103-1108.
6. Lafosse L. A new technique to improve tissue grip: “the lasso-loop stich” // Arthroscopy. 2006. Vol. 22, No 11. P 1246-1249.
7. Lee G., Busfield T. The supraspinatus distension sign: an indicator of supraspinatus integrity // Arthroscopy. 2009. Vol. 25, No 6. P. 617-619.
8. Lo I., Burkhart S. Arthroscopic revision of failed rotator cuff repairs: technique and results // Arthroscopy. 2004. Vol. 20, No 3. P. 250-267.
9. Snyder S.J. Diagnostic arthroscopy of the shoulder. Normal anatomy and variations // Shoulder Arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2003. P 22-38.
10. Scheibel M., Habermeyer P. A modified Mason-Allen technique for rotator cuff repair using suture anchors // Arthroscopy. 2003. Vol. 19, No 3. P. 330-333.
11. Wolf E. Pennington W. Arthroscopic side-to-side rotator cuff repair arthroscopy // Arthroscopy. 2005. Vol. 21, No 7. P 881-887.
Сведения об авторах:
1. Доколин Сергей Юрьевич - ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени РР Вредена" Минз-дравсоцразвития России, старший научный сотрудник отделения спортивной травмы и реабилитации, к. м. н.
2. Карасев Евгений Анатольевич - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, научный сотрудник лаборатории реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, к. м. н.
3. Карасева Татьяна Юрьевна - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, научный сотрудник лаборатории реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, к. м. н.
4. Базаров Иван Сергеевич - ВМА им. С.М. Кирова, клинический ординатор кафедры военной травматологии и ортопедии.
Теги: вращающая манжета плеча
234567 Начало активности (дата): 27.05.2021 23:24:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ращающая манжета плеча, повреждения, артроскопия, якорный фиксатор, двухрядный шов
12354567899
Похожие статьи
Применение дистракционного аппарата при переломах пястных костей кистиРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Стабилизация акромиально-ключичного сустава динамической системой DogBone (Arthrex): обзор литературы и отдаленные результаты
Результаты оперативного лечения пациентов с синдромом запястного канала в зависимости от степени выраженности заболевания
Современные подходы к хирургическому лечению застарелых вывихов плеча
