Лечение застарелых вывихов плеча до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной задачей. Несмотря на длительную историю изучения этого заболевания , невелик арсенал методов, традиционно используемых для лечения данной патологии, которые можно объединить в две основные группы: закрытое ручное и от крытое вправление вывиха [1, 3]. Актуальными остаются вопросы предоперационной диагностики, выбора возможных вариантов оперативного лечения и послеоперационного контроля неинвазивными методами 3, 5].

Работа основана на опыте лечения 51 пациента с застарелым вывихом плеча в травматологическом отделении Клинического медико - хирургического центра г. Омска, где была использована методика пластики плечевого сустава с 2000 по 2007 год.

Возраст и пол пациентов отражен в таблице 1. Средний срок давности застарелого вывиха плеча у пациентов основ ной группы составил 9,5 недель.

Не осложненные застарелые вывихи плечевой кости встретились у 24 пациентов (45,9 %). У 27 (54,1 %) пациентов вывихи сочетались с костными повреждениями области плечевого сустава . Сопутствующие неврологические нарушения , связанные с плечевыми плексопатиями в различной степени тяжести , были у 20 пациентов (39,2 %), а повреждения подмышечного нерва, по данным ЭНМГ , обнаружены у 30 (59 %).

Для сравнения результатов исследования была взята контрольная группа из 31 пациент а , оперированного в 1998 - 2004 годах в отделение травматологии СТОБ. В эту группу вошли пациенты, которым была применена классическая методика открытого устранения вывиха плеча с послойным ушиванием раны и трансартикулярной фиксацией головки плечевой кости спицами.

Нами были оценены распределения в обеих группах мужчин и женщин по возрасту и полу. При этом оказалось, что в обеих группах распределение больных по полу и возрасту не выявило статистически значимых различий (Х?=0,05; n'=2; Гений Ортопедии No 2, 2009 г. 123 p=0,28). Отсутствие статистически значимых противоречий в распределении больных по полу и возрасту в контрольной и исследуемой группах дало нам право сравнить клинические результаты лечения пациентов, у которых были использованы разные оперативные методики.

Сталкиваясь с трудностями сохранения мягких тканей плеча во время иссечения рубцов из полости плечевого сустава, прогнозирования дальнейших результатов лечения и восстановления функции плечевого сустава , нами оценивались показатели состояния мягких тканей области плечевого сустава во время операции (табл. 2).

Компенсированное состояние мягких тканей по 4 признакам оценивалось как компенсированный плечевой сустав с прогностически хорошим послеоперационным результатом восстановления функции. Декомпенсация по 3 признакам оценивалась как декомпенсированный плечевой сустав с неудовлетворительным послеоперационным результатом восстановления функции. Для компенсированного плечевого сустава применялась методика с пластикой вращательной манжеты плеча, удлинением наружных ротаторов в противовес укороченной подлопаточной мышце и подвешиванием плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (патент на изобретение 2321361) (рис. 1).

  

Для субкомпенсированного и декомпенсированного плечевого сустава применялась разработанная методика с остетомией большого бугорка для выделения сухожилий ротаторов, транспозицией его на переднюю стенку и остеосинтезом П - образной скобой. Также для предотвращения релюксаций выполнялось подвешивание плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (приоритетная справка No 2006 145115/14(049256) от 18.12.06) (рис. 2).

Клинический пример: пациент К., 32 лет. Диагноз: застарелый оскольчатый переломо - вывих правого плеча с переломом хирургической шейки плеча и отрывом большого и малого бугорков. Давность вывиха составила 3 недели. Оценка состояния по схеме Г.И. Улицкого ? А.В. Алейникова ? 7 баллов. В предоперационном периоде на рентгенограммах в прямой и аксиальной проекциях вывих плеча, перелом большого и малого бугорков, хирургической шейки со смещением (рис. 3, 4)

Клинических данных за неврологическую патологию не было, но на ЭНМГ получены данные повреждения подмышечного нерва – с дельтовидной мышцы – получена высокочастотная низкоамплитудная интерференционная кривая. Со всех остальных мышц – высокочастотная или незначительно сниженная по амплитуде интерференционная кривая. При ЭНМГ игольчатыми электродами с дельтовидной мышцы – нормальной длительности доля полифазных ПДДЕ (потенциалы действия двигательных единиц) увеличена, спонтанная активность не зарегистрирована. Скорость проведения возбуждения по локтевому, лучевому, срединному в пределах нормы. Терминальная латентность по подмышечному нерву 5,3 мс. М - ответ низкоамплитудный, полифазный, правильной формы.

На МРТ выявлен оскольчатый характер переломовывиха ( рис. 5). Плечевой сустав оценен как компенсированный, поскольку нет атрофии дельтовидной мышцы, мышечная сила до 4 - 4,5 баллов, рубцовое заполнение полости плечевого сустава незначительно, сухожилия вращательной манжеты плеча хорошо видны.

В ходе операции было выполнено устранение вывиха правого плеча, мобилизация большого бугорка плечевой кости, остеосинтез хирургической шейки плеча, большого и малого бугорков пластиной, прошивание сухожилия надостной мышцы лавсановой нитью с фиксацией е? к головке плеча. Большой бугорок фиксирован до натяжения наружных ротаторов. В послеоперационном периоде в сроке 9 месяцев после операции отмечена положительная динамика восстановления подмышечного нерва. На контрольной рентгенограмме через 9 месяцев сращение отломков, хотя видны тени оссификатов ( рис. 6).

 

При ЭНМГ поверхностными электродами с дельтовидной мышцы высокочастотная незначительно сниженная по амплитуде интерференционная кривая. Терминальная латентность до 4,0 мс. Форма и амплитуда М - ответа в пределах нормы.  Через 1 год оценка состояния по схеме Г.И. Улицкого (1965 г.) в модификации А.В. Алейникова (1995 г.) ? 22 балла ( рис. 7).

C продолжительностью наблюдения от одного года до пяти лет нами изучены исходы лечения у 31 человека, вошедшего в контрольную группу (1 - я группа) и у 51 человека, вошедшего в основную группу (2 - я группа). Распределение больных в контрольной и основной группах с различными функциональными результатами объема движений плечевого сустава в послеоперационном периоде в зависимости от продолжительности наблюдения представлены в таблице 3

Полученные данные свидетельствуют, что у больных, которым проводилась пластика плечевого сустава, возможность отведение плеча появлялась в более ранние сроки после операции в сравнении с теми пациентами, которым проводилась фиксация спицами.

Распределение оперированных больных в зависимости от методики оперативного вмешательства оказалось статистически значимо (Х? =15,455; n '=2; p <0,003). Оценивая динамику восстановления функциональных возможностей сгибания в плечевом суставе после устранения застарелого вывиха плеча в контрольной и исследуемой группах статистически значимых различий выявить не удалось (Х?=7,74; n '= 2; p < 0,102).

Заключительным этапом оценивались результаты оперативного лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча по схеме Г.И.Улицкого ?А.В. Алейникова (1995 г.), которая включает 8 показателей (состояние окружающих плечевой сустав тканей, нейро-сосудистые нарушения, объем движений в плечевом суставе, функция верхней конечности, рентгенологическая картина плечевого сустава, восстановление трудоспособности). Результаты лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча представлены в таблице 4.

На основании данных таблицы 4 видно, что у пациентов основной группы доля хороших результатов больше, чем таковые же показатели у пациентов контрольной группы. В то же время доля удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в контрольной группе больше, чем в основной. Данные различия статистически достоверны (Х?=6,63; p=0,036). Это позволяет сделать вывод о преимуществе предложенной методики пластики плечевого сустава перед существующими, при которых после устранения застарелого вывиха плеча перед послойным выполняется его трансартикулярная фиксация.

1.Принцип интраоперационной оценки тяжести повреждения плечевого сустава с разделением его на стадии:компенсации, субкомпенсации и декомпенсации ? позволяет стандартизировать подходы и оптимизировать тактику хирургического лечения.

2.Оптимальным сроком открытого устранения застарелого вывиха плеча является период до 6 месяцев для компенсированного и субкомпенсированного плечевого сустава.

3.У больных с застарелыми вывихами плеча должна применяться активная хирургическая тактика, которая даже при высоком риске развития контрактур позволяет устранить стойкий болевой синдром.

ЛИТЕРАТУРА

1.Алейников,А. В. Лечение застарелых вывихов плеча / А. В. Алейников. -Н. Новгород. -1995. -161 с.

2.Афаунов, А. И. Лечебная тактика при застарелых вывихах в плечевом суставе /А. И. Афаунов, А. Ф. Коржик, А. А. Афаунов // VII съезд травматолов-ортопедов России : тез. докл. -Новосибирск, 2002. -С. 26.

3.Чрескостный остеосинтез при лечение переломо-вывихов плеча / Г. А. Илизаров, Ю. М. Сысенко, С. И. Швед, В. Д. Голиков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1982. -No 7. -С. 46-48.

4.Ланшаков,В.А. Сопутствующие повреждения и осложнения при травматических вывихах плеча / В. А. Ланшаков, В. В. Котенко// Ортопедия, травматология и протезирование. -1978. -No 3. С. 38-41.

5.Свердлов, Ю. М. Травматические вывихи и их лечение / Ю. М. Свердлов. -М. : Медицина, 1978. –С. 44-87.

1.Резник Л.Б. –заведующий кафедрой травматологии-ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии, д.м.н.

2.АгеевА.А.-врач травматолог-ортопед ортопедического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»

3.ВасилевичВ.В.-главный врач ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», д.м.н.

4.ЕрофеевА.Т.–врач травматолог-ортопед ортопедического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»