Привычный вывих плеча является наиболее частым осложнением первичного травматического вывиха и составляет 52-60 % в структуре повреждений плечевого сустава [4].

Так, операции на мягкотканном компоненте плечевого сустава у больных с привычным вывихом плеча с повреждениями костной ткани (например, повреждение Hill-Sachs) имеют сомнительный прогноз [6], а применение костнопластических операций дает максимальный стабилизирующий эффект, однако часто приводит к стойким контрактурам сустава и увеличивает сроки реабилитации.

В последние годы в клинической практике с целью снижения травматичности открытых оперативных вмешательств стали чаще применятся артроскопические способы стабилизации сустава [5]. Эффективными являются операции на плечевой кости с применением аппаратов чрескостной фиксации [2]. Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, частота неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов попрежнему остается высокой и, по сведению авторов [4], у 15,6-35,4 % больных результаты лечения признаются плохими, а 5,9 % пострадавших становятся инвалидами. Поэтому проблема лечения больных с привычным вывихом плеча до настоящего времени сохраняет свою актуальность.

Клинический материал исследования составили 54 пациента (60 суставов) с привычным вывихом плеча и различной степенью нестабильности плечевого сустава, поступившие на лечение в клинику РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова в период 1990-2008 г. Шесть человек прооперированы повторно из-за рецидива вывиха после операций на мягких тканях плечевого сустава. Мужчин было 46, женщин –8. Средний возраст −34,7 лет. Наибольшую группу составили пациенты молодого трудоспособного возраста, которые имели большую бытовую активность и занятость на тяжелых и опасных работах с машинами, механизмами и другими травмоопасными объектами. Первичные вывихи в плечевом суставе у всех больных были результатом травмы. По месту жительства вправление первичного вывиха плеча без обезболивания производилось у 79,5 % пациентов, недостаточный срок иммобилизации отмечен у 58% пострадавших, несовершенные средства иммобилизации верхней конечности констатированы у 83 % человек, недостаточное физиофункциональное лечение имело место у 83 % больных. Из анамнеза стало известно, что 37 больных вправили вывих самостоятельно или при помощи окружающих, вне лечебно профилактических учреждений.

При поступлении все больные предъявляли жалобы на периодические вывихи в плечевом суставе, ограничение активных движений, снижение качества жизни. Ноющие различной степени выраженности боли в суставе отмечали 33 пациента, из них 9 –после физической нагрузки, 15 –при движении в суставе, 9 − в ночное время.

Большое значение в оценке патологического состояния имело количество вывихов за определенный промежуток времени. За единицу времени был взят один месяц как оптимальный срок формирования рубцовой ткани. Также исследовалась длительность времени от первого вывиха до наступления повторного вывиха головки плечевой кости. Данные параметры косвенно позволяли судить о степени повреждения анатомических структур плечевого сустава. В большинстве случаев второй вывих происходил в промежуток от 2 до 8 месяцев.

Большинство больных с привычным вывихом плеча имели давность заболевания от одного года до 5 лет, причем максимальная частота вывихов в месяц (до 6) наблюдалась у больных с давностью заболевания свыше 4 лет.

При клиническом обследовании больных с привычным вывихом плеча оценивали состояние кожных покровов, деформацию контуров плечевого сустава, надплечья, положение лопатки и степень атрофии скапулярных мышц в сравнении с контралатеральными. У 28 больных выявлена умеренная наружноротационная установка конечности, что свидетельствовало в пользу большой степени нестабильности в плечевом суставе.

У 41 больного имелось ограничение объема движений в плечевом суставе. Отмечена прямая зависимость между давностью заболевания и степенью ограничения объема движений (сгибание, отведение, внутренняя и наружная ротация).

Симптом Вайнштейна был положительным у 46 больных, симптом Бабича − у 50. Симптом Хитрова присутствовал у 19 пациентов, симптом Свердлова − у 7, симптом Штутина –у трех и Ивлева-Карелина − у 15 больных.

Из дополнительных методов обследования выполнялась полипозиционная рентгенография, направленная на выявление косвенных признаков нестабильности в суставе (утрата конгруэнтности суставных поверхностей, импрессия Хилл-Сакса, склероз передневнутреннего отдела суставного отростка лопатки и др.), аномалий развития головки плеча и суставного отростка лопатки.

При посттравматической нестабильности плечевого сустава ряд патологических изменений выявлялся с помощью УЗИ (частичные застарелые повреждения мышц-ротаторов, повреждение Банкарта, вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы из собственной борозды).

Больным выполняли операции на мягко тканном компоненте плечевого сустава – формирование связки, фиксирующей головку плечевой кости, из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (46 суставов), реконструктивные операции на проксимальном отделе плечевой кости (12 суставов), остеоперфорации проксимального отдела плечевой кости (2 сустава).

Формирование связки, фиксирующей головку плечевой кости, осуществляли посредством образования туннеля в области малого бугорка, затем дистальный конец проксимального конца сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча помещали в сформированный туннель и там закрепляли. Рану ушивали послойно, плечевой сустав фиксировали гипсовой повязкой либо аппаратом чрескостной фиксации.

Для выполнения реконструктивных операций на проксимальном отделе плечевой кости было разработано устройство, состоящее из деталей аппарата Илизарова и фиксаторов (спиц и стержней с остеоиндуцирующим покрытием). Дополнительно в области надплечья монтировали опору со спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки, обеспечивающую поддержание постоянства суставной щели. Данное устройство позволяло повысить стабильность системы «аппарат –кость», выполнить оптимальную медиализацию и ротацию фрагмента плечевой кости после субкапитальной ее остеотомии, создать оптимальные условия для формирования дополнительных связующих элементов плечевого сустава. Всем больным данной группы была выполнена субкапитальная торсионно-медиализирующая остеотомия, из них у 5 пациентов −с последующим удлинением плечевой кости на 0,5-1 см.

Для формирования дополнительных связующих элементов плечевого сустава за счет соединительной ткани применяли остеоперфорацию кости, дистальнее головки плечевой кости. Разгрузку плечевого сустава осуществляли аппаратом Илизарова.

Было выявлено, что после операций на мягких тканях плечевого сустава у больных с хронической его нестабильностью отмечался в 23,9 % случаев рецидив заболевания (6 больным с рецидивом заболевания после операций на мягких тканях повторно выполнены реконструкции на проксимальном отделе плечевой кости, пятеро пациентов от повторного лечения отказались). При этом максимальный срок ремиссии после операции среди этих больных составил 3,1 года. Было получено одно осложнение в виде воспаления мягких тканей в месте оперативного вмешательства, потребовавшее дополнительного лечения. После операций на проксимальном отделе плечевой кости у всех пациентов рецидива вывиха не было.

Анализ результатов лечения проведен с применением балльной оценки с применение разработанной таблицы (табл. 1).

При сумме показателей от 12 до 18 баллов результат лечения оценивали как хороший, при сумме от 7 до 11 –удовлетворительный, от 0 до 6 –плохой.

Отдаленные результаты после лечения (60 суставов), в том числе после повторных операций у пациентов с рецидивами заболевания, были следующими: хорошие −у 34 пациентов, удовлетворительные –у 14, плохие –у 12 (табл. 2).

Учитывая, что в 20 % случаев наблюдались неудовлетворительные результаты лечения, которые имели место после мягкотканных операций, для определения дифференцированных показаний к применению различных методик лечения нестабильности плечевого сустава была разработана и внедрена в клиническую практику Центра стандартизированная методика оценки степени нестабильности плечевого сустава. На основании анализа клинической, рентгенологической, ультрасонографической картины заболевания нами были выделены 34 основных признака заболевания и факторов, влияющих на стабильность в суставе. С учетом весомости каждого признака в общей картине заболевания, произведена балльная оценка симптома. Показатели суммы баллов позволили объективно и дифференцированно оценить степень нестабильности плечевого сустава (табл. 3).

При сумме баллов (индексе нестабильности) 12-13 степень выраженности нестабильности плечевого сустава расценивали как легкую(I тип нестабильности), при 14-15 баллов –средняя степень нестабильности (II тип нестабильности), 31-35 баллов соответствовало тяжелой степени нестабильности (III тип нестабильности). Индекс 16-30 указывал на пограничное состояние между субкомпенсированной и декомпенсированной формой.

Внедрение в практику Центра комплексной системы оценки нестабильности плечевого сустава и, как следствие, дифференцированного выбора методики оперативного лечения позволило у всех больных достичь положительных результатов. На контрольных осмотрах больных данной группы с минимальным сроком через 3 года отмечено отсутствие рецидивов вывихов, полное восстановление объема движений в суставе, регресс атрофии мышечной ткани.

Выбор методики оперативного лечения зависит от состояния мягких тканей, стабилизирующих плечевой сустав. При этом необходимо обращать внимание на анатомо-функциональные характеристики сухожилия двуглавой мышцы плеча, величины свободного пространства в передневнутреннем отделе плечевого сустава.

Разработка и внедрение в клиническую практику костно-пластических операций и рациональных компоновок аппаратов внешней фиксации являются перспективными направлениями в хирургии плечевого сустава, улучшающими результаты лечения у больных с крайней степенью нестабильности в плечевом суставе.

Показания к выбору методики лечения зависят от выраженности нестабильности плечевого сустава, определение которой возможно по предложенной балльной системе. Дифференцированные показания к лечению данной патологии являются профилактикой неудовлетворительных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Длясин, Н. Г. Модифицированные способы Bristow-latarjetпри лечении переднего привычного вывиха плеча / Н. Г. Длясин // Травматология и ортопедия России. -2008. -No 4. -С. 35-40.

2.Голоденко, А. И. Лигаменто капсулотенодез в оперативном лечении привычного вывиха плеча / А. И. Голоденко, А. А. Коломиец, А. В. Брюханов // Гений ортопедии. -2004. -No 1. -С. 126-128.

3.Котельников, Г. П. К вопросу о классификации нестабильности плечевого сустава / Г. П. Котельников, Г.В. Куропаткин // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов : сб. науч. тр. -СПб., 1991. -С. 21-30.

4.Краснов, А. Ф. Вывихи плеча / А. Ф. Краснов, Р. Б. Ахмедзянов. –М. : Медицина, 1982. 159 с.

5.Шаповалов, В. М. Артроскопия и обоснование стабилизирующих операций при передних вывихах плеча (клинико-экспериментальное исследование) / В. М. Шаповалов [и др.] // Травматология и ортопедия России. -2002. -No 1. -С. 16-19.

6.Harriman, D. T. In vivo measurement of glenohumoral stability in eight normal male shoulders / D. T. Harriman, F. A. Matsen, J.A.Sidles // Proc. 58-th Annual Meeting of American Academy of Orthopedics Surgions. –Anaheim, 1991. –P. 357.

Сведения об авторах:

1.Чирков Николай Николаевич − врач травматолог-ортопед ортопедического отделения No 10 ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова».

2.Солдатов Юрий Петрович − заведующий лабораторией коррекции деформаций и удлинения конечностей ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», д.м.н.