26.08.2020
Направленный лигаменто-капсуло-тенодез в оперативном лечении привычного вывиха плеча
Разработанный авторами метод направленного лигаменто-капсуло-тенодеза, предусматривает множественную закрытую остеоперфорацию плечевой кости под контролем рентгеновского ЭОП по ходу межбугорковой борозды и внутренней полуокружности хирургической шейки плеча, а также переднего края суставной впадины лопатки для укрепления поврежденной капсулы плечевого сустава (создание рубцовой преграды) у больных привычным вывихом плеча
Травматические вывихи плеча встречаются в 50-60% от всех вывихов в крупных суставах человека и по частоте занимают первое место. Привычный вывих плеча составляет от 2 до 75 % к числу первичных травматических вывихов плеча. Он наблюдаются во всех без исключения возрастных группах, но в 99 % случаев встречаются в наиболее трудоспособном (19-40 лет) возрасте.
Несмотря на наличие более 300 способов оперативного лечения привычного вывиха плеча, актуальность проблемы сохраняется, т.к. после различных оперативных вмешательств имеется высокий (до 50 %) уровень рецидива данного заболевания[13,14,15,16].
Основные виды операций, по данным литературы [1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 12], применяемыев лечении привычных вывихов плеча, направлены на пластику повреждѐнной капсулы сустава местными тканями (A.S. Bankart, 1923), укрепление передненижнего отдела капсулы плечевого сустава посредством смещения сухожилий и мышц плеча (Putti-Platt, 1925; Вайнштейн, 1934; Бойчев, 1951; Magnuson-Stack, 1995 и др.), подвешивание плеча на дополнительно сформированных связках (Гейманович, 1927; Свердлов, 1960; Краснов, 1967 и др.), формирование искусственных препятствий на пути смещающейся головки плечевой кости в виде костных блоков (Eden, 1917; Bristow, 1958; Marbet, 1959; Andina, 1968 и др.). Их эффективность, не в последнюю очередь, зависит от формирующегося на передневнутренней поверхности плечевого сустава рубцового сращения, препятствующего вывиху плеча.
B. G. Weber, 1977 [8] разработал оригинальный способ высокоэффективного лечения привычного вывиха плеча путем поперечной ротационной субкапитальной остеотомии на уровне хирургической шейки плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы он подтягивал кнаружи и подшивал у наружного края межбугоркового желобка с укорочением.
Отломки плечевой кости соединял с поворотом головки плеча кнутри на 25º по отношению к диафизу при помощи стальной пластинки с 4 шурупами и верхним шипом.
Оперированную руку фиксировал гипсовой повязкой на 4 недели. Он считал, что изменение биомеханики движений стабилизирует сустав. Основными недостатками этого метода являются: сложность техники выполнения операции, повышенный риск гнойно-воспалительных осложнений, необходимость повторной операции по удалению металлоконструкции, развитие стойкой смешанной постиммобилизационной контрактуры плечевого сустава II-III степени. Указанные недостатки не позволили широко внедрить в практику этот способ.
А.И. Голоденко и соавт., 2001, [4] разработали способ, близкий к способу Webera по технической сущности и достигаемому положительному результату. Они сочетали закрытую поперечную остеотомию хирургической шейки плечевой с ротацией диафиза кнаружи до 400, сдвигом диафиза кнутри на 5-10 мм с фиксацией плеча аппаратом Илизарова и последующим его дистракционным удлинением по Илизарову на 1-1,5 см. Ротация и сдвиг костных отломков вызывают натяжение и сдвиг капсулы и пара-артикулярных тканей на передневнутреннюю поверхность сустава, что восстанавливает тонус тканей сустава в направлении привычного вывиха, пломбирует “окно” для вывиха головки. Удлинение плеча увеличивает натяжение (тонус) капсулы и связок сустава, тем самым стабилизируя его. Однако, как показали МR-томография и МR-артрография, сустав стабилизирует не деротация, сдвиг и удлинение, а массив образующейся вокруг зоны остеотомии соединительной ткани. Пропитавшая все окружающие ткани гематома зоны остеотомии организуется, приводя к муфтообразному параартикулярному лигаменто-капсуло-тенодезу, рубцовому сморщиванию капсулы сустава (рис.1). Приращение к подлежащей кости смещенного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, фасций, клетчатки стабилизирует сустав. Ретракция рубцовых тканей в процессе их созревания способствует этому.
В последующем авторы, осуществляя остеотомию, отказались от деротации, сдвига и удлинения, продолжая получать гарантированную (96-98 %) стабилизацию сустава. К недостаткам метода можно отнести достаточно высокую травматичность, длительность фиксации плечевой кости аппаратом Илизарова (до 3 месяцев), избыточность процессов фиброзного параартикулярного лигаменто-капсуло-тенодеза.
Нам представилось целесообразным упорядочить направленность стабилизирующих сустав рубцовых процессов лигаменто-капсуло-тенодеза не подвергая при этом пациента травматичной остеотомии плеча, пусть даже выполненной по закрытой технологии (через разрез кожи 1-1,5 см).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА
С этой целью нами был разработан метод направленного лигаменто-капсуло-тенодеза (Патент РФ No2255692)[6]. Операцию осуществляют следующим образом. Под наркозом или проводниковой анестезий через разрез кожи длиной до 3-5 мм по передней поверхности плечевого сустава под контролем ЭОП (остеоперфорация плечевой кости без рентгендинамического контроля доступна лишь травматологам-ортопедам высокой квалификации) осуществляют множественные перфорации кортикальной пластинки на уровне внутренней полуокружности хирургической шейки плечевой кости и по ходу межбугоркового желоба.
Для этого локтевой сустав сгибают до угла 90º, а плечо при помощи предплечья устанавливают в положение ротации 0º. Костным шилом диаметром 3-4 мм осуществляют в зависимости от размеров плеча 3-5 перфораций кортикальной пластинки по ходу межбугоркового желоба, отодвигая сухожилие длинной головки бицепса в сторону (рис. 2, а).
Необходимость тенодеза связана с разрывом сухожильного растяжения и формированием хронической нестабильности сухожилия длинной головки бицепса при привычном вывихе плеча. Затем на уровне передневнутренней полуокружности хирургической шейки плеча через капсулу плечевого сустава костным шилом диаметром 5-6 мм 3-4 раза перфорируют кортикальную пластинку плечевой кости в направлении спереди назад. Для этого плечо при каждой перфорации ротируют дробно кнаружи по 20-30º из положения 0º ротации в положение 90º наружной ротации. Во всех случаях шило погружают в кость до 1,5-2 см (рис.2, б), чтобы вызвать достаточное повреждение костной ткани для пропитывания кровью параоссальных тканей.
Через 3-4 недели после операции (сроки формирования полноценной рубцовой ткани) гипсовую повязку снимают. Затем в течение 2-3 недель проводят реабилитационную терапию на снятие болей и отечности. Интенсивная разработка движений в суставе запрещена. Объем движений восстанавливается посредством бытовых движений за счет работы мышц оперированной конечности (сохранение смешанной контрактуры I-II степени тяжести плечевого сустава в первые 2-3 месяца после операции способствует окончательной его стабилизации). По окончании реабилитации больного выписывают на легкий труд, не связанный с поднятием тяжестей сроком на 3 месяца.
Для подтверждения стабилизации плечевого сустава, а также процессов, обеспечивающих лечебный эффект остеоперфораций, у 20 пациентов до операции и через 1-1,5 месяца после нее провели МР-артрографию с контрастированием полости плечевого сустава 0,5% раствором новокаина (Патент РФ No2277852)[7]на МR-томографе “Gyroscan” T5II(Philips) со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0,5 Тесла в режимах Т2-градиентное-эхо в коронарной и трансверзальной проекциях и в Т1 спин-эхо в коронарной проекции с толщиной среза 5 мм. Оценивались: ширина суставной щели; соответствие суставных поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки; растяжимость капсулы плечевого сустава; глубина и выраженность подмышечного заворота.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Описанным методом в период с 2003 по 2007 годы нами пролечено 78 пациентов с посттравматическим передним привычным вывихом плеча. Возраст пациентов был в интервале от 18 до 67 лет. Мужчин было 47 (60,2 %), женщин –31 (39,8 %). Таким образом, метод направленного лигаменто-капусло-тенодезабыл применен у больных с привычным вывихом плеча для восстановления стабильности сустава без ограничения по полу, возрасту и тяжести нестабильности. Возможные противопоказания не отличались от таковых при других операциях: наличие у пациентов психических расстройств, кожные и гнойничковые заболевания, тяжелые гормональные заболевания. Метод осуществим при наличии стандартного набора инструментов для проведения травматолого-ортопедических операций. Для точного нанесения слепых или сквозных остеоперфораций в указанных местах применялся рентгенологический электронно-оптический преобразователь (ЭОП).
У большинства больных при сохранении полного объема движений и косметики в плечевом суставе была восстановлена стабильность. Рецидив вывиха плеча произошел у 2 (2,6%) пациентов на фоне подъема больших тяжестей.
При MRT-исследовании установлено, что в первые 1-1,5 месяца после остеоперфорации проксимальных отделов плеча и лопатки за счет пропитывания параартикулярных тканей кровью из зоны повреждения кости окончательно происходит направленное рубцовое пломбирование “грыжевого окна”в суставной капсуле и расширенного подмышечного синовиального кармана (грыжевого мешка), а также тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковом желобе. Направленные процессы лигаменто-капсуло-тенодеза и сморщивание капсулы сустава стабилизируют плечевой сустав. К МRT-признакам стабилизации сустава после операции (остеоперфорация) мы отнести:
1) нормализацию ширины суставной щели;
2) восстановление конгруэнтности суставных поверхностей;
3) утолщение капсулы плечевого сустава на уровне остеоперфораций за счѐт направленного параоссального распространения рубцовой ткани (толщиной до 1,5-2,0 см);
4) уменьшение глубины расширенного подмышечного заворота на 80-90% путем заполнения рубцовой тканью;
5) тенодез находящегося в подвывихе сухожилия длинной головки m. biceps в межбугорковой борозде фиброзной тканью.
Таким образом, метод направленного лигаменто-капсуло-тенодеза при технической простоте исполнения и высокой эффективности отличает малая травматичность и косметичность. Метод можно рекомендовать к более широкому внедрению в отделениях травматолого-ортопедического профиля для лечения больных с привычным вывихом плеча.
ЛИТЕРАТУРА
1.Андреев,Ф. Ф. Передний вывих плеча : материалы по анатомии, патогенезу и лечению / Ф. Ф. Андреев. -М. : Медгиз, 1943. –128 с.
2.К патогенезу привычного вывиха плеча / Р. Б. Ахмедзянов [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирования. -1988. -No 8. -С. 26-29.
3.Василевский, Н. Н. Некоторые предпосылки применения операции Саха-Вебера при передней нестабильности плечевого сустава / Н. Н. Василевский, А. А. Тяжелов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. -No 5. -С. 7-9.
4.Голоденко, А. И. Лигаментокапсулотенодез в оперативном лечении привычного вывиха плеча / А. И. Голоденко, А. А. Коломиец, А. В. Брюханов // Гений ортопедии. -2004. -No 1.
-С. 126-128.5.Калнберз, В. К. Клинико-рентгенологическая диагностика и оперативное лечение привычного вывиха в плечевом суставе / В. К. Калнберз, Ю. А. Вейсман, Ю. А. Матисон // Хирургия. -1973. -No 12. -С. 92–95.
6.Пат. 2255692 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ лечения привычного вывиха плеча / Коломиец А. А., Голоденко А. И., Брюханов А. В. ; заявл. 9.10.2003 ; опубл. 27.03.2005, Бюл. No 7. –3 с.
7.Пат. 2277852 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 5/055. Способ диагностики нестабильности плечевого сустава / Коломиец А. А., Брюханов А. В., Голоденко А. И., Вигель В. Д. ; заявл. 31.05.2004 ; опубл. 20.06.2006, Бюл. No 2. 3 с.
8.Краснов, А. Ф. Вывихи плеча / А. Ф. Краснов, Р. Б. Ахмедзянов. -М. : Медицина, 1982. -160 c.
9.Краснов, А. Ф., Нестабильность плечевого сустава при привычном вывихе плеча / А. Ф. Краснов, Г. В. Куропаткин, В. Г. Щербаков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991-No 10. -С. 58–63.
10.Bankart, A. S. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder-joint (1923) / A. S. Bankart, M. C. Cantab // Clin. Orthop. –1993. –No 291. –P. 3-6
11.Böni, T. Clinical and radiologic long-term follow-up of Eden-Lang operation in habitual anterior shoulder dislocation / T. Böni, A.Im-hoff, A. Schreiber // Z. Unfallchir. Versicherungsmed. –1992. –Bd. 85, H. 3. –S. 117-126
Сведения об авторах
1. Голоденко Андрей Иванович –к.м.н., заведующий отделением ортопедии ГУЗ Алтайская краевая клиническая больница.
2.Коломиец Андрей Александрович –профессор, д.м.н., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ АГМУ, главный врач МУЗ ГБNo11 г.Барнаула.
3.Вигель Вячеслав Дмитриевич –заведующий отделением травмы кисти, стопы и реконструктивной микрохирургииМУЗ ГБNo1 г.Барнаула
Теги: вывих плеча
234567 Начало активности (дата): 26.08.2020 23:12:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: привычный вывих плеча, остеоперфорация, лигаменто-капсуло-тенодез
12354567899
Похожие статьи
МР-томографическая диагностика посттравматических привычных вывихов плечаСовременные методы восстановительного лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Методы оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости
Рентгеновская абсорбциометрия в анализе минеральной плотности костной ткани у ортопедотравматологических больных
