Проблема диагностики привычных вывихов плеча остаѐтся актуальной до настоящего времени. Основными диагностическими критериями в распознавании данного заболевания ещѐ недавно оставалась клиническая симптоматика, которая не лишена элемента субъективности. С развитием научно - технического прогресса в диагностике привычного вывиха плеча, наряду с рентгенографией плечевых суставов, стали применяться методы контрастной артрографии, электромиографии, реовазографии, полярографии, электротермометрии, ультрасонометр ии [1, 3, 4, 5, 7 - 1 5 ]. Однако их и нформативность не соответствует современным требованиям.

Для расширения спектра объективной диагностики посттравматического привычного вывиха плеча нами проведены магнитно - резонансно - томографические исследования плечевого сустава. Данный метод исследования обладает превосходной контрастностью изображения мягких, хрящевых, фиброзных и костных тканей, идеально приспособлен для дифференцировки различных внутрисуставных компонентов, а также окружающих структур, таких как кортикальный и губчатый слой кости, гиалиновый и фиброзный суставной хрящ, синовиальная оболочка, связки и мышцы [2]. Учитывая полную безопасность метода [6], МРТ - исследования были проведены 40 больным с привычным вывихом плеча.

Контрольную группу составили 6 здоровых лиц, не имевших травм и заболеваний плечевого сустава и не предъявлявших жалоб на их функцию. МРТ - исследования осуществлялись на МР - томографе “ Gyroscan ” T 5 I I ( Philips ) со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0,5 Тесла в режимах Т2 - градиентное - эхо в коронарной и трансверзальной проекциях и в Т1 спин - эхо в коронарной проекции с толщиной среза 5 мм. У 20 пациентов с посттравматическим привычным вывихом плеча была проведена стандартная МРТ плечевого сустава. Для диагностики нестабильности плечевого сустава нами предложена оригинальная методика – МР - артрография с контрастированием полости плечевого сустава 0,5 % раствором новокаина в количестве 30 мл за 3 часа до исследования, которая также была применена у 20 пациентов (Патент РФ на изобретении No 2277852 от 30.05.2004). У 6 здоровых лиц контрольной группы один из плечевых суставов исследовался без контрастирования, а другой – с контрастированием по той же методике, что и в основной группе.

На МР - томограммах 3 здоровых плечевых суставов без контрастирования в коронарной проекции подмышечный карман выглядел в виде щелевидного пространства (еще на 3 не прослеживался) длиной 0,7±0,1 см на уровне хирургической шейки плечевой кости (рис. 1, а). На всех 6 суставах капсула в трансверзальной проекции была линейной или имела незначительную вогнутость в сторону суставной щели (рис. 1, в), суставная щель не прослеживалась, суставные поверхности были конгруэнтны.

   

 При МР - артрографии здоровых плечевых суставов во всех случаях на Т1 – взвешенных изображениях на уровне хирургической шейки плеча, по внутренней поверхности, определялось образование средней интенсивности клювовидной или треугольной формы, вершина которого была направлена в сторону подмышечной впадины, а основание – в сторону хирургической шейки плеча (рис. 2, а). Глубина подмышечного синовиального кармана составила 0,9±0,1 см (ρ>0,05). Между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, спереди и сзади от зоны их контакта, прослеживалось небольшое количество контрастного препарата высокой интенсивности на Т2 - взвешенном изображении. Капсула сустава была слегка выпукла в направлени и от суставной щели (рис. 2, б). Ширина передней камеры плечевого сустава в трансверзальной проекции (наибольший размер ее контрастной тени в поперечном направлении на уровне хирургической шейки плечевой кости) составила 1,3±0,15 см, а глубина (наибольший размер контрастной тени в передне заднем направлении от уровня костного края суставной впадины лопатки) – 0,4±0,02 см (ρ<0,001). Размеры задней камеры плечевого сустава были меньше: ширина – 0,7±0,08 см, глубина 0,3±0,02 см (ρ<0,001).

У 11 из 20 больных привычны м вывихом плеча на МР - томограммах плечевого сустава без контрастирования удалось выявить щелевидный подмышечный карман глубиной 1,3± 0,2 см (ρ<0,0 5 ) ( рис. 3 , а). Капсула сустава имела незначительную выпуклость в направлении от суставной щели ( рис. 3 , б ). Суставная щель не прослеживалась.

Растяжимость капсулы сустава оценить было невозможно (ρ > 0,05).

При МР-артрографии плечевого сустава (20 пациентов) в коронарной проекции во всех случаях выявлялся объемный подмышечный карман значительных размеров по передневнутренней поверхности плечевой кости от уровня хирургической шейки и ниже, который собственно и являлся «грыжевым мешком» для вывихивающейся головки плечевой кости. 

Его глубина увеличилась до 2,5±0,5 см (ρ<0,001). У 3 пациентов наблюдалось наличие костного дефекта головки плечевой кости, так называемое повреждение Hill-Sachs (рис. 4, а).

Суставная щель была расширена у всех пациентов до 0,4±0,01 см (ρ<0,001). В трансверзальной проекции растянутая капсула сустава по форме напоминала «гантелю» (рис.4,б) за счет наличия контрастного препарата в полости сустава. При этом ширина передней камеры сустава увеличивалась до 4,4±1,6 см, глубина –до 0,8±0,02 см (ρ<0,001), а размеры задней камеры соответственно до 4,1±0,8 см и 1,3±0,5 см (ρ<0,001). Следует отметить, что, несмотря на передний тип привычного вывиха плеча, объем передней камеры сустава преобладал у 11 (55 %), а задней –у 9 (45 %) пациентов.

Таким образом, предложенная нами оригинальная методика МР-артрографи плечевого сустава позволила расширить возможности лучевой диагностики посттравматических привычных вывихов плеча. Характерными МР-артрографическими признаками привычного вывиха плеча являются:

1. Углубление подмышечного синовиального кармана по передневнутренней поверхности плечевой кости от уровня хирургической шейки и ниже до 2,4±0,5 см, при 0,9±0,1 см на стабильном суставе.

2. Расширение суставной щели до 0,4±0,01 см.

3.Повышенная растяжимость капсулы плечевого сустава по передней и задней поверхностям плечевого сустава.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вейсман, Ю. А. Рентгенологическая картина мягких тканей плечевого сустава в норме и при условиях привычного вывиха плеча / Ю.А. Вейсман, Ю. А. Матисон // Ортопедия, травматология и протезирование. -1978. -No 1.-С. 30–33.

2.Исследование суставов с использованием магнитно-резонансной томографии : метод. рекомендации / АГМУ ; сост. : А. В. Брюханов. -Барнаул, 1997. -32 c.

3.Калнберз, В. К. Клинико-рентгенологическая диагностика и оперативное лечение привычного вывиха в плечевом суставе / В. К. Кал-нберз, Ю. А. Вейсман, Ю. А. Матисон // Хирургия. -1973. -No 12. -С. 92–95.

4.Краснов, А. Ф., Вывихи плеча / А. Ф. Краснов, Р. Б. Ахмедзянов. -М. : Медицина, 1982. –160 c.

5.Краснов, А. Ф. Нестабильность плечевого сустава при привычном вывихе плеча / А. Ф. Краснов, Г. В. Куропаткин, В. Г. Щербаков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. -No 10. -С. 58–63.

6.МР-томографическая семиотика заболеваний суставов : метод. рекомендации / АГМУ ; сост. : А. В. Брюханов [и др.]. -Барнаул, 1997. -32 c.

7.Cyprien,J.M.Humeral retrotorsion and glenohumeral relationship in the normal shoulder and in recurrent anterior dislocation / J.M.Cyprien, H.M.Vasey, A. Burdet // Clin. Orthop. -1983. –No 175. -P. 8–17.

8.Glousman,R. Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability / R.Glousman, F.Jobe, J. Tibone// J. Bone Jt.Surg. -1988. –Vol. 70-A. -P. 220–226.

9.Kronberg,M.Differences in shoulder muscle activity between patients with generalised joint laxity and normal controls / M.Kronberg, L.A.Brostram, G. Nemeth // Clin. Orthop. -1991. –No 269. P. 18–192.

1.Голоденко Андрей Иванович –заведующий отделением ортопедии ГУЗ Алтайская краевая клиническая больница, к.м.н.;

2.Коломиец Андрей Александрович –заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ АГМУ, главный врач МУЗ ГБNo11 г.Барнаула, профессор, д.м.н.,.

4. Вигель Вячеслав Дмитриевич–заведующий отделением травмы кисти, стопы и реконструктивной микрохирургииМУЗ ГБNo1 г.Барнаул