Оперативное лечение закрытых переломов мыщелка плеча у взрослых методом чрескостного остеосинтеза

24.08.2020

Оперативное лечение закрытых переломов мыщелка плеча у взрослых методом чрескостного остеосинтеза

Целью данной работы явилось уточнение показаний к различным вариантам чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова у взрослых больных с закрытыми переломами в зависимости от типа, характера перелома, срока его давности, нарушения суставных взаимоотношений в локтевом суставе

ВВЕДЕНИЕ

Частота неудовлетворительных исходов внутрисуставных оскольчатых повреждений мыщелка плеча составляет от 29 до 31,6 % и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Поэтому вполне понятным становится поиск новых и систематизация известных методик оперативного лечения больных с подобными повреждениями.

Разработанные к настоящему времени методики чрескостного остеосинтеза включают в себя достаточно большое количество приемов, что позволяет максимально индивидуализировать их применениев зависимости не только от характера перелома, но и от возраста пациента и его психо-эмоционального состояния. В этом аспекте следует отметить и достаточно широкий арсенал технических средств остеосинтеза. Конструктивные особенности аппаратов позволяют подразделить их на несколько групп: аппараты со спицевыми фиксаторами, аппараты со стержневыми фиксаторами, спице-стержневые аппараты [6, 8, 11].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Пролечено 74 больных с закрытыми переломами дистального отдела плеча (сегмент 13 по классификации АО). С переломами типа А1 (переломы надмыщелков) было пять больных, типа А2 и А3 (поперечные, косые и оскольчатые надмыщелковые переломы) –11, типа В (Г-образные чрезмыщелковые и переломы головчатого возвышения во фронтальной плоскости)–восемь, и типа С (Т-и Y-образные чрезмыщелковые переломы) –50 больных. Возраст больных составил от 18 до 65 лет (в среднем 39,2±1,4).

Большинство больных поступили в ранние (1-11 дней) сроки после травмы. Десять больных поступили с застарелыми и неправильно срастающимися переломами в сроки от 2 недель до 2 месяцев после получения травмы.

Показанием к оперативному лечению являлись оскольчатые внутрисуставные переломы мыщелка 107 плеча. Использовали метод закрытого чрескостного остеосинтеза по принципам, разработанным в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. При выборе методик лечения учитывали давность перелома, его тип и характер, величину смещения отломков.

Достоверность различий между средними сроками фиксации в группах больных с различными типами переломов определяли методами непараметрической статистики, используя Т-критерий Вилкоксона при уровне значимости р, равном 0,05. Инструментом для вычислений служила компьютерная программа «Attestat» [1].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Технология чрескостного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова включала в себя установку и фиксацию плеча в системе для скелетного вытяжения с устранением грубых смещений отломков и последующую их фиксацию, для чего чрескостно проводили перекрещивающиеся спицы через среднюю и нижнюю треть диафиза плеча и через мыщелок плеча.

При переломах надмыщелков в дистальной опоре крепили консольные или сквозные спицы с напайками, выполнявшие роль фиксаторов апофизов к мыщелку. Скелетное вытяжение при остеосинтезе у больных этой группы не применяли. В трех случаях из пяти отмечался вывих костей предплечья (наружный, задний и задне-наружный), что являлось показанием к фиксации локтевого сустава. Средние сроки фиксации у больных с переломами А1 составили 40,2±5, 2 дня.

При надмыщелковых переломах плеча (тип А2 и А3) ни в одном случае не производили фиксацию локтевого сустава. Закрытую репозицию осуществляли на операционном столе, и в одном случае при застарелом повреждении (через два месяца после травмы) –путем дозированной коррекции положения отломков в послеоперационном периоде. В одном случае использовали облегченную компоновку аппарата Илизарова (рис. 1, 2). Средние сроки фиксации у больных с переломами А2 и А3 составили 47,6±3,1 дня.

При неполных внутрисуставных переломах (тип В) задача восстановления конгруэнтности суставной поверхности была в некоторой степени облегчена за счет наличия одного крупного отломка. Вследствие этого для стабильной фиксации на период сращения было достаточно проведения в дистальной опоре двух перекрещивающихся спиц с напайками через мыщелок плеча со стороны фиксируемого отломка (рис.3, 4). Средние сроки фиксации у больных с переломами типа В составили 49,2±3,4 дня.

При лечении оскольчатых внутрисуставных переломов методика чрескостного остеосинтеза зависела от количества линий излома суставной поверхности и наличия метафизарных осколков. В случае наличия одиночной линии излома дистальной суставной поверхности плеча (тип С1) осуществляли диафиксацию дистальных отломков мыщелка перекрещивающимися спицами. В случаях перелома с нарушением суставной поверхности по одной линии и наличием осколка (двух) метафизарной (метадиафизарной) части плеча (тип С2) выполнение чрескостного остеосинтеза включало в себя дополнительную фиксацию этих осколков (рис. 5).

В случаях же многооскольчатых переломов мыщелка с множественным нарушением суставной поверхности (тип С3) выполнение чрескостного остеосинтеза, имея ввиду наличие осколков, возможности фиксации которых резко ограничены, было направлено прежде всего на стабилизацию зоны повреждения в целом. Это достигалось путем стабилизации локтевого сустава в аппарате Илизарова. Средние сроки фиксации у больных с переломами типа С составили 49,6±1,2 дня.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики рентгенологических данных при лечении больных разных групп свидетельствовал об однотипности наблюдаемых репаративных процессов. Ее картина на момент окончания фиксации во всех рассматриваемых группах (1,5-2 месяца после остеосинтеза) характеризовалась восстановлением кортикального слоя кости в области повреждения дистального отдела плечевой кости и приближением к нормальной архитектонике ее метаэпифизарной зоны.

Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет закрытым путем устранить смещения отломков и добиться их стабильной фиксации на период сращения. Однако в некоторых случаях считаем показанной открытую репозицию из небольшого (2-3 см) доступа при неправильно срастающихся переломах мыщелка и свежих переломах головчатого возвышения при неудачной (1-2 попытки) закрытой репозиции. Применение аппарата Илизарова в этих случаях позволило обеспечить благоприятные условия для заживления мягкотканных компонентов области сустава. По данным литературы, в подобных случаях использование внутренней фиксации противопоказано [10].

Иммобилизацию локтевого сустава считали показанной при многооскольчатых переломах типа С2 и С3 с большим смещением отломков, выраженным отеком параартикулярных тканей и гемартрозом, после открытой репозиции, при вывихе костей предплечья, сопутствующих переломах их проксимальных метаэпифизов. Продолжительность фиксации составляла обычно 12-16 дней, после открытой репозиции –2-3 недели, после вправления вывиха предплечья –3-4 недели, а при сопутствующих переломах проксимальных отделов костей предплечья –4-5 недель.

В то же время сроки иммобилизации локтевого сустава, осуществляемой всем больным при использовании консервативного метода лечения и в некоторых случаях после внутренней фиксации отломков, составляют от трех до пяти недель [3, 7]. Применение аппарата Илизарова в наших наблюдениях позволило у 61 % всех оперированных больных (а при переломах типа А2 и А3 –в 100 %) отказаться в процессе лечения от фиксации локтевого сустава и обеспечить условия для его раннего функционирования.

Предложенная Г.Б. Знаменским облегченная компоновка аппарата применяется при лечении больных детского возраста, однако ее применение у больных более старших возрастных групп в специальной литературе не описано [4]. Результат ее использования при свежем переломе типа А2 показал, что уменьшенное количество опор и спиц не снижает жесткость фиксации и обеспечивает лучшую обзорность и амплитуду движений при занятиях ЛФК. В конечном итоге это благоприятно сказалось на результате лечения: через три недели после снятия аппарата была достигнута нормальная амплитуда движений в суставе, и пациент приступил к прежней работе водителем (через 2,5 месяца после травмы).

В своем исследовании В.А. Попов и соавт. отметили, что процент удовлетворительных результатов лечения больных с переломами этой локализации увеличивается от 12% при типе С2 до 33,3% при С3 [9].

Как отмечает В.А. Каплун, средние сроки нетрудоспособности при традиционном внутреннем остеосинтезе у больных с переломами группы С составляют 149,7±9,8 дня[5]. В наших наблюдениях средние сроки нетрудоспособности у больных этой же группы были 91,4±6,3 дня. Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при лечении закрытых переломов мыщелка плеча у взрослых показало в 87,5 % случаев хорошие и удовлетворительные результаты: через 1-1,5 месяца после окончания фиксации, в процессе разработки движений в локтевом суставе объем движений в нем приближался к норме, что позволило пациентам приступить к труду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, метод чрескостного остеосинтеза позволяет при различных типах переломов в области мыщелка плеча за счет универсальности используемых технологических приемов добиться однотипности протекания репаративных процессов. В то же время из всего арсенала методик необходимо применять те, которые соответствуют нозологической форме и индивидуальным особенностям повреждения, что в каждом конкретном случае обеспечивает на завершающем этапе оперативного вмешательства достижение точной репозиции и стабильной фиксации отломков.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гайдышев, И. П. Решение научных и инженерных задач средствами Excel, VBAи C/C++ / И. П. Гайдышев. -СПб. : БХВ-Петербург, 2004. -512 с.

2.Дергачев, В. В. Репозиционные и функциональные возможности стержне-спицевого аппарата при внутрисуставных переломах плечевой кости / В. В. Дергачев // Травма. –2002. –Т.3, No 2. –С. 234-238.

3.Жабин, Г. И. Оскольчатые переломы мыщелка плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора) / Г. И. Жабин, Фуад Шахизи, С. Ю. Федюнина // Травматология и ортопедия России. –2003. –No 1. –С. 38-41.

4.Знаменский, Г. Б. Аппарат для закрытой чрескожной репозиции и фиксации костных отломков при чрез-и надмыщелковых переломах плечевой кости / Г. Б. Знаменский // Ортопедия, травматология и протезирование. –1981. -No 8. –С. 58-59.

5.Каплун, В. А. Результаты остеосинтеза плечевой кости фиксаторами с памятью формы у больных с множественными и сочетанными повреждениями / В. А. Каплун // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза : сб. науч. тр. –Новокузнецк, 2000. -Ч 2. –С. 3-6.

6.Остеосинтез внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости спице-стержневым аппаратом / В. И. Десятерик[и др.] // Травма. –2007. –Т.8, No 2. –С. 184-185.

7.Переломы локтевого сустава / О. В. Дроботун [и др.]// Травма. –2002. –Т. 3, No 2. –С. 214-215.

Сведения об авторах:

1.Бойчук Сергей Петрович –заведующий травматологическим отделением ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», к.м.н.

2.Самусенко Дмитрий Валерьевич −старший научный сотрудник научно-клинической лабораторией травматологииФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», к.м.н.

3.Хубаев Николай Дианозович –младший научный сотрудник научно-клинической лабораторией травматологииФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова».

4.Крылов В.А. − МУ ГБ No 36 «Травматологическая», г. Екатеринбург

Теги: мыщелок плеча
234567 Начало активности (дата): 24.08.2020 23:03:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: мыщелок плеча, оперативное лечение, чрескостный остеосинтез, закрытые переломы, взрослые
12354567899

Оперативное лечение закрытых переломов мыщелка плеча у взрослых методом чрескостного остеосинтеза