20.03.2021
Стабилизация акромиально-ключичного сустава динамической системой DogBone (Arthrex): обзор литературы и отдаленные результаты
Преимуществом динамических систем является одноэтапное хирургическое лечение, после установки фиксатора нет необходимости в его удалении. Выполнение рентгенограмм с нагрузкой и без нее на стороне поражения с сравнении с контралатеральной стороной достоверно указывает на повреждение АКС.
ВВЕДЕНИЕ
Повреждения акромиально-ключичного сустава (АКС) являются частой травмой у спортсменов и составляют до 12 % всех травм плечевого сустава [1-4]. Данному виду повреждений подвержены пациенты молодого возраста до 35 лет, преимущественно мужчины (8:1) [2]. В 93 % всех случаев происходит изолированное повреждение АКС без перелома ключицы [5]. При обследовании курсантов из военной академии M. Pallis с соавторами выявили, что частота встречаемости повреждений АКС составляет 9 случаев на 1000 человек, причем у 89 % пациентов встречается повреждение 1 и 2 степени по классификации Rookwood [1].
Наиболее часто травматизация АКС происходит при занятиях контактными видами спорта (хоккей, футбол), а также у велосипедистов и горнолыжников [6]. При этом преобладает прямой механизм травмы [1, 6].
Для диагностики повреждения АКС выполняют рентгенографию в стандартных проекциях, а также рентгенографию с нагрузкой (+5 кг).
До сих пор ведутся обсуждения о тактике лечения повреждения АКС III степени по классификации Rookwood [7-11].
На данный момент динамические системы для стабилизации АКС являются «золотым» стандартом оперативного лечения, при этом данный вид фиксаторов обладает высокой механической прочностью [12] и показывает удовлетворительные результаты в отдаленном периоде после операции [2, 4, 13]. Фиксатор используют как изолированно, так и в сочетании с дополнительной трансоссальной аугментацией АКС [14].
Целью данной работы явилась оценка результатов стабилизации АКС при помощи динамического фиксатора DogBone (Arthrex), выполненной из минидоступа и под артроскопическим контролем.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2014 по 2017 год в нашей клинике выполнено 40 стабилизаций акромиально-ключичного сустава, 28 из них под артроскопическим контролем (Arthroscopy), 12 - с использованием открытой методики из минидоступа (Miniopen). Средний возраст пациентов составил 34 года (от 15 до 59 лет), из них 39 мужчин и 1 женщина.
Все пациенты были осмотрены на дооперационном этапе, а также в отдаленном периоде после операции. В отдаленном послеоперационном периоде проводилась оценка результатов хирургического лечения пациентов по субъективным ортопедическим шкалам - University of California at Los Angeles Shoulder Score (UCLA), Constant Shoulder Score (CSS) и American Shoulder and Elbow Surgeons standatised form (ASES). Все шкалы были переведены с языка оригинала. Интерпретация отдаленных результатов по данным ортопедических шкал представлена в таблице 1.
Всем пациентам до операции были выполнены рентгенограммы плечевого сустава в стандартных проекциях и рентгенограммы с нагрузкой на акромиально-ключичный сустав (+5 кг). Степень повреждения АКС оценивали по классификации, предложенной Tossi и дополненной Rookwood, в которой выделяют 6 степеней повреждения [15]. На 1 сутки после операции всем пациентам также были выполнены рентгенограммы плечевого сустава в стандартных проекциях. На пред- и послеоперационных рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, для оценки репозиции ключицы [16] измеряли расстояние между верхней частью клювовидного отростка и нижней поверхностью ключицы - Coraco-Clavicular Distance (^D). На послеоперационных рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, для оценки положения канала, созданного в ключице, измеряли расстояние от дистального конца ключицы до центра сформированного канала - Clavicular Tunnel Distance (CTD) (рис. 1).
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 12.0, Stat Soft, Inc.
Нормальность распределения в группах определяли по критерию Шапиро-Уилка.
При нормальном распределении данные представлены в виде средних значений ± ошибки с указанием минимального и максимального значений; при распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного размаха. Количественные данные представлены в виде диаграмм размаха.
Для статистического анализа данных в двух зависимых группах использовали критерий Вилкоксона.
Для статистического анализа данных в двух независимых группах использовали критерий Манна-Уитни.
Критический уровень статистической значимости принимали равным 5 % (р ^ 0,05).
Хирургическая техника
Укладка пациентаУкладка пациента (в положении “пляжное кресло” или на боку) зависела от предпочтения хирурга. Пять опертивных вмешательств выполнено на боку, 35 - в положении "пляжное кресло”.
Проводилась разметка операционного поля по внешним и пальпаторным ориентирам.
Открытая стабилизация АКС при помощи динамической системы DogBone (Arthrex)
В выбранном положении пациента на операционном столе под внутривенной анестезией выполнялся поперечный доступ на 30 мм проксимальнее акромиального конца ключицы длиной 20 мм. Остро и тупо обеспечивали доступ к ключице.
В проекции клювовидного отростка выполняли вертикальный доступ длиной 30 мм, через который обеспечивали остро и тупо путь к основанию клювовидного отростка.
Под контролем С-дуги (C-arm) основание специального направителя устанавливали на основание клювовидного отростка, а направляющую втулку - на середину ширины ключицы.
При помощи сверла (4,5 мм или 2,4 мм) формировали соосный канал в ключице и клювовидном отростке (рис. 2). После проведения направляющих нитей заменяли нити на ленты (FiberWire, Arhtrex), закрепляли их в отверстии фиксатора и укладывали фиксатор на основание клювовидного отростка.
После этого устанавливали проксимальную пуговицу и проводили затягивание и завязывание нитей с одномоментной репозицией ключицы при помощи толкателя (рис. 3)
Выполняли интраоперационный контроль при помощи С-дуги для оценки репозиции акромиального конца ключицы. Раны послойно ушивали. Накладывали аспетические повязки.
Верхнюю конечность иммобилизировали повязкой типа Гилкрист.
Стабилизация АКС при помощи динамической системы DogBone (Arthrex) под артроскопиче-ским контролем
В выбранном положении пациента выполняли артро-скопическую ревизию плечевого сустава из стандартных артроскопических портов (задний, верхне-латеральный).
Далее обеспечивали доступ через ротаторный интервал к основанию клювовидного отростка. При ограничении видимости произволидили замену 30° оптики на 70°.
При необходимости формировали дополнительный латеральный порт.
Обеспечивали открытый поперечный доступ к ключице длиной 20 мм на расстоянии 30 мм от ее акромиального конца. Выполняли репозицию акромиального конца ключицы и ее фиксацию по методике, описанной ранее (рис. 4).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распределение пациентов в зависимости от механизма получения травмы представлено на рисунке 5. Чаще всего (14 из 40) травма была получена во время игры в хоккей.
Медиана времени, прошедшего с момента травмы до оперативного лечения, составила 5 дней (ин-терквартильный размах от 10 до 12 дней). Медиана времени, прошедшего от момента операции до опроса по шкалам, в группе Arthroscopy составила 3 года (интерквартильный размах от 3 до 3,5 лет). Медиана времени, прошедшего от момента операции до опроса по шкалам, в группе Miniopen составила 1 год (интерк-вартильный размах от 0 до 1 года).
Распределение данных, полученных при оценке отдаленных результатов по шкалам UCLA, ASES и CSS, представлены на рисунках 6, 7 и 8.
При оценке отдаленных результатов по данным ортопедической шкалы UCLA в обеих группах (Arthroscopy/ Miniopen) в 100 % (26/26) случаев получены отличные и хорошие результаты. При оценке отдаленных результатов по данным ортопедической шкалы ASES в группе Arthroscopy в 100 % (18/18) получены отличные результаты, в группе Miniopen - в 75 % (6/8) получены отличные результаты, в 25 % (2/8) - хорошие. При оценке отдаленных результатов по данным ортопедической шкалы CSS в группе Arthroscopy в 67 % (12/18) получены отличные результаты, в 33 % (6/18) - хорошие; в группе Miniopen в 62 % (5/8) получены отличные результаты, в 38 % (3/8) - хорошие. Удовлетворительных и неудовлетворительных результатов не было.
При сравнении данных ортопедических шкал между группами Arthroscopy и Miniopen статистически достоверной разницы выявлено не было (p > 0,05).
По данным предоперационных рентгенограмм у 3-х пациентов было выявлено повреждение по типу Tossi IV, у 20 - Tossi III. У 2-х пациентов был диагностирован перелом акромиального конца ключицы.
По данным рентгенограмм перед операцией в обеих группах (23 пациента) медиана CCD составила 15,5 мм (интерквартильный размах от 11,9 до 18,3 мм). По данным послеоперационных рентгенограмм в обеих группах (35 пациентов) медиана дистанции CCD составила 6,12 мм (интерквартильный размах от 4,8 до 8,5 мм), медиана дистанции CTD составила 28,9 мм (интерк-вартильный размах от 27 до 32,9 мм). Уменьшение дистанции CCD после проведенного оперативного лечения является статистически значимым (p = 0,0003). Распределение данных представлено на рисунке 9.
При сравнении дистанции CCD на послеоперационных рентгенограммах между группами Arthroscopy и Miniopen статистически достоверных различий не выявлено (p > 0,05).
При сравнении дистанции CCD на предоперационных рентгенограммах, выполненных с нагрузкой и без нее, в обеих группах (15 пациентов) выявлена достоверная статистическая зависимость (р = 0,0009) (рис. 10).
В 2-х случаях произошел рецидив вывиха акромиального конца ключицы (рис. 11). В одном случае из-за повторной травмы во время поднятия тяжелого предмета, в другом из-за нарушения дозирования нагрузки в послеоперационном периоде. В первом случае через 3 месяца после первичной операции выполнена ревизионная стабилизация АКС при помощи аутотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы с удалением установленных ранее фиксаторов. Во втором случае пациент выбрал консервативное лечение и на последнем контрольном осмотре жалоб на дискомфорт в акромиально-ключичном сочленении не предъявлял.
- сопутствующая интраоперационная патология была выявлена в 11 % случаев (3/28). В одном случае выполнен тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в проксимальной части межбугорковой борозды по поводу его нестабильности;
- в двух случаях выполнена резекция нестабильных фрагментов вращательной манжеты по поводу неполнослойного разрыва;
- в одном случае выполнена резекция нестабильных фрагментов верхней суставной губы.
Хирургическое лечение повреждений АКС прошло длинный путь, и на данный момент в арсенале хирургов имеется множество техник и устройств, которые можно использовать для стабилизации АКС [17]. Набирает популярность фиксация АКС при помощи динамических систем под артроскопическим контролем.
Анализируя литературные данные, можно сделать вывод, что динамические системы показывают хорошие результаты в отдаленном периоде после операции [2-4, 6, 11, 14].
Нам удалось найти 3 работы, посвященные отдаленным результатам использования фиксатора DogBone (Arthrex). Обобщенные данные этих исследований представлены в таблице 2.
В нашем исследовании сопутствующая патология встречалась в 11 % (3/28). В работе P. Arrigoni с соавторами, которые исследовали сопутствующую патологию у пациентов с повреждением АКС III степени (Tossy), сопутствующая патология была выявлена почти в 30 % случаев, причем повреждение вращательной манжеты встречалось чаще всего [21]. T. Tischer с соавторами выявили внутрисуставную патологию в 18 % случаев [22]. Все эти данные показывают важность артроскопическо-го осмотра плечевого сустава во время операции.
В официальном описании техники использования фиксатора DogBone (Arthrex) указаны рекомендации для позиционирования канала в ключице на расстоянии 30 мм от акромиального конца ключицы [13]. При всех оперативных вмешательствах была выполнена разметка операционного поля по пальпаторным и внешним ориентирам. Несмотря на это, интерквартильный размах расстояния от акромиального конца ключицы до середины сформированного канала составил от 27 до 32,9 мм.
В работе B. Shliemann с соавторами показана зависимость положения фиксаторов (для системы MINAR) на ключице и основании клювовидного отростка после стабилизации АКС [23]. Авторы указывают на больший риск потери коррекции при расположении пуговицы слишком латерально на основании клювовидного отростка и неперпендикулярность пуговиц друг относительно другу.
Опубликована работа, где выполнялось сравнение фиксатора DogBone, установленного изолированно и с дополнительной фиксацией ключично-клювовидного сустава [14].
Авторы рекомендуют данную методику при повреждении АКС 4 степени и выше по классификации Rookwood для лучшей стабилизации ключицы и уменьшения нагрузки на динамическую систему.
Рецидив вывихов акромиального конца ключицы в нашем исследовании составил 5 % (2/40) и в одном случае был связан с нарушением режима, а в другом - с повторной травмой. В работе P. Lee с соавторами повторные вывихи составили 3 % (1/33). Вывих произошел в результате падения в послеоперационном периоде [19].
В исследовании P. Vulliet с соавторами при сравнении дистанции CDD на последнем контрольном осмотре в группе DogBone в более чем половине случаев была выявлена потеря коррекции [20].
При сравнении дистанции CDD после стабилизации другими системами получены схожие с нашими результаты. Так, в работе L. Murena с соавторами (16 стабилизаций, Endobuttons № 2) средняя дистанция CCD после операции составила 10 мм (от 6 до 16 мм) [16].
Нам не удалось найти в литературных источниках сравнение установки фиксатора DogBone аротроско-пически и из минидоступа. В нашем исследовании статистической зависимости выявлено не было. В работе, представившей результаты сравнения открытой и артроскопической стабилизации АКС при помощи фиксатора Tightrope (Arthrex), лучшие результаты, по данным ортопедических шкал, были у пациентов в ар-троскопической группе [24].
А в работе M. Faggiani с соавторами пациенты, которым выполняли дополнительный минидоступ в области клювовидного отростка, вернулись к спортивным нагрузкам с меньшим болевым синдромом [18].
Ограничением нашей работы явилось отсутствие сравнения данных ортопедических опросников до и после операции, а также данных радиологических исследований на последнем контрольном осмотре.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стабилизация АКС при помощи динамических систем является методом выбора при его повреждении и показывает отличные и хорошие результаты в отдаленном периоде после операции по данным ортопедических шкал ASES, CSS и UCLA. Преимуществом динамических систем является одноэтапное хирургическое лечение, после установки фиксатора нет необходимости в его удалении. Выполнение рентгенограмм с нагрузкой и без нее в сравнении с контралатеральной стороной достоверно указывает на повреждение АКС.
Необходимо продолжить исследование отдаленных результатов данных операций в более поздние сроки, особый интерес представляет сохранение репозиции динамической системой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Epidemiology of acromioclavicular joint injury in young athletes / M. Pallis, K.L. Cameron, S.J. Svoboda, B.D. Owens // Am. J. Sports Med. 2012. Vol. 40, No 9. P. 2072-2077. DOI: 10.1177/0363546512450162.
2. Tauber M. Management of acute acromioclavicular joint dislocations: current concepts // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2013. Vol. 133, No 7. P. 985995. DOI: 10.1007/s00402-013-1748-z.
3. Braun S., Imhoff A.B., Martetschlager F. Primary fixation of acromioclavicular joint disruption // Oper. Tech. Sports Med. 2014. Vol. 22, No 3. P. 221-226. DOI: 10.1053/j.otsm.2014.03.005.
4. Lavery K.P., Daniels S.D., Higgins L.D. Acromioclavicular Joint Injuries // Clavicle Injuries. A Case-Based Guide to Diagnosis and Treatment / Ed. G.I. Groh. Cham: Springer International Publishing. 2018. P. 123-143.
5. Epidemiology of isolated acromioclavicular joint dislocation / C. Chillemi, V. Franceschini, L. Dei Giudici, A. Alibardi, F. Salate Santone, L.J. Ramos Alday, M. Osimani // Emerg. Med. Int. 2013. Vol. 2013. P. 171609. DOI: 10.1155/2013/171609.
6. Willimon S.C., Gaskill T.R., Millett PJ. Acromioclavicular joint injuries: anatomy, diagnosis, and treatment // Phys. Sportsmed. 2011. Vol. 39, No 1. P. 116-122. DOI: 10.3810/psm.2011.02.1869.
7. Rockwood type III acromioclavicular dislocation: surgical versus conservative treatment / C. Gstettner, M. Tauber, W. Hitzl, H. Resch // J. Shoulder Elbow Surg. 2008. Vol. 17, No 2. P. 220-225. DOI: 10.1016/j.jse.2007.07.017.
8. Spencer E.E. Jr. Treatment of grade III acromioclavicular joint injuries: a systematic review // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. Vol. 455. P. 38-44. DOI: 10.1097/BLO.0b013e318030df83.
9. ISAKOS upper extremity committee consensus statement on the need for diversification of the Rockwood classification for acromioclavicular joint injuries / K. Beitzel, A.D. Mazzocca, K. Bak, E. Itoi, W.B. Kibler, R. Mirzayan, A.B. Imhoff, E. Calvo, G. Arce, K. Shea; Upper Extremity Committee of ISAKOS // Arthroscopy. 2014. Vol. 30, No 2. P. 271-278.
10. Stucken C., Cohen S.B. Management of acromioclavicular joint injuries // Orthop. Clin. North Am. 2015. Vol. 46, No 1. P. 57-66. DOI: 10.1016/j. ocl.2014.09.003.
11. Грицюк А.А., Середа А.Н., Столяров А.А. Лечение вывиха акромиального конца ключицы с использованием методики MINAR // Астраханский медицинский журнал. 2012. Т. 7, № 2. С. 139-142.
12. Biomechanical comparison of arthroscopic repairs for acromioclavicular joint instability: suture button systems without biological augmentation / K. Beitzel, E. Obopilwe, D.M. Chowaniec, G.E. Niver, M.D. Nowak, B.T. Hanypsiak, J.J. Guerra, R.A. Arciero, A.D. Mazzocca // Am. J. Sports Med. 2011. Vol. 39, No 10. P. 2218-2225. DOI: 10.1177/0363546511416784.
13. Arthroscopically Assisted Treatment of Acute Dislocations of the Acromioclavicular Joint / S. Braun, K. Beitzel, S. Buchmann, A.B. Imhoff // Arthrosc. Tech. 2015. Vol. 4, No 6. P. e681-e685.
14. Acromioclavicular joint dislocation: a Dog Bone button fixation alone versus Dog Bone button fixation augmented with acromioclavicular repair - a finite element analysis study / S. Sumanont, S. Nopamassiri, A. Boonrod, P. Apiwatanakul, A. Boonrod, C. Phornphutkul // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2018. Vol. 28, No 6. P. 1095-1101. DOI: 10.1007/s00590-018-2186-y.
15. Rockwood C.A. Jr. Injuries to the acromioclavicular joint // Fractures in Adults / Eds. C.A. Rockwood Jr., D.P. Green. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott. 1984. P. 860-910.
16. Arthroscopic treatment of acute acromioclavicular joint dislocation with double flip button / L. Murena, E. Vulcano, C. Ratti, L. Cecconello, P.R. Rolla, M.F. Surace // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2009. Vol. 17, No 12. P. 1511-1515. DOI: 10.1007/s00167-009-0838-5.
17. История развития лечения повреждений акромиально-ключичного сустава (обзор литературы) / Е.Б. Калинский, А.Д. Ченский, Б.М. Ка-линский, Л.А. Якимов, И.Н. Розочкин // Кафедра травматологии и ортопедии. 2016. № 1 (17). С. 63-69.
18. Comparing mini-open and arthroscopic acromioclavicular joint repair: functional results and return to sport / M. Faggiani, G.P. Vasario, L. Mattei, M.J. Calo, F. Castoldi // Musculoskelet. Surg. 2016. Vol. 100, No 3. P. 187-191. DOI: 10.1007/s12306-016-0411-6.
19. A Radiological and Clinical Evaluation of Acromioclavicular Joint Reconstruction Using Dog Bone Double Endobutton Technique / P.Y.F. Lee, J. Brock, C. Woodford, A. Robertson // J. Arthritis. 2016. Vol. 5. P. 207. DOI: 10.4172/2167-7921.1000207.
20. A comparison between two double-button endoscopically assisted surgical techniques for the treatment of acute acromioclavicular dislocations / P. Vulliet, M. Le Hanneur, V. Cladiere, P. Loriaut, P. Boyer // Musculoskelet. Surg. 2018. Vol. 102, No 1. P. 73-79. DOI: 10.1007/s12306-017-0501-0.
21. Associated lesions requiring additional surgical treatment in grade 3 acromioclavicular joint dislocations / P. Arrigoni, P.C. Brady, L. Zottarelli, J. Barth, P. Narbona, D. Huberty, S.S. Koo, C.R. Adams, P. Parten, PJ. Denard, S.S. Burkhart // Arthroscopy. 2014. Vol. 30, No 1. P. 6-10. DOI: 10.1016/j.arthro.2013.10.006.
22. Incidence of associated injuries with acute acromioclavicular joint dislocations types III through V / T. Tischer, G.M. Salzmann, H. El-Azab, S. Vogt, A.B. Imhoff // Am. J. Sports Med. 2009. Vol. 37, No 1. P. 136-139. DOI: 10.1177/0363546508322891.
23. Why does minimally invasive coracoclavicular ligament reconstruction using a flip button repair technique fail? An analysis of risk factors and complications / B. Schliemann, S.B. Roftlenbroich, K.N. Schneider, C. Theisen, W. Petersen, M.J. Raschke, A. Weimann // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2015. Vol. 23, No 5. P. 1419-1425.
24. Defoort S., Verborgt O. Functional and radiological outcome after arthroscopic and open acromioclavicular stabilization using a double-button fixation system // Acta Orthop. Belg. 2010. Vol. 76, No 5. P. 585-591.
Сведения об авторах:
1. Рязанцев Михаил Сергеевич, к. м. н., Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия
2. Ильин Дмитрий Олегович, к. м. н., Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия
3. Рыбин Кирилл Евгеньевич, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия
4. Магнитская Нина Евгеньевна, к. м. н., Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия
5. Афанасьев Алексей Павлович, к. м. н., Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия
6. Логвинов Алексей Николаевич, к. м. н., Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия
7. Королев Андрей Вадимович, д. м. н., профессор, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия
Теги: ключичное сочленение
234567 Начало активности (дата): 20.03.2021 18:17:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: акромиально-ключичное сочленение, повреждение, фиксация, DogBone, динамические системы
12354567899
Похожие статьи
Повреждения задней крестообразной связки: биомеханика, основные направления диагностики, лечения и профилактики вторичного остеоартритаРентген на дому
Современные подходы к лечению повреждений ладьевидно-полулунной связки кистевого сустава (обзор литературы)
Возможности применения обратной ходьбы при патологии коленного сустава (обзор литературы)
Применение транспедикулярной спинальной системы и блок-решетки при оперативном лечении посттравматической деформации таза: случай из практики и краткий анализ литературы
