24.12.2020
Функциональное состояние пациента с повышенным индексом массы тела на ранних сроках реабилитации после тотального эндопротезированияколенного сустава (предварительное сообщение)
АКТУАЛЬНОСТЬ
Проблема избыточного веса в наше время становится все более значимой и приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость. Актуальность данной проблемы не зависит от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола человека. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 1,7 млрд, людей, имеющих избыточный вес или ожирение. В большинстве развитых стран Европы ожирением страдает от 15 до 25 % взрослого населения [1,2].
В России, согласно исследованию, 54 % мужчин старше 20 лет страдают от лишнего веса и 15 % - от ожирения. Среди российских женщин ожирение наблюдается у 28,5 %, а лишний вес почти у 59 % [3]. О вредном влиянии избыточного веса на функции всех органов и систем известно давно, в том числе о его влиянии на состояние опорно-двигательного аппарата и суставов. Избыточный вес является фактором, способствующим очень быстрой дегенерации хрящевой ткани и развитию ранних артрозов крупных суставов. В большей степени пагубное влияние избыточный вес и ожирение оказывает на функцию коленного сустава [4]. Повышенные нагрузки, связанные с увеличением массы тела, являются причиной развития его дегенеративных изменений и повышенной необходимости в артропластике сустава [5].
Лечение пациентов с ожирением в настоящее время представляет собой сложную задачу для врача трав-матолога-ортопеда. Время проведения операции, роль бариатрической хирургии и вопрос о том, должны ли хирурги откладывать эндопротезирование коленного сустава пациентам с высоким значением ИМТ, является вопросом продолжающихся дискуссий [6].
Большинство клинических исследований показало, что пациенты с ИМТ > 28 кг/м и морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м) имеют повышенный риск послеоперационных осложнений ТЭП и меньшего срока стабильности протеза (только 74 % имплантатов показали выживаемость 5 лет) после эндопротезирования каленного сустава (ТЭП КС) [7].
Однако эта точка зрения оспаривается некоторыми клиницистами, утверждающими об эквивалентности осложнений и схожих сроках выживаемости протеза независимо от ИМТ [8]. Единой позиции в настоящий момент не существует, хотя высокая частота некоторых осложнений (к примеру, инфекции кожных покровов) у пациентов с ожирением не оспаривается [9, 10]. В то же время, гарантированное избавление от хронического болевого синдрома с нейропатическим компонентам из-за остеоартроза является главной целью в улучшении качества жизни любого пациента, независимо от ИМТ.
Цель исследования: оценить влияние повышенного индекса массы тела на интраоперационные показатели и ранние послеоперационные клинико-функциональные результаты при проведении тотального эндопротезирования коленного сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнялось на базе ГАУЗ «РКБ» М3 РТ в отделении ортопедии № 2, г. Казань. Под наблюдением находилось 74 пациента с гонартрозом тяжелой степени. Каждому пациенту была проведена клини-ко-функциональная оценка до, после вмешательства и на сроке три месяца после артропластики коленного сустава, проведенной по поводу гонартроза различной этиологии с наличием выраженного болевого синдрома и ограничением функции в суставе. Все пациенты были разделены по группам в зависимости от значения ИМТ, группой сравнения стали пациенты с нормальным ИМТ. Индекс массы тела (ИМТ) - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста, что является относительным критерием недостаточной, нормальной или избыточной массы тела человека. Индекс рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2) [1]. При обследовании проводился ортопедический осмотр по стандартной методике. Функциональные оценки пациентов выполнялись по шкале боли - ВАШ (см), а состояние коленных суставов до операции, при выписке из стационара и через три месяца - по шкалам Knee Society Score и Oxford Knee Score (баллы). Для статистической обработки полученных данных использовали двухвыборочный Т-критерий Стьюдента для независимых и зависимых выборок.
Пролечены 74 пациента (27 мужчин и 47 женщин в возрасте от 58 до 70 лет, средний возраст: 63,6 ± 6,7 года),в связи с гонартрозом 3 стадии всем пациентам выполнено плановое ТЭП КС. Усреднённые показатели массы тела составили 81,4 ± 13,4 кг при росте в 162,2 ± 8,9 см. Минимальный ИМТ составил 20,55, максимальный -50,0, в среднем был равен 31,2 ± 6,9. Все пациенты были разделены на 4 группы. Первую группу составили 27 человек (группа сравнения) с нормальным ИМТ (18,5-24,9). Вторая группа включала 22 человека с ИМТ 25-34,9. В третью группу вошли 16 пациентов с ИМТ 35-39,9, в четвертую - 9 пациентов с ИМТ > 40. Каждому пациенту произведена односторонняя замена пораженного коленного сустава, поскольку оценивалось каждое конкретное вмешательство, то были проанализированы 37 случаев по замене левого коленного сустава и 37 -правого.
Эндопротезирование проводилось одним типам имплантата (цементный, тотальный) двумя оперирующими хирургами через медиальный доступ к КС. Все операции проводились без использования турникета. Обезболивание производилось по мугатимодальному принципу' с использованием нейроаксиальных блокад как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В каждой группе оценивали такие периоперационные критерии как длительность операции, срок госпитализации, уровень кровопотери, наличие ранних осложнений. Обязательными в тактике ведения больного были этапы антибиотике- и тромбопрофилактики. Вертикализацию и полную нагрузку на оперированный сустав производили на следующие сутки после вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Сводные данные об оценке периоперационных критериев в разных группах наблюдения представлены в таблице 1.
Таким образом, статистически значимой разницы по показателям в группах с повышенным ИМТ выявлено не было. При сравнении с пациентами с нормальным ИМТ получено следующее: кровопотеря в группах пациентов с ИМТ была достоверно увеличена (р = 0,002). Длительность операции у пациентов с повышенным ИМТ статистически значима увеличена (р = 0,01). При анализе сроков госпитализации во группах получили статистически незначимую разницу (р = 0,08). Структура полученных нами осложнений выглядела следующим образом: 1 пациент в 4-й группе в послеоперационном периоде получил ТЭЛА с благополучным исходом; пациенты 2-й и 3-й группы в раннем послеоперационном периоде страдали от флеботромбоза. В связи с тем, что объем выборок был небольшим, а количество осложнений слишком малым, поиск статистических гипотез не представлялся возможным.
В целом, у пациентов с повышенным ИМТ достоверно увеличено время проведения оперативного вмешательства, что повышает анестезиологические и хирургические риски в плане осложнений. Кроме того, увеличена кровопотеря, что обусловлено физиологическими особенностями коагуляционного потенциала крови у пациентов с ожирением.
Динамика анатомо-функционального статуса пациентов по шкалам оценки качества жизни (OKS) представлена на рисунке 1. Статистически значимой разницы между показателями (использовали сравнение в группе с нормальным ИМТ и группах с повышенным ИМТ) анатомо-функционального статуса пациентов после ТЭП КС по данным шкалы OKS не получено ни до операции (р = 0,11), ни перед выпиской (р = 0,35), ни через 3 месяца (р = 0,06). Однако имеется достоверно значимая разница во всех группах наблюдения (при сравнении в качестве зависимых выборок по динамике баллов шкалы OKS) до, при выписке и через 3 мес. после операции, во всех случаях р = 2,35Е-09). Ранги баллов по OKS: 0-29 (тяжелый ОА КС); 30-39 (умеренные изменения при ОА КС); 40-48 (удовлетворительное состояние КС).
На рисунке 2 представлена наглядная динамика улучшения состояния функции коленного сустава у пациентов групп наблюдения после ТЭП.
Динамика по шкале VAS также представлена в виде диаграммы (рис. 3).
Аналогичные результаты у пациентов были получены и по результатам статистической обработки по шкале KSS: разницы между показателями (использовали сравнение в группе с нормальным ИМТ и группах с повышенным ИМТ) анатомо-функционального статуса пациентов после ТЭП КС по данным этой шкалы не получено ни до операции (р = 0,31), ни перед выпиской (р = 0,44), ни через 3 мес. (р = 0,1). Визуально динамика представлена на рисунке 4.
Отмечается достоверно значимая разница во всех группах наблюдения (при сравнении в качестве зависимых выборок по динамике по шкале KSS) до, при выписке и через 3 мес. после операции, во всех случаях р = 1,07Е-09.
Клинический пример. Пациентка Б., 69 лет, поступила в плановом порядке на стационарное лечение с диагнозом: правосторонний гонартроз III стадии. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, нарастающие в течение 7 лет. За последнее два года масса тела увеличилась на три кг, отмечает малоподвижный образ жизни.
На момент обращения: вес 94 кг, рост 143 см, ИМТ = 46 (морбидное ожирение). При осмотре выявлена характерная локальная болезненность по внутренней поверхности проксимальной метаэпифизарной зоны большеберцовой кости. Амплитуда движений в правом коленном суставе: сгибание/разгибание 90°/15°/15° (сформированная контрактура).
Варусная деформация правой голени составила 9°. На рентгенограммах коленного сустава отмечено неравномерное сужение суставной щели с минимальной высотой (1 мм) в медиальной зоне, подтвержден диагноз «Гонартроз 3 стадии. Субхондральный склероз замыкательных пластин бедренной, большеберцовой кости, надколенника. Грубые краевые экзостозы суставных поверхностей смежных костей». Анатомо-функциональная оценка состояния КС по шкалам при поступлении: VAS - 9,8 см, KSS - 45 баллов, OKS - 26 баллов.
Пациентка ранее лечилась традиционными консервативными методами первых ступеней (НПВС, хондропротекторы, внутрисуставное введение протеза гиалуроновой кислоты и физиотерапевтические процедуры). Умеренный положительный эффект от консервативного лечения отмечала в течение 3-6 месяцев после очередного курса лечения, однако в последнее время лечение стало неэффективным.
Под спинномозговой анестезией было выполнено эндопротезирование правого коленного сустава с установкой цементируемого имплантата Smith&Nethew GENESIS II.
Функциональная оценка состояния коленного сустава по шкалам на момент выписки: VAS - 8 см, KSS - 66 баллов, OKS - 28 баллов.
На протяжении срока наблюдения после операции отмечалась положительная динамика в отношении улучшения анатомо-функционального статуса по шкалам VAS, OKS и KSS. На этапе первичной реабилитации (через три месяца после протезирования) болевой синдром по шкале ВАШ уменьшился с 8 см до 2,4 см. Функциональные показатели возросли по KSS с 66 баллов до 86 баллов, а по OKS с 28 баллов до 39 баллов. Отмечено улучшение объема сгибание-разгибание - 1307075°.
Характерна общая положительная динамика по каждому из индексов оценки через три месяца (окончание первичного этапа реабилитации пациентки) до оценки «хорошо». Двигательная функция сустава полностью восстановлена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования были получены следующие выводы:
1. Операция ТЭП КС эффективна при гонартрозе тяжелой стадии у всех пациентов, независимо от ИМТ.
2. Анатомо-функциональный статус пациентов достоверно повысился уже в периоперационном периоде во всех группах наблюдения.
3. Важным моментом является отсутствие статистически значимой разницы в достижении улучшений как у пациентов с нормальным ИМТ, так и у пациентов с повышенным ИМТ.
Примечательно, что результаты были схожи и в подгруппах наблюдения (ранжирование по степени ожирения).
4. Статистически значимо и повышение качества жизни по различным шкалам в ранние сроки наблюдения.
В целом необходимо отметить хороший потенциал ТЭП КС у пациентов с повышенным ИМТ, но требуют уточнения и дальнейшего массового исследования вопросы, касающиеся анализа структуры типичных осложнений ТЭП, а также процент «выживаемости» протеза в длительные сроки наблюдения (> 5 лет).
ЛИТЕРАТУРА
1. Новосёлов К.А., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А Повреждения и заболевания коленного сустава Ц Травматология и ортопедия / под ред. Н.В. Корнилова. СПб.: Гиппократ. 2006. Т. 3. С. 213-438.
2. Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Новоселов К.А. Факторы риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании коленного сустава : тез. юбил. Всерос. науч.-пракг. конф «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии* Ц Травматология и ортопедия России. 2006. №. 2. С. 178-179.
3. Особенности ревизионного эндопротезирования коленного сустава посте изолированного замещения его вттреннего отдела : тез. юбил. Всерос. на^.-практ. конф «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии* / Н.Н. Корнилов, ТА. Куляба, К.А. Новосёлов, А.В. Казе-мирский, А.В. Селин, А.И. Печинский /V Травматология и ортопедия России. 2006. №. 2. С. 162-162.
4. Замещение пострезекционных дефектов коленного сустава при органосохраняющем оперативном лечении его ощ-холевых поражений /
Д.Ю. Засульский, АЛ. Печинский, ТА. Куляба, А.В. Супчук, А.В. Лаврентьев, Е.В. Полянская, П.В. Григорьев, Ю.А. Рыков /У Травматология и ортопедия России. 2008. № 2 (48). С. 115-121.
5. Корнилов Н.Н., Куляба ТА Эндопротезирование коленного суставаЦ Ортопедия: над. руководство / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М. :ГЭОТАР-Медиа, 2008. Гл. 7. С. 235-251.
6. Этиопатогенетические основы развития пателлофеморального артроза / Ф.М Саид, И.Ф. Ахтямов, А.И. Кудрявцев, А.Н. Нуриахметов // Казанский медицинский журнал. 2018. Т. 99, № 2. С. 270-278.
7. Юосеф АЛ., Ахтямов И.Ф. Особенности артропластики у пациентов с избыточной массой тела (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, №2. С. 115-123. DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-2-115-123.
8. Лечение парапротезной инфекции после эндопротезирования коленного сустава : тез. докл. / Т.А. Куляба, Н.Н. Корнитов, Р.М. Тихилов, АЛ. Печинский, В Л. Разорёнов, Н.Э. Мирзоев, А.В. Селин, А. И. Петуков, ИЛ. Кроитору, ИА. Кукушкин // Травматология и ортопедия России. 2008. № 3. (Приложение). С. 51.
9. Среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования коленного сустава/Т.А. Куляба, Н.Н. Корнилов, Р.М. Тихилов, АЛ. Печинский, А.В. Селин, АЛ. Петухов, ИЛ. Кроитору, А.В. Сараев, ИА КукушкинЦ Эндопротезирование крупных суставов: тез. Всерос. конф. с между пар. участием, посвящ. 50-летию отечественного эндопротезирования и 85-летию со дня рождения профессора К. М. Сиваша. М., 2009. С. 72.
10. Миронов С.П., Родионова С.С. Остеопороз как одна из проблем травматологии и ортопедии // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : конф. с междунар. участием. М., 2000. С. 2-3.
АВТОРЫ
1. Хело Мохаммад Дхжихад, ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань, Россия
2. Ахтямов Ильдар Фуатович, д. м. н., профессор, ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань, Россия
3. Емелин Алексей Львович, к. м. н., ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань, Россия
4. Гильмутдинов Ильдар Шавкатович, ГАУЗ РКБ М3 РТ, г. Казань, Росси
5. Файзрахманова Гульнара Мубараковна, к. м. н., ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань, Россия
6. Кильметов Тимур Азатович, ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань, Россия
Теги: остеоартроз
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 24.12.2020 20:50:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остеоартроз, эндопротезирование, коленный сустав, ожирение
12354567899
Похожие статьи
Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозеРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации)
Лечение посттравматического гонартроза
Количественные параметры оценки методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии вертлужной впадины и головки бедренной кости у пациентов различного возраста
