Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе

20.12.2020

Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе

Рост количества первичных эндопротезирований тазобедренного сустава ведет к неуклонному увеличению ревизионных вмешательств.

ВВЕДЕНИЕ

Увеличение количества эндопротезирований тазобедренного сустава (ТБС) неизбежно ведет к росту числа ревизионных вмешательств во всем мире. Их удельный вес в общей структуре эндопротезирования ТБС составляет от 13 до 18 % [1, 2, 3]. Провести своевременное реэндопротезирование пациентам с износом пары трения или нестабильностью вследствие расшатывания эндопротеза не всегда возможно в силу нерегулярной конверсии пациентов для контрольных осмотров, высокой степени сложности подобных операций и дороговизны ревизионного эндопротеза [4, 5].

Со временем тяжелые разрушения вертлужной впадины делают проблематичным достижение стабильности эндопротеза. Посттравматические разрушения, многократные хирургические вмешательства в области пораженного ТБС также приводят к потере костной ткани и образованию ацетабулярных дефектов, и число таких пациентов неуклонно растет [6, 7, 8]

Нередко дефекты костной ткани являются следствием различных травм, при этом в их структуре главенствуют травмы коленного и тазобедренного сустава. Около трети случаев развития коксартроза спровоцированы именно травмами, в последние годы, главным образом, автомобильными авариями, что обусловлено развитием высокоскоростного автомобильного транспорта, а также появлением других травмирующих факторов. Происходящие во время аварии тяжелые переломы костей и раздробления суставов порой приводят к развитию тяжелых артрозов, а иногда и к полной обездвиженности пострадавшего сустава. Но если у молодых людей послеаварийные повреждения суставов хорошо поддаются лечению, то у пожилых людей лечение посттравматических артрозов чаще всего требует больших усилий [9].

Переломы костей таза и вертлужной впадины составляют от 3 до 8 % всех переломов скелета. В структуре повреждений таза ацетабулярные переломы составляют от 7 до 20 %, в группе политравм эта цифра достигает 20 %. На долю кататравм приходится 40% случаев тяжелых повреждений вертлужной впадины.

Основной причиной переломов вертлужной впадины остаются дорожно-транспортные происшествия, далее– ДТП (90 % случаев). Пострадавшие с переломами вертлужной впадины чаще являются людьми зрелого возраста моложе 50 лет, что имеет существенное социально-экономическое значение [10].

Анализ литературных данных последних лет показал, что с течением времени дегенеративно-дистрофические изменения в ТБС возникли у 12-57 % пострадавших, деформирующий остеоартроз развился у 20 %, гетеротопические оссификаты – у 25,6 %, а асептический некроз головки бедренной кости – у 10 % из них [10].

Совершенствование хирургической техники, а также использование современных технологий и материалов позволили успешно замещать обширные дефекты вертлужной впадины в случаях сложного эндопротезирования. Основными задачами на этапе обработки вертлужной впадины являются (1) создание ложа для имплантации компонентов эндопротеза с минимальным повреждением кости и мягких тканей, (2) достижение первичной стабильной фиксации и (3) замещение костных дефектов и, при возможности, восстановление костной массы, что обеспечит уменьшение болевого синдрома и позволит улучшить функцию. Успешная реконструкция вертлужной впадины во время артропластики ТБС требует глубокого понимания проблемы: оценки сферичности впадины, наличия и размеров дефектов костной ткани. Для оценки этих дефектов и планирования объема оперативного вмешательства используются различные классификации.

Наиболее часто используемыми системами являются классификация Американской академии ортопедических хирургов (AAOS) и классификация дефектов вертлужной впадины по Paprosky [11].

Вертлужные компоненты серийного производства при наличии массивных костных дефектов не всегда позволяют восстановить биомеханику и анатомию ТБС, и в этих случаях на помощь приходит индивидуальный имплант, точнее, его вертлужный компонент [12, 13, 14, 15, 16]. Положительные результаты применения индивидуальных компонентов, распечатанных на 3D-принтере, у пациентов с костными дефектами типа III B по Paprosky описаны некоторыми авторами, однако, в силу небольшой распространенности подобных операций, практический интерес представляют собственный опыт и клинические примеры.

Цель работы. Оценить на момент написания статьи краткосрочные и среднесрочные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе со значительными дефектами костной ткани с использованием индивидуальных вертлужных компонентов, с представлением клинических случаев.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективном исследовании изучены клинические случаи пациентов ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары) с посттравматическим коксартрозом, которым выполнено эндопротезирование ТБС с применением индивидуальных вертлужных компонентов, изготовленных с помощью 3D-принтера.

Исследование проведено с соблюдением этических принципов Хельсинской декларации. В работе дана половозрастная характеристика пациентов, описаны средний срок госпитализации, особенности катамнеза. Учитывались количество хирургических вмешательств на данном суставе до настоящей операции, а также срок наблюдения после оперативного лечения (в месяцах) и данные контрольных рентгенограмм (через 3 мес. и более после операции).

На догоспитальном этапе проводилась рентгенодиагностика состояния ТБС с помощью рентгенографии, КТ-исследования с толщиной среза не более 1 мм, в том числе с функцией 3D-моделирования. Дефицит костной ткани вертлужной впадины и тип дефекта костной ткани определялся по W. Paprosky в связи с преимуществами данной методики перед другими (например, AAOS) в силу объемной, а не плоскостной оценки дефекта.

Изготовление индивидуальных вертлужных компонентов проводилось, минуя стадию печати гипсовой модели, совместно с ООО «ИТК «Эндопринт», осуществлявшим обработку изображений и 3D-печать компонентов из титанового порошка. После выполнения мультиспиральной компьютерной томографии таза толщиной среза 1 мм инженер компании обрабатывал изображение в формате DICOM и создавал 3D-модель половины таза. После согласования модели в формате pdf с хирургом производитель осуществлял печать вертлужного компонента на 3D-принтере Concept Laser M2 Cusing (США) из титанового порошка Rematitan (Германия). Стерилизация компонента производилась путем автоклавирования в условиях клиники.

Оперативное вмешательство проводилось по стандартной методике с передне-наружным доступом по Хардингу. Интраоперационно визуально верифицировались размеры дефектов костной ткани вертлужной впадины.

Динамика показателей качества жизни пациентов оценивалась с использованием шкалы Харриса до и после хирургического лечения (через 3 мес. после выписки)

Обработка данных. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета анализа данных программного комплекса «Microsoft EXCEL 2010». Характер вариабельности данных подчинялся законам нормального распределения, что позволило отражать результаты в виде средней арифметической (М) и средней ошибки среднего значения (m).

С ноября 2016 г. по ноябрь 2018 г. нами проведено пять оперативных вмешательств по поводу первично-осложненного эндопротезирования ТБС с целью имплантации индивидуальных вертлужных компонентов, изготовленных с помощью 3D-принтера. Все пациенты– мужчины, средний возраст составил 53,6±7,6 года, ИМТ 28,3 ± 0,7 кг/м², длительность госпитализации – 8 дней.

Причиной развития посттравматического коксартроза с массивными костными дефектами во всех случаях явилась высокоэнергетическая травма. Часть пациентов до проведения эндопротезирования с применением индивидуального компонента имела в анамнезе операции на ТБС. Имелись различия в виде фиксации эндопротеза. Двое пациентов прооперированы в 2018 году, срок наблюдения – 3 и 4 мес.; в трех остальных случаях этот показатель составил 16,7 ± 3,7 мес. (табл. 1).

В ходе оперативного вмешательства всем пациентам установлены различные модификации вертлужных компонентов.

На этапе катамнеза показатели оценки функции ТБС по шкале Харриса после лечения существенно улучшились у всех пациентов (рис. 1). Средние значения по шкале Харриса перед операцией составляли 26 ± 5,2, через 3 мес. после операции – 77 ± 6,6 балла (рис. 1).

Рентгенологический контроль у всех пациентов через 3 мес. после операции показал стабильное положение вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза с удовлетворительной остеоинтеграцией, головка эндопротеза центрирована и находится в вертлужной впадине.

Клинический случай 1. Пациент 1, (62 года). В 2015г. консультирован по поводу полученной в ДТП политравмы с закрытым переломом дна вертлужной впадины и другими повреждениями. Получал консервативное лечение по месту жительства. При осмотре в2016г. – рентгенологическая картина левостороннего посттравматического коксартроза 3 ст.; неправильно частично сросшийся многооскольчатый чрезвертлужный перелом костей, формирующих левую вертлужную впадину; вертлужная часть подвздошной кости (с переходом на крыло подвздошной кости) смещена в тазовую сторону на 10 мм и проксимально на 8мм; диастаз между седалищной и подвздошной костью 10 мм; общая площадь дефекта вертлужной впадины 1×1×4см; асептический некроз головки левой бедренной кости 3 ст.; локальный остеопороз вертелов бедренной кости, вертлужной впадины.

Показатель по шкале Харриса до операции – 20 баллов. В ноябре 2016 г. выполнено эндопротезирование ТБС. Дефект вертлужной впадины замещен индивидуальным имплантом с дополнительной фиксацией 4-мя винтами и установкой цементного эндопротеза фирмы «DePuy»: вертлужный компонент Triloc II Cup 46mm OD / 32 mm ID с фиксацией на цемент CMW1 Gentamicin Bone Cement 40 g, бедренный компонент Corail Hip System Cemented Femoral Stem Size 15 High Offset No Collar с фиксацией на цемент De Puy CMW3 Gentamicin Bone Cement 40g, головка Articul/EZE Femoral Head 32mm/+1/ 12/14 Taper. По данным контрольной рентгенографии в марте (через 4 мес. после операции) и в ноябре 2018 г. (24 мес.) положение головки эндопротеза в искусственной впадине правильное; латеральный наклон вертлужного компонента 41°; нейтральное положение бедренного компонента; цементная мантия вокруг ножки эндопротеза распределена равномерно; положение компонентов эндопротеза и импланта стабильное (рис. 2).

Показатель оценки функции ТБС по шкале Харриса через 3 мес. – 84 балла

Клинический случай 2. Пациент 2 (27 лет). После полученной высокоэнергетической травмы в ДТП в 2015г. (закрытый оскольчатый чрезвертлужный перелом правой подвздошной кости, задний вывих правого бедра) по месту жительства проведен открытый остеосинтез заднего края правой вертлужной впадины реконструктивной пластиной. Обратился за консультацией в 2017г., клинически и рентгенологически диагностирован правосторонний посттравматический коксартроз 3 ст., асептический некроз головки правой бедренной кости II–III ст., локальный остеопороз большого вертела бедренной кости и субхондрального отдела вертлужной впадины.

На рентгенограмме визуализирован отломок винта в проекции медиального отдела суставной щели ТБС; неправильно консолидированный перелом заднего края правой вертлужной впадины. При этом металлоконструкция оставалась стабильной. В пунктате правого ТБС – Staphylococcus epidermidis MRSE 10×1 КОЕ/г. В январе 2017 г. проведена санационная артротомия правого ТБС, удаление металлоконструкций, дебридмент, резекция головки бедренной кости, установка артикулирующего спейсера. Через 2 мес.– ревизионное эндопротезирование правого ТБС. Костные дефекты медиальной и задней части квадрилатеральной поверхности (неправильной формы, размером около 10×7,5×2,5см, седалищная кость не лизирована, центр ротации смещен вверх на 3,0 см) классифицированы как тип III B по Paprosky. Дефект ВВ замещен индивидуальным имплантом с фиксацией 6 винтами и установкой гибридного эндопротеза фирмы «Zimmer»: вертлужный компонент Cemented Cup ZCA 49 mm O.D./32mm I.D. с фиксацией на цемент CMW 1 Gentamicin Bone Cement 40g, бедренный компонент бесцементной фиксации Avenir Stand. stem4, головка Protasul 32/-3,5. Результат микробиологического посева интраоперационного материала (тканевой биоптат – материал на бактериоскопию) в марте-апреле 2017 г. – отрицательный.

На контрольной рентгенограмме в июле 2017 г. (6 мес.) и мае 2018г. (16 мес.)– состояние после ревизионного эндопротезирования правого ТБС с использованием индивидуального вертлужного компонента, дополнительно фиксированного 6-ю винтами. Выполнена гибридная фиксация компонентов – цементная фиксация чашки эндопротеза и бесцементная фиксация ножки эндопротеза.

Положение головки эндопротеза в искусственной впадине правильное. Латеральный наклон вертлужного компонента 44°; нейтральное положение бедренного компонента со стабильной фиксацией и с врастанием костной ткани в дистальных отделах. Положение компонентов эндопротеза правого ТБС стабильное (рис. 3).

Показатель оценки функции ТБС по шкале Харриса возрос с 18 (до лечения) до 87 (после) баллов.

Осложнения

У одного из пациентов (пациент 3) при установке вертлужного компонента выявлено несовпадение костной основы дна вертлужной впадины и толщины аугмента.

Рентгеноконтроль выявил некорректное положение вертлужного компонента, вследствие чего аугмент был удален, а дефект ВВ замещен структурным аутотрансплантатом, взятым из утильной головки бедренной кости, дополнительно фиксирован двумя винтами с установкой бесцементного эндопротеза фирмы «Aesculap».

Установлен вертлужный компонент Plaz mafit Plus 3 CUPSize 52 mm I с дополнительной фиксацией тремя винтами, бедренный компонент TRJ Stem lateralized Size – 5 (12/14), головка Isodur Prosthesis Head 12/14 28 S, полиэтиленовый вкладыш Vitelene Insert I 28 mm. В данном случае неудовлетворительный результат при протезировании объясняется, по нашему мнению, избыточной латерализацией центра ротации, что впоследствии привело к техническим трудностям при вправлении головки эндопротеза. Форма импланта была разработана с учетом хирургического доступа и окружающих мягких тканей.

Через 1 год после операции пациент ходит самостоятельно, область правого ТБС не изменена, без особенностей. Пальпация правого ТБС безболезненна, послеоперационный рубец без особенностей. Движения в ТБС: сгибание/разгибание справа 90/0/0, слева 90/0/0, приведение/отведение справа 20/0/40, слева 25/0/55, наружная и внутренняя ротация справа 40/0/20, слева 55/0/25. Сосудистых и неврологических расстройств нет, функция не ограничена. На рентгенограмме протез стабилен.

Ретроспективно анализируя данную ситуацию, мы обнаружили, что при планировании конфигурации 3D-импланта не стоит стремиться к максимальному (детальному) воспроизведению формы костного дефекта по причине сложности его установки в вертлужную впадину.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Рост распространенности патологии тазобедренного сустава в нашей стране влечет за собой увеличение объемов оперативных вмешательств в этой области [2, 12].

Многократные хирургические вмешательства на суставе также с каждым разом сокращают объем костной массы, что в дальнейшем осложняет полноценную реконструкцию поврежденных структур [6, 7, 8]. В нашем исследовании этим примером послужили пациенты 2 и 5, имевшие в анамнезе неоднократные операции на ТБС.

Дефицит костной ткани вертлужной впадины у них был классифицирован как наиболее значительный (IIIB).

Последние годы многие клиники успешно внедряют в практику 3D-технологии при изготовлении индивидуальных имплантов различных модификаций[4,5,15,16]. Речь, в основном, идет о ревизионном эндопротезировании [1, 3, 5, 6].

Результаты, близкие к нашим (стабильные вертлужные компоненты в краткосрочном и среднесрочном периоде после операции), получены также нашими коллегами [1].

Тяжелые разрушения костной структуры вертлужной впадины на фоне коксартроза различного генеза, в особенности, посттравматического, нередко создают технические сложности при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием имплантов серийного производства, не учитывающих индивидуальный рельеф поверхности впадины [9, 10, 12]. С подобной ситуацией в отношении пациента 3 столкнулись и мы.

Индивидуальные вертлужные имплантаты – это дефект-специфичные компоненты, применяемые при сложном первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, позволяющие восстановить центр ротации и добиться надежной первичной фиксации при обширных дефектах кости в области вертлужной впадины. Посредством построения трехмерного дефекта кости, прототипирования имплантата удается выполнить реконструкцию в ситуациях, когда другие методы не в силах ее обеспечить [13].

Однако стремление к идеальному совпадению конфигурации вертлужной впадины и поверхности индивидуального вертлужного компонента является весьма спорным моментом в клинической практике [14], что подтверждает наш пример с пациентом 3.

Наше исследование подтвердило предположение о том, что в процессе планирования конфигурации 3D-импланта нужно учитывать сложность его установки в вертлужную впадину в случае идеального повторения всех особенностей ее рельефа в изготовленном вертлужном компоненте. По нашему мнению, это увеличит время операции, что влечет за собой значительную кровопотерю; потребует расширения планируемого хирургического доступа, приведет к дополнительной травматизации мягких тканей, а в некоторых случаях сделает установку индивидуального вертлужного компонента невозможной. Полученные нами краткосрочные и среднесрочные результаты прменения индивидуальных вертлужных компонентов, выполненных с использованием 3D-технологии, при посттравматическом коксартрозе позволяют рекомендовать методику пациентам со значительными дефектами вертлужной впадины.

ВЫВОДЫ

1. Исследование показало хорошие краткосрочные и среднесрочные результаты применения индивидуальных вертлужных компонентов, выполненных с помощью 3D-принтера, у пациентов со значительными дефектами костной ткани вертлужной впадины на фоне посттравматического коксартроза. На момент написания статьи все установленные конструкции стабильны, случаев нестабильности протеза или перипротезной инфекции не зафиксировано.

2. Индивидуальные импланты (вертлужные компоненты) являются перспективной технологией, облегчающей задачи хирурга в случаях первично-осложненного эндопротезирования тазобедренного сустава при массивных костных дефектах вертлужной впадины посттравматического характера.

3. В дальнейшем при планировании 3D-импланта считаем целесообразным учитывать предварительную обработку поверхности вертлужной впадины сферическими фрезами для придания ей формы, в наибольшей степени конгруэнтной поверхности вертлужного 3D-компонента. Это позволит технически упростить имплантацию, сократив время операции, и в то же время достичь лучшего контакта вертлужного 3D-компонента с дефектом вертлужной впадины, обеспечивая более эффективную остеоинтеграцию с его поверхностью.

ЛИТЕРАТУРА

1.Применение индивидуальных вертлужных компонентов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.М. Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Я.А. Рукин, А.В. Лычагин, П.М. Елизаров // Травматология и ортопедия России. 2016. Т. 22, No 4. С. 114-121.

2.Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007-2012 годы / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко, А.Ж. Черный, Ю.В. Муравьева, М.Ю. Гончаров // Травматология и ортопедия России. 2013. No 3. С. 167-190.

3.13th Annual Report ISSN 2054-183X (Online) National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. Surgical data to 31 December 2015.

4.Опыт применения индивидуальных трехфланцевых вертлужных компонентов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.А. Корыткин, Д.В. Захарова, Я.С. Новикова, Р.О. Горбатов, К.А. Ковалдов, Ю.М. Эль Мудни // Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, No 4. С. 101-111.

5.3D-технологии при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.М. Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Я.А. Рукин, П.М. Елизаров, Е. Дженжера // Врач. 2016. No 11. С. 47-49.

6.Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с диссоциацией костей таза / Я. Рукин, В. Мурылев, А. Лычагин, П.Елизаров, А. Грицюк, Р. Явлиева // Врач. 2017. No 12. С. 66-70.

7.Лечение пациента с обширным постимплантационным дефектом костей таза путем проведения аутоостеопластики и эндопротезирования с использованием индивидуальной конструкции / В.В. Павлов, А.А. Пронских, М.В. Ефименко, Т.З. Мамуладзе, В.А. Базлов, В.Ю. Жиленко, М.М. Цегельников // Достижения российской травматологии и ортопедии : материалы XI Всерос. съезда травматологов-ортопедов : в 3 т. СПб., 2018. Т. 1. С. 260-263.

8.The accuracy of positioning of a custom-made implant within a large acetabular defect at revision arthroplasty of the hip / M. Baauw, G.G. van Hellemondt, M.L. van Hooff, M. Spruit // Bone Joint J. 2015. Vol. 97-B, No 6. P. 780-785. DOI: 10.1302/0301-620X.97B6.35129.

9.Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях / Н.А. Шестерня, А.Ф. Лазарев, С.В. Иванников, Т.А. Жарова, Э.И. Солод, А.-М. Абдул // Кафедра травматологии и ортопедии. 2016. No 1 (17). С. 30-35.

10.Оптимальный метод первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях сложных переломов вертлужной впадины / А.И. Гудз, С.А. Ласунский, А.О. Денисов, В.А. Шильников, Д.В. Стафеев // Современные проблемы науки и образования. 2017. No 5.

11.Wright G., Paprosky W.G. Acetabular Reconstruction: Classification of Bone Defects and Treatment Options.

12.Посттравматический коксартроз (М.16.4; М.16.5) : клинический протокол / ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена»; сост.: А.А. Бояров. СПб., 2013. 14 с.

13.Современные технологии лечения тяжелых костных дефектов в области вертлужной впадины: какие проблемы решают индивидуальные имплантаты / А.Н. Коваленко, И.И. Шубняков, С.С. Билык, Р.М. Тихилов // Политравма. 2017. No 1. С. 72-81.

14.Позиционирование индивидуальных вертлужных компонентов при ревизиях тазобедренного сустава: действительно ли они подходят как «ключ к замку»? / А.Н. Коваленко, Р.М. Тихилов, С.С. Билык, И.И. Шубняков, М.А. Черкасов, А.О. Денисов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017. No 4. С. 31-37.

15.Are custom triflange acetabular components effective for reconstruction of catastrophic bone loss? / C.C. Berasi 4th, K.R. Berend, J.B. Adams, E.L.Ruh, A.V. Lombardi Jr. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2015. Vol. 473, No 2. P. 528-535. DOI: 10.1007/s11999-014-3969-z.

16.Hogan C., Ries M. Treatment of massive acetabular bone loss and pelvic discontinuity with a custom triflange component and ilio-sacral fixation based on preoperative CT templating. A report of 2 cases // Hip Int. 2015. Vol. 25, No 6. P. 585-588.

Сведения об авторах:

1.Николаев Николай Станиславович, д. м. н., профессор, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары, Россия

2.Малюченко Леонид Игоревич, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары, Россия

3.Преображенская Елена Васильевна, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары, Россия

4.Карпухин Алексей Сергеевич, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары, Россия

5.Яковлев Вадим Валерьевич, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары, Россия

6.Максимов Александр Леонидович, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары, Россия

Теги: эндопротезирование тазобедренного сустава
234567 Начало активности (дата): 20.12.2020 22:22:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, индивидуальный вертлужный компонент, 3D-принтеры в орто - педии, дефекты вертлужной впадины, посттравматический коксартроз
12354567899

Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе