19.12.2020
Остеомиелитические полости, как форма хронического остеомиелита, с точки зрения рентгеноморфологии
Результаты работы показали, что наличие остеомиелитической полости у больных хроническим остеомиелитом приводит к обширным нарушениям структуры и плотности кости, выраженным изменениям корковой пластинки, многослойности, дефектам, значительным колебаниям плотности, особенно со стороны костномозгового канала.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения хронического остеомиелита длинных костей не теряет своей актуальности, сопровождаясь все большим количеством тяжелых случаев после различных видов металлоостеосинтеза и эндопротезирования [1–3]. В структуре гнойных хирургических заболеваний на долю хронического остеомиелита приходится 3–10 %, а среди заболеваний
костно-мышечной системы встречаемость колеблется от 10 до 25% [4, 5]. При этом существует большая вероятность того, что после хирургического лечения возможность развития рецидива достигает 3–50 %, а экономические затраты при лечении больных хроническим остеомиелитом составляют десятки тысяч долларов [6, 7]. Длительный гнойно-некротический процесс, нарушение опороспособности и функции конечности приводят к вторичным изменениям кости, что сопровождается снижением репаративных возможностей тканей [2, 9, 10, 11]. Одной из составляющих успешного лечения больных хроническим остеомиелитом является объективная оценка протяженности, характера остеомиелитического процесса.
Современная МСКТ позволяет изучать структуру кости практически на гистологическом уровне, выявляя изменения корковой пластинки, трабекулярной кости с определением количественных плотностных характеристик и оценкой качества кости.
В течение последнего десятилетия на основе спиральной КТ разработан ряд приложений, позволяющих изучать не только плотность костной ткани, но и макро- и микроструктуру, что является гарантом точного определения границ очага воспаления и основанием для выбора метода лечения [12–16]. В ряде зарубежных работ последнего десятилетия указывается на необходимость обследования больных хроническим остеомиелитом методом позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [17–20].
Однако анатомо-структурные данные при хроническом остеомиелите для решения вопросов выбора оперативного лечения, по мнению большинства специалистов, позволяет получить мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ), считающаяся «золотым» стандартом в диагностике деструктивных изменений кости [9, 21]. К одному из наиболее тяжелых проявлений хронического остеомиелита относятся остеомиелитические полости, лечение которых требует длительного времени, комплексного применения консервативных и хирургических вмешательств. Процесс часто сопровождается рецидивированием. Изучение качества кости при данной патологии должно послужить разработке более современных, безрецидивных методик лечения.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 48 пациентов с остеомиелитом длинных костей нижних конечностей, прошедших лечение в Клинике гнойной остеологии ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в период с 2012 по 2018 г. Критерий включения – наличие остеомиелитической полости бедренной или большеберцовой
кости.
Средний возраст пациентов составил 40,3±14,0лет: до 18 лет – 3 (4,2%), 18-59 лет – 43 (89,6%), старше 60 лет – 3 (6,2 %) . Преобладали мужчины – 40 пациентов (83,3 %).
Причиной остеомиелита в 41 случае была травма, у 7 больных – последствия гематогенного остеомиелита (табл. 1).
До поступления в клинику Центра больные лечились по поводу остеомиелита от 3 до 25 лет (табл. 2).
Всем пациентам до поступления в Клинику гнойной остеологии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова проводили хирургическое лечение в виде вскрытия и дренирования гнойных затеков, остеонекрэктомии, различных вариантов костной пластики и остеосинтеза. Количество операций, выполненных больным, было различным, варьировало от одной до 10 и более.
Из 48 больных 17 были прооперированы по поводу остеомиелита в Клинике Центра впервые (табл. 3).
В Клинике, исходя из уровня, протяженности остеомиелитической полости, наличия секвестров и сопутствующей ортопедической патологии, выполняли ревизию остеомиелитического очага с иссечением пораженных тканей, удалением инородных тел, корригирующие остеотомии, остеосинтез аппаратом Илизарова (при нарушенной целостности сегмента после радикальной некрэктомии), артродезы, повторные остеонекрэктомии, пластику ран местными тканями.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всем больным выполняли полипозиционную рентгенографию и мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ). Исследования выполняли на компьютерных томографах «Toshiba Aquilion-64», «GELihgtSpeedVCT». МСКТ проводили с использованием специального алгоритма реконструкции «BONE», повышающего пространственное разрешение и улучшающего визуализацию структуры кости. Плотность кости измеряли в единицах Хаунсфилда (HU).
Обработку аксиальных срезов проводили в режиме мультипланарной реконструкции (MPR) в корональной и сагиттальной плоскостях. Изучали особенности рентгеноморфологии, проводили количественную оценку показателей плотности костных структур. На третьем этапе проводили анализ топографо-анатомических изменений в режиме 3D-реконструкций.
Для оценки качества кости измеряли ее плотность в области эпифиза и метафиза, плотность корковой пластинки (общую и локальную), плотность кости в области остеомиелитической полости и секвестров. Выявляли специфические изменения кости, характерные для конкретной локализации полости (форма и протяженность участков остеосклероза, зон резорбции, остеонекроза, число и размеры секвестров, протяженность полостей), качественные характеристики кости. Все больные в дальнейшем были
прооперированы в РНЦ «ВТО» с применением различных методик, исходя из выявленного при рентгенологическом исследовании характера изменения кости. Статистическая обработка параметров проводилась при помощи программного обеспечения «Microsoft Excel» c вычислением среднего значения и стандартного отклонения (М ± σ).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Наиболее частой локализацией остеомиелитической полости был диафизарный отдел бедренной или большеберцовой кости (22 больных), дистальные отделы бедренной или большеберцовой кости (22 больных). В проксимальном метафизе остеомиелитическая полость локализовалась у четырех больных, у двух из них в бедренной кости, у двух – в большеберцовой.
При локализации полости в проксимальном отделе бедренной кости максимальные изменения были выражены в области головки и шейки, имеющих трабекулярное строение.
Размеры полости были различными, занимая по протяженности в аксиальной плоскости от 3 до 6,5 см. Стенки полости имели плотность от 250 до 360 HU. У больного после интамедуллярной фиксации полость распространялась практически по всей длине бедренной кости с четко выраженным склеротическим ободком вокруг удаленного гвоздя, диаметр которого на всем протяжении оставался равным 11,6–12,7 мм. Плотность мышц бедра не отличалась от мышц контралатеральной конечности, но была меньше нормальных показателей. Плотность корковой пластинки в области диафиза была крайне неравномерна, содержала участки резорбции с плотностью до 510–630 HU. На аксиальных срезах и при 3D-реконструкции видны сосуды с признаками атеросклероза (рис. 1).
У 22 больных остеомиелитическая полость локализовалась в области диафиза. Протяженность полости колебалась от 3,5 до 18,2 см (табл. 4)
Дефект корковой пластинки в области свищевого хода в аксиальной плоскости составлял от 7,3 до 23,7 мм, в сагиттальной плоскости (MPR) от 1,3 до 10,4 см. Вне зависимости от протяженности полости в области диафиза во всех случаях была изменена структура и плотность метафизарных отделов. При локализации полости в средней трети диафиза бедренной кости или на границе средней и нижней третей максимально были изменены мыщелки бедренной кости. Общая плотность не превышала 65–90 HU, обширные зоны резорбции с плотностью в отрицательном спектре шкалы Хаунсфилда занимали половину площади мыщелков. Плотность мышц была значительно снижена (29,6±4,5 HU) (рис.2).
Особенностями остеомиелитического процесса с формированием полости в дистальном отделе бедренной кости было образование больших по протяженности полостных дефектов с выраженными изменениями структуры мыщелков, плотность которых уменьшалась до 75,3±15,4HU. Дефекты корковой пластинки при изучении их в аксиальной плоскости достигали 23,2±5,1мм, в сагиттальной плоскости – до 68,±13,7мм (рис. 3).
У двух больных остеомиелитическая полость располагалась в проксимальном отделе большеберцовой кости. Учитывая, что полость располагалась в губчатой кости, прилежащие отделы кости имели неоднородную структуру различной плотности. На гистограммах кость, образующая стенку полости, имела плотность от 182 до 1450 HU.
Внутренняя стенка полости содержала участки кости с плотностью до 320 HU с зонами небольшой площади с плотностью 20-90 HU. Близкое расположение полости к эпифизу сопровождалось выраженными изменениями его структуры. Груботрабекулярное строение чередовалось с зонами резорбции. Гистотопограмма содержала зоны плотности от 1160 HU до участков, находящихся в отрицательном спектре шкалы Хаунсфилда (-107HU) (рис. 4).
Не менее глубокие и разнообразные изменения отмечены при формировании полости в дистальном отделе большеберцовой кости, особенно с секвестрированием. В связи с близостью голеностопного сустава у всех больных изменения возникали и в костях стопы, особенно пяточной. Имело место локальное снижение плотности в области пяточного бугра и в межаркадной зоне до отрицательных значений шкалы Хаунсфилда.
Структура пяточной кости имела груботрабекулярное строение у трех больных. Губчатые секвестры имели плотность от 520 до (-15) HU. Прилежащие к полости участки кости имели низкую плотность с зонами резорбции. Стенки полости также имели различную плотность, но с преобладанием участков с плотностью 360-830 HU (рис. 5).
Таким образом, детальный анализ данных МСКТ у 40 больных хроническим остеомиелитом, осложненным формированием полости, показал, что в зоне полости поражение кости распространялось на всю толщину корковой пластинки, структурные изменения– на всю длину кости, имели место свищи, и, исходя из классификации Cierny G et al., 2003, патология могла быть отнесена к четвертому типу (TypeIV– Diffuse osteomyelitis). У пяти больных имела место полость, в зоне которой корковая пластинка была поражена на всю толщину, был свищ, но половина длины кости имела нормальную структуру со снижением ее плотности. У трех пациентов имела место нестандартная клинико-рентгенологическая ситуация. В одном случае полость протяженностью 18 см в дистальном отделе бедренной кости была заполнена имплантами округлой формы, свищ в средней трети бедра, при фистулографии контрастное вещество от свища распространялось до полости. У одного больного бедро было фиксировано интрамедуллярным стержнем с винтами, имел место несросшийся перелом в средней трети диафиза, свищ по задней поверхности бедра в нижней трети, дефект корковой пластинки в верхней трети бедренной кости. Дефект кости (от стержня) – сквозной, длиной до 7,0см, шириной – до 10–13 мм визуализировался у пациента 33 лет после перелома бедренной кости и остеосинтеза штифтом и серкляжной проволокой. Плотность стенок костного дефекта (канала от стержня) составляла от 1200 до 1300 HU
ОБСУЖДЕНИЕ
Хронический остеомиелит, по мнению многих авторов, характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости) и свища [14]. Наиболее сложная ситуация возникает при формировании костных остеомиелитических полостей, особенно больших по размерам, с циркулярным нарушением структуры кости [8, 22, 23]. По мнению Kaim AH et al., 2002, главные задачи диагностики хронического остеомиелита заключаются в определении:
1. Где находится главный очаг инфекции? Есть ли очаги в других участках кости?
2. Какие ткани и прилежащие суставы вовлечены в процесс?
3. Качества и жизнеспособности кости и состояния окружающих тканей?
4. Послеоперационного результата (анатомия и стабильность ортопедических конструкций) [24].
По мнению Pineda C et al., 2006, остеомиелит требует для точного диагноза более чем одного метода визуализации [14]. Ряд авторов считают, что PET / CT с 18F-фтордезоксиглюкозой (FDG-PET) обладают высокой чувствительностью к хроническому остеомиелиту, а 18F-натрий-фторид PET / CT (NaF-PET) обладает высокой специфичностью для идентификации нежизнеспособной кости. Комбинируя оба варианта, которые являются наиболее чувствительными и специфическими методами для выявления остеомиелита, можно получить полную информацию о воспалительном процессе в кости [17, 18]. Есть мнение, что сцинтиграфия WBC (или AGA) в сочетании с SPECT / CT или FDG-PET в сочетании с CT имеет наилучшую точность для диагностики посттравматического остеомиелита длинных костей [15]. Учитывая определенные сложности в применении для диагностики остеомиелита ПЭТ/КТ, в частности, высокую стоимость, небольшое количество комплексов в России, так или иначе, приходится обращаться к МСКТ, тем более, что многие специалисты считают этот метод достаточно эффективным, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью [10, 14, 25].
Все поставленные задачи в полной мере решаются с применением МСКТ, учитывая возможности современных рабочих станций, оснащенных необходимым программным обеспечением. У всех больных выявлен главный очаг инфекции, в 45 случаях это была остомиелитическая полость различных размеров, содержащая секвестры у 32 больных. У 40 больных в зоне полости поражение кости распространялось на всю толщину корковой пластинки, структурные изменения – на всю длину кости, имели место свищи (от одного до трех), и, исходя из классификации Cierny G et al., 2002, остеомиелит мог быть отнесен к четвертому типу (Type IV – Diffuse osteomyelitis) [26]. У пяти больных имела место полость, в зоне которой корковая пластинка была поражена на всю толщину, был свищ, но половина длины кости имела нормальную структуру со снижением ее плотности, особенно в метафизарной области. У трех пациентов имела место нестандартная клинико-рентгенологическая ситуация (штифт в костномозговом канале, импланты в полости, дефект кости от стержня, секвестры). При локализации полости в дистальной трети голени в процесс во всех случаях вовлекался голеностопный сустав и кости стопы (таранная и пяточная).
В двух случаях при тотальном поражении большеберцовой кости воспаление распространилось на голеностопный сустав, в дистальном отделе бедренной кости отмечались обширные зоны резорбции без очагов деструкции или воспаления. При локализации полости в проксимальном отделе бедренной кости воспаление распространилось на тазобедренный сустав у одного больного. При наличии свища изменения отмечались в прилежащих мягких тканях: увеличение плотности в области спайки кожи и подкожной клетчатки до 70 HU, гомогенная структура мышц без характерной продольной слоистости при MPR и на аксиальных срезах.
В зоне свищевого хода отмечались области с отрицательной плотностью (-15; -60 HU) .
Корковая пластинка, образующая стенки полости, была изменена по всей толщине, что проявлялось слоистым ее строением, утолщением до 1,5–1,8 см, наличием зон резорбции и очагами снижения плотности, дефектами на протяжении от 0,5 до 2,0 см, в ряде случаев, проксимальнее или дистальнее полости костно-мозговой канал был эбурнеирован на протяжении до 2,5–4, 5 см.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты работы показали, что осложнение хронического остеомиелита формированием полости приводит к выраженным изменениям кости не только в зоне дефекта, но и на всем ее протяжении. Корковая пластинка в области полостного дефекта была многослойна, имела различную плотность во внутренних и наружных слоях, содержала зоны резорбции и небольших размеров дефекты. Наличие полости в дистальном отделе большеберцовой кости сопровождалось изменением архитектоники и плотности таранной, пяточной и костей среднего отдела стопы. При формировании свищевого хода имели место различной величины дефекты корковой пластинки, фиброзные изменения мягких тканей, нарушение структуры и уменьшение плотности мышц.
ЛИТЕРАТУРА
1.Булыгина Е.А., Зленко И.С. Исследование частоты встречаемости повторных операций при остеомиелите: материалы V (XIV Всерос.) Пироговской науч.-мед. конф. студентов и молодых ученых // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2010. No 2, Спец. вып. С. 161.
2.Леонова С.Н., Рехова А.В., Камека А.Л. Факторы риска развития репаративных осложнений у больных с переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом // Инфекции в хирургии. 2012. No 4. С. 38-43.
3.Postraumatic and postoperative osteomyelitis: surgical revision strategy with persisting fistula / S. Aytaç, M. Schnetzke, B. Swartman, P. Herrmann, C. Woelfl, V. Heppert, P.A. Gruetzner, T. Guehring // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2014. Vоl. 134, No 2. Р. 159-165. DOI: 10.1007/s00402-013-1907-2.
4.Treatment algorithms for chronic osteomyelitis / G. Walter, M. Kemmerer, C. Kappler, R. Hoffmann // Dtsch. Arztebl. Int. 2012. Vol. 109, No 14. P. 257-264. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0257.
5.Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group / W.J. Metsemakers, M. Morgenstern, M.A. McNally, T.F.Moriarty, I. McFadyen, M. Scarborough, N.A. Athanasou, P.E. Ochsner, R. Kuehl, M. Raschke, O. Borens, Z. Xie, S. Velkes, S. Hungerer, S.L.Kates, C. Zalavras, P.V. Giannoudis, R.G. Richards, M.H.J. Verhofstad // Injury. 2018. Vol. 49, No 3. P. 505-510. DOI: 10.1016/j.injury.2017.08.040.
6.Митрофанов В.Н., Живцов О.П. Хирургическое лечение пациентов с хроническим полостным остеомиелитом // Риски в современной травматологии и ортопедии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. А.Н. Горячева. Омск, 2013. С. 81-82.
7.Poultsides L.A., Liaropoulos L.L., Malizos K.N. The socioeconomic impact of musculoskeletal infections // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, No 11. P. e13. DOI: 10.2106/JBJS.I.01131.
8.Прогнозирование изменений прочности длинных трубчатых костей в хирургии хронического остеомиелита / В.К. Гостищев, К.В. Липатов, Л.В. Писаренко, М.П. Рубин, Е.А. Стан, Е.В. Маракуца // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. No 2. С. 4-6.
9.Оценка качества кости методом мультисрезовой компьютерной томографии у больных хроническим остеомиелитом / Г.В. Дьячкова, К.А.Дьячков, С.М. Александров, Т.А. Ларионова, Н.М. Клюшин // Травматология и ортопедия России. 2013. No 3. С. 88-95.
10.Desimpel J., Posadzy M., Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review // J. Belg. Soc. Radiol. 2017. Vol. 101, No 1. P.24.
11.Резник Л.Б., Стасенко И.В., Негров Д.А. Результаты применения различных видов имплантатов при замещении остеомиелитических дефектов длинных костей в эксперименте // Гений ортопедии. 2016. No 4. С. 81-87. DOI: 10.18019/102-4427-2016-4-81-87.
12.Кармазановский Г.Г., Косова И.А. Рентгенологическая семиотика хронического остеомиелита длинных костей. М.: ВИДАР-М, 2013. 200 с.
13.Ковалинин В.В., Клещевникова К.Ю., Джанчатова Б.А. Лучевая диагностики остеомиелита // Russian Electronic Journal of Radiology (REJR)
2014. Т. 4, No 3. С. 66-76.14.Pineda C., Vargas A., Rodríguez A.V. Imaging of osteomyelitis: current concepts // Infect. Dis. Clin. North Am. 2006. Vol. 20, No 4. P. 789-825. DOI: 10.1016/j.idc.2006.09.009.
15.Accuracy of diagnostic imaging modalities for peripheral post-traumatic osteomyelitis – a systematic review of the recent literature / G.A. Govaert, F.F. IJpma, M. McNally, E. McNally, I.H. Reininga, A.W. Glaudemans // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2017. Vol. 44, No 8. P. 1393-1407. DOI: 10.1007/s00259-017-3683-7.
16.Pineda C., Espinosa R., Pena A. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy // Semin. Plast. Surg. 2009. Vol. 23, No 2. P. 80-89. DOI: 10.1055/s-0029-1214160.
17.Diagnosis of chronic osteitis of the bones in the extremities. Relative value of F-18 FDG-PET / M. Goebel, F. Rosa, K. Tatsch, A. Grillhoesl, G.O.Hofmann, M.H. Kirschner // Unfallchirurg. 2007. Vol. 110, No 10. P. 859-866. DOI: 10.1007/s00113-007-1302-y.
18.Christersson A., Larsson S., Sörensen J. Presurgical localization of infected avascular bone segments in chronic complicated posttraumatic osteomyelitis in the lower extremity using dual-tracer PET/CT // EJNMMI Res. 2018. Vol. 8, No 1. P. 65. DOI: 10.1186/s13550-018-0426-0.
19.First experience with early dynamic (18) F-NaF-PET/CT in patients with chronic osteomyelitis / M. Freesmeyer, F.F. Stecker, J.H. Schierz, G.O.Hofmann, T. Winkens // Ann. Nucl. Med. 2014. Vol. 28, No 4. P. 314-321. DOI: 10.1007/s12149-014-0810-4.
20.The diagnostic value of [(18) F] FDG PET for the detection of chronic osteomyelitis and implant-associated infection / V. Wenter, J.P. Müller, N.L. Albert, S. Lehner, W.P. Fendler, P. Bartenstein, C.C. Cyran, J. Friederichs, M. Militz, M. Hacker, S. Hungerer // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2016. Vol. 43, No 4. P. 749-761. DOI: 10.1007/s00259-015-3221-421.
Rubin G.D. Computed tomography: revolutionizing the practice of medicine for 40 years // Radiology. 2014. Vol. 273, No 2 Suppl. P. S45-S74. 22.Живцов О.П., Митрофанов В.Н. Опыт хирургического лечения пациентов с полостными формами остеомиелита // Новое в травматологии и ортопедии : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 45-летию каф. травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. Самара, 2012. С. 397-398.
23.Замещение полостных дефектов костной ткани у пациентов с хроническим остеомиелитом / В.Н. Митрофанов, О.П. Живцов, М.И. Бобров, Р.С. Королев // 2-й Международный научно-практический конгресс "Раны и раневые инфекции с конференцией: Проблемы анестезии и интенсивной терапии раневых инфекций". М., 2014. С. 58-59.24.
Kaim A.H., Gross T., von Schulthess G.K. Imaging of chronic posttraumatic osteomyelitis // Eur. Radiol. 2002. Vol. 12, No 5. P. 1193-1202. 25.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) – advancing the diagnosis / M.R. Roderick, R. Shah, V. Rogers, A. Finn, A.V. Ramanan //Pediatr. Rheumatol. Online J. 2015. Vol. 14, No 1. P. 47. DOI: 10.1186/s12969-016-0109-1.
26.Cierny G. 3rd, Mader J.T., Penninck J.J. A clinical staging system for adult osteomyelitis // Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. No 414. P. 7-24.
Сведения об авторах
1.Дьячкова Галина Викторовна, д. м. н. профессор, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г.Курган, Россия
2.Клюшин Николай Михайлович, д. м. н.,1 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, 2 ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России, г. Тюмень, Россия
3.Шастов Александр Леонидович, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г.Курган, Россия
4. Дьячков Константин Александрович, д. м. н., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия
5.Нецветов Павел Владимирович, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г.Курган, Россия
6.Ларионова Татьяна Адиславовна, к. м. н., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия
Теги: остеомиелит
234567 Начало активности (дата): 19.12.2020 19:59:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: хронический остеомиелит, остеомиелитическая полость, длинные кости, МСКТ
12354567899
Похожие статьи
Туберкулез диафизов трубчатых костейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Неспецифический остеомиелит
Хронический посттравматический остеомиелит трубчатых костей
Метод лечения больных с хроническим гнойным остеомиелитом длинных трубчатых костей
