18.12.2020
Одноэтапное ревизионное эндопротезирование при лечении перипротезной инфекции тазобедренного сустава
В настоящее время одноэтапное ревизионное эндопротезирование ограниченно используется при лечении перипротезной инфекции, несмотря на очевидную экономическую выгоду в сравнении с двухэтапными ревизиями. Эта операция предусматривает удаление всех элементов инфицированного эндопротеза, радикальную хирургическую обработку, ирригацию сустава, имплантацию искусственного сустава и длительный курс антибиотикотерапии.
ВВЕДЕНИЕ
С 70-х годов прошлого века специалисты начали активно обсуждать возможные варианты лечения гнойно-воспалительных осложнений после эндопротезирования крупных суставов [1]. В зарубежных клиниках медицинские расходы на лечение одного больного с имплант-ассоциированной инфекцией колоссальны, величина их варьирует от 25 000 до 78 000 $ и зависит от степени выраженности патологического процесса [2, 3].
В настоящее время одноэтапное ревизионное эндопротезирование ограниченно используется при лечении перипротезной инфекции, несмотря на очевидную экономическую выгоду в сравнении с двухэтапными ревизиями [4, 5, 6, 7, 8].
Кроме того, зарубежные коллеги утверждают, что одномоментная реабилитация больных с гнойным поражением суставов снижает суммарную интраоперационную кровопотерю, негативное влияние на сопутствующие заболевания и уровень смертности пациентов, не уступая по результатам двухэтапному лечению в плане подавления инфекции [9, 10,11].
Одностадийная ревизия предусматривает удаление всех элементов инфицированного эндопротеза, радикальную хирургическую обработку, ирригацию сустава, имплантацию нового искусственного сустава и длительный курс антибиотикотерапии [12, 13, 14]. Успех такой процедуры варьирует от 76 до 100 % [15, 16, 17, 18, 19]. По мнению различных авторов, противопоказанием для выполнения данной операции являются иммуносупрессия, выраженный гнойный процесс, значительные дефекты костной и мягких тканей пораженного сустава, а также низкочувствительная микрофлора и/или поли-микробная инфекция [20, 21, 22].
Цель исследования. Оценить эффективность одноэтапного ревизионного эндопротезирования при лечении больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов лечения 14 больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, прошедших процедуру одноэтапного ревизионного эндопротезирования в период с 2009 по 2018 год. Средний возраст пациентов составил 54,3 ± 15,1 года (от 36 до 79 лет). Исследование было одобрено комитетом по этике и проведено в соответствии со стандартами, изложенными в Хельсинской декларации 1975 г., пересмотренными в 2008 г.
Всем больным в предоперационном периоде проводилось комплексное обследование (клиническое, рентгенологическое, гематологическое, микробиологическое, гистологическое и цитологическое) согласно рекомендациям интернационального консенсуса по пе-рипротезной инфекции [23, 24).
Техника операции: после 3-х кратной обработки операционного поля растворами антисептиков, в положении лежа на боку, при наличии ран или свищей прокрашивали их разведенным раствором бриллиантового зеленого. Наружным доступом через разрез кожи в верхней трети бедра, послойно обнажали вертельную и подвертельнуто область (рис. 1). Электрокаутером рассекали мышцы кпереди от большого вертела (у всех бальных использовался переднебоковой доступ). Тупо мобилизировалась передняя поверхность тазобедренного сустава, из рубцов выделялась шейка эндопротеза. Осуществлялся забор инфицированных тканей для бактериологического и гистологического исследований (рис. 2).
Выполняли юоретаж костномозгового каната бе-дренной кости и дна вертлужной впадины, иссекали нежизнеспособные ткани (рис. 4). Санировали рану ирригационной системой с растворами антисептиков в объеме 7-10 литров. Затем тампонировали раны с растворами бетадина или пронтосана.
После этого производилась смена операционного белья и инструментария, а также перчаток и халатов хирургической бригадой. Повторно обрабатывали операционное поле и удаляли салфетки с антисептиками.
Под углом 40° (по отношению к биспинальной линии) и 15° антеторсии обрабатывали фрезами вертлужную впадину до необходимого погружения фрез. Вслед за этим имплантировали тазовый компонент эндопротеза соответствующего размера (рис. 5, а).
Проксимальный конец бедра выводили в рану. Устанавливали защитники под большим вертелом. Рашпилями обрабатывали костномозговой канал бедренной кости в положении торсии. Имплантировали ножку и головку эндопротеза необходимого размера (рис. 5, б). Операцию завершали дренированием сустава и послойным ушиванием раны. Длительность операции составила 197,5 - 36,2 минуты (от 120 до 255 мин.), интраоперационная кровопотеря - 853,5 ± 455,9 миллилитра (от 300 до 1700 мл).
Нам удалось проконтролировать результаты лечения всех 14 больных, средний срок наблюдения составил 2,7 года (1-10 лет). Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения “Microsoft Excel” с вычислением среднего значения и статистического отклонения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из анамнеза выявлено, что у 8 (57 %) больных была острая послеоперационная инфекция, поздняя хроническая - у 3 (22 %) пациентов, острая гематогенная - у 2 (14 %) и положительная интраоперационная культура обнаружена у 1 (7 %) больного. По месту жительства 7 (50 %) пациентам осуществлялись безуспешные попытки купировать гнойно-воспалительный процесс, из них шести проводилась санация сустава без замены компонентов эндопротеза и еще одному - двухэтапная ревизия с использованием антибактериального спейсера.
На момент поступления более 65 % больных предъявляли жалобы на наличие свищевого хода с гнойным отделяемым и более 85 % на резкое ограничение функции в суставе. В соответствии со шкалой Harris Hip Score функциональное состояние пораженной конечности на момент поступления оценивалось в среднем 44,14 ± 26,5 балла (от 3 до 91 баллов).
Состояние костной ткани оценивали согласно классификации W.G. Paprosky, его характеристика представлена в таблице 1.
Согласно Американской Ассоциации Анестезиологов у 5 (36 %) больных выявлены компенсированные сопутствующие заболевания и у 6 (43 %) - суб компенсированные, остальные были соматически здоровы.
Результаты интраоперационного микробиологического исследования представлены в таблице 2.
Нами проведен анализ результатов лечения больных, данные представлены в таблице 3.
В целом, из 14 больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, 12 (86 %) больным было успешно проведено одноэтапное лечение. Двум (14 %) пациентам с рецидивом инфекции в последующем выполнили двухэтапное ревизионное эндопротезирование с использованием антибактериального спейсера. При этом в одном случае рецидив был следствием вывиха эндопротеза, в другом - обусловлен сочетанием четырехкомпонентной полимикробной инфекции (Р aeruginosa, К. pneumoniae БЛРС, S. epidermidis MRSE и Е. faecalis) и ожирения 3 степени.
Интраоперационный перелом бедренной кости тип А (по Duncan и Marsi), полученный единственной больной во время удаления ножки эндопротеза, успешно синтезирован серкляжной проволокой. Остальные осложнения в послеоперационном периоде (вывих эндопротеза, разрыв мышц и несостоятельность раны) носили локальный характер, были устранены в процессе лечения и не оказали влияния на его исход.
В соответствии со шкалой Harris Hip Score, функциональное состояние оперированной конечности через год после лечения составило 77,71 - 16,9 балла (от 36 до 95 баллов).
Приводим клинический пример лечения пациентки М., 38 лет, которая поступила с диагнозом: поздняя хроническая перипротезная инфекция тазобедренного сустава (согласно D.T. Tsukayama). Рентгенологически отмечался дефицит костной ткани бедра I типа и вертлужной впадины I типа по Paprosky (рис. 6, а); функциональное состояние конечности по HHS - 31 балл. Причиной гнойного процесса являлась полимикробная инфекция (S. saprophyticus и S. capitis).
С учетом продолжительности гнойно-воспалительного процесса более 5 лет в нашей клинике выполнено одноэтапное ревизионное эндопротезирование с костной пластикой вертлужной впадины (аллокостью). Воспалительный процесс купирован (ремиссия 1 год), функциональное состояние по HHS - 78 баллов (рис. 6, б)
ОБСУЖДЕНИЕ
Одноэтапное ревизионное эндопротезирование суставов - трудоемкая медицинская процедура, для выполнения которой необходим достаточный опыт хирургов-ортопедов в ревизионных вмешательствах и специализированный медицинский стационар [6]. Безусловным преимуществом данной операция является одномоментное купирование инфекции и быстрое восстановление утраченной функции конечности, а так же однократный курс антибиотико-терапии [8,15]. По сравнению с двухэтапными ревизиями одноэтапная значительно сокращает амбулаторные и стационарные расходы на лечение данной категории больных, однако имеет ряд ограничений ее использования в условиях полимикробной инфекции, иммуносунрессии, значительных дефектов костной и мягких тканей пораженного сустава [4,7, И, 20,21,22].
Мы посчитали необходимым провести анализ зарубежной литератуфы для сопоставления с нашими результатами лечения с использованием методики одноэтапного ревизионного эндопротезирования. Эти данные отражены в таблице 4.
Choi и Jenny в своих исследованиях сравнивали результаты одно- и двухэтапных ревизий. Степень подавления инфекционного процесса и функциональное состояние оперированной конечности при использовании одностадийной операции оказались выше. Вместе с тем авторы рекомендуют тщательно подбирать пациентов с перипротезной инфекцией для одноэтапного лечения, обращая внимание на соматическое состояние больных и вид выявленного патогенного микроорганизма.
Zeller с коллегами провели проспективный анализ результатов лечения 157 больных, прошедших процедуру одноэтапного ревизионного эндопротезирования с двенадцатинедельным курсом антибиотикотерапии. Рецидив гнойного процесса наблюдался лишь у 5 % пациентов. Зарубежные ортопеды рекомендуют использовать данную операцию больным с минимальными дефектами костной ткани, а также считают, что длительная этиотропная внутривенная антибиотикотера-пия является ключевым фактором успешного лечения.
Klatte изучал эффективность одноэтапной ревизии в условиях грибковой перипротезной инфекции, контролировать воспалительный процесс удалось в 90 % случаев с шестинедельным курсом этиотропной терапии.
При этом европейские специалисты начинали противогрибковую терапию за три дня до операции и использовали имплантаты только с цементным типом фиксации.
Kendoff с авторами демонстрировали 100 % купирование гнойно-воспалительного процесса, используя для реэндопротезирования цементные эндопротезы с высокой концентрацией антибиотиков (ванкомицин и гентамицин) в костном цементе. Lange и Bori же, напротив, рекомендуют использовать бесцементные эндопротезы для одноэтапного ревизионного эндопротезирования. Вместе с тем, испанские коллеги подсчитали разницу в финансовых затратах при проведении одноэтапных и двухэтапных ревизионных вмешательств, которая составила более 20 500 $ экономии средств на каждого больного.
В нашей клинике успех вышеуказанной методики составил 86 % случаев с уровнем рецидива инфекции 14 % случаев. При этом продолжительность курса про-тивомикробной терапии была не менее шести недель. Функциональное состояние оперированного сустава по Harris Hip Score у 3 (21 %) больных оценивалось как отличное, у 5 (37 %) пациентов - как хорошее, трое были с удовлетворительными результатами и еще трое с неудовлетворительными.
ВЫВОДЫ
Одноэтапное ревизионное эндопротезирование суставов - трудоемкая медицинская процедура, для выполнения которой необходим достаточный опыт хирургов-ортопедов в ревизионных вмешательствах и специализированный медицинский стационар.
Данная методика лечения обеспечила подавление гнойно-воспалительного процесса в 86 % случаев у наших пациентов. Негативными факторами, при использовании одноэтапной ревизии, послужили полимикробная инфекция и вывих эндопротеза в раннем послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Single- or two-stage revision for infected total hip arthroplasty? A systematic review of the literature / FLA. Leonard, A.D. Liddle, O. Burke, D.W. Murray, H. Pandit //Clin. Oithop. Relat Res. 2014. Vol. 472, No 3. P. 1036-1042. DOI: 10.1007/sll999-013-3294-y.
2. Descriptive analysis of the economic costs of periprosthetic joint infection of the knee for the public health system of Andalusia / J. Garrido-Gomez, M.A Arrabal-Polo, M.S. Giron-Prieto, j. Cabello-Salas, J. Torres-Barroso, J. Parra-Ruiz // J. Arthroplasty. 2013. Vol. 28, No 7. P. 1057-60. DOI: 10.1016., l.arth.2013.02.012.
3. Monitoring bacterial burden, inflammation and bone damage longitudinally using optical and цСТ imaging in an orthopaedic implant infection in mice / JA. Niska, J.A. Meganck, J.R. Pribaz, J.H. Shahbazian, E. Lim, N. Zhang, B.W. Rice, A. Akin, R.I. Ramos, N.M. Bemthal, K.P. Francis, L.S. Miller//PLoS One. 2012. Vol. 7, No 10. P. e47397. DOI: 10.1371/joumal.pone.0047397.
4. Preliminary results after changing from two-stage to one-stage revision arthroplasty protocol using cementless arthroplasty for chronic infected hip replacements / G. Bori, G. Navarro, L. Morata, I A. Fernandez-Valencia, A. Soriano, X. Gallait Ц J. Arthroplasty'. 2018. Vol. 33, No 2. P. 527-532. DOI: 10.1016/j.arth.2017.08.033.
5. One hundred and twelve infected arthroplasties treated with ‘DAIR’ (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome /1. Bvren, P. Bejon, B.L. Atkins, B. Angus, S. Masters, P. McLardy-Smith, R. Gundle, A. Berendt // J. Antimicrob. Chemother. 2009. Ш. 63, No 6. P. 1264-1271. DOI: 10.1093/jatydkpl07.
6. Kendoff D., Gehrke T. Surgical management of periprosthetic joint infection: one-stage exchange // J. Knee Surg. 2014. \bl. 27, No 4. P. 273-278. DOI: 10.1055/S-0034-1376882.
7. Klouche S., Sariali E., Mamoudv P. Total hip arthroplastv revision due to infection: a cost analysis approach// Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010. VoL 96, No 2. P. 124-132. DOI: 10.1016,/j.rcoL2010.02.005.
8. Zahar A., Gehrke ТА. One stage revision for infected total hip arthroplasty'// Orthop. Clin. North Am. 2016. \bl. 47, No 1. P. 11-18. DOI: 10.1016/1. ocl.2015.08.004.
9. Routine one-stage exchange for chronic infection after total hip replacement / J.Y. Jennv, R. Lengert, Y. Diesinger, J. Gaudias, C. Boeri, J.F. Kempf// Int Orthop. 2014. Vol. 38, No 12. P. 2477-2481. DOI: 10.1007/s00264-014^2466-z.
10. Blood loss and allogeneic transfusion for surgical treatment of periprosthetic joint infection: a comparison of one- vs. two-stage exchange total hip arthroplasty/A.S. Sharqzad, C. Cavalheiro, A. Zahar, C. Lausmann, T. Gehrke, D. Kendoff, J. Parvizi, M. Citak// Int. Orthop. 2018. Sep. 5. DOI: 10.1007/s00264-018-4137-y. [Epub ahead of print].
11. Indications for a single-stage exchange arthroplasty for chronic prosthetic joint infection: a sy'stematic review/ R.R. Thakrar, S. Horriat, B. Kayani, F.S. Haddad//Bone Joint J. 2019. Ш. 101-B, No l_Supple_A. P. 19-24. DOI: 10.1302/0301-620X.101B1.BJJ-2018-0374.R1.
12. Single-stage revision for fungal peri-prosthetic joint infection: a single-centre experience / T.O. Klatte, D. Kendoff, A.F. Kamath, V. Jonen, J.M. Rueger. L. Frommelt, M. Gebauer, T. Gehrke // Bone Joint J. 2014. Vol. 96-B, No 4. P. 492-496. DOI: 10.1302 0301-620X.%B4.32179.
13. One-stage or two-stage revision surgery for prosthetic hip joint infection - the INFORM trial: a study protocol for a randomised controlled trial / S. Strange, M.R. Whitehouse, A.D. Beswick, T. Board, A. Burston, B. Burston, F.E. Carroll, P. Dieppe, K. Garfield, R. Gooberman-Hill, S. Jones, S. Kunutsor, A. Lane, E. Lenguerrand, A. MacGowan, A. Moore, S. Noble, J. Simon, I. Stockley, A.H. Taylor, A. Toms, J. Webb, J.P. Whittaker, M. Wilson, V. Wylde, A.W. Blom//Trials. 2016. Vol. 17. P. 90. DOI: 10.1186/sl3063-016-1213-8.
14. One-stage exchange arthroplasty for chronic periprosthetic hip infection: results of a large prospective cohort study / V. Zeller, L. Lhotellier, S. Marmor, P. Leclerc, A. Krain, W. Graff, F. Ducroquet, D. Biau, P. Leonard, N. Desplaces, P. Mamoudy ff J. Bone Joint Surg. Am. 2014. Vol. 96, No 1. P. el. DOI: 10.2106/JBJS.L.01451.
15. Comparison of one-stage revision with antibiotic cement versus two-stage revision results for infected total hip arthroplasty,/ H.R. Choi, Y.M. К won, A.A. Freiberg, H. Malchau// J. Arthroplasty. 2013. Ш. 28, No 8 Suppl. P. 66-70. DOI: 10.1016,,rj.arth.2013.02.037.
16. Bioavailability of gentamicin and vancomycin released from an antibiotic containing bone cement in patients undergoing a septic one-stage total hip arthroplasty (THA) revision: a monocentric open clinical trial/D.O. Kendoff, T. Gehrke, P. Stangenberg, L. Frommelt, H. Bosebeck //Hip Int 2016. Vol. 26, No 1. P. 90-96. DOI: 10.5301/hipint5000307.
17. Results and patient reported outcome measures (PROMs) after one-stage revision for periprosthetic joint infection of the hip: a single-centre retrospective studv / J.W.P. Kuiper, C.M.E. Rustenburg, J.H. Willems, S.J. Verbeme, EJ.G. Peters, R. SaoutiЦ I. Bone It Infect 2018. Vol. 3, No 3. P. 143-149. DOI: 10.7150/jbji.24366.
18. Cementless one-stage revision in chronic periprosthetic hip joint infection. Ninety-one percent infection free survival in 56 patients at minimum 2-vear follow-up/1. Lange, A. Troelsen, S. Solgaard, K.S. Otte, N.K. Jensen, K. Soballe, CORIHA Research Group// J. Arthroplastv. 2018. Vol. 33, No 4. P. 1160-1165. P. el. DOI: 10.1016tf.arth.2017.11.024.
19. One-stage revision total hip replacement for deep infection: 5- to 27-year follow-up study / H. Nagai, B. Wroblweski, A. Gambhir et al.,//' Proc. 70* Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. New Orleans, February 5-9, 2003. P. 78.
20. One-stage revision of infected hip arthroplasty: outcome of 39 consecutive hips / T. Ilchmann, W. Zimmerli, P.E. Ochsner, B. Kessler, L. Zvvickv, P. Graber, M. Clauss//Int. Orthop. 2016. Vol. 40, No 5. P. 913-918. DOI: 10.1007/s00264-015-2833-4.
21. Munoz-Mahamud E., Gallart X., Soriano A. One-stage revision arthroplasty for infected hip replacements Ц Open Orthop. J. 2013. Vol. 7. P. 184-189. DOI: 10.2174/1874325001307010184.
22. Developing a strategy- to treat established infection in total knee replacement: a review of the latest evidence and clinical practice / I.S. Vanhegan, R. Morgan-Jones, D.S. Barrett, F.S. Haddad// J. Bone Joint Surg. Br. 2012. Vol. 94, No 7. P. 875-881. DOI: 10.1302Д)301-20Х.94В7.28710.
23. Diaz-Ledezma C., Higuera C.A., Parvizi J. Success after treatment of periprosthetic joint infection: a Delphi-based international multidisciplinary consensusЦClin. Orthop. Relat Res. 2013. Vol. 471, No 7. P. 2374-2382. DOI: 10.1007/sll999-013-2866-l.
24. The 2018 definition of periprosthetic hip and knee infection: an evidence-based and validated criteria / J. Parvizi, T.L. Tan, K. Goswami, C. Higuera, C. Della Valle, A.F. Chen, N. Shohat // J. Arthroplasty. 2018. Vol. 33, No 5. P. 1309-1314. e2. DOI: 10.1016tf.arth.2018.02.078.
Авторы
1. Ермаков Артем Михайлович, к. м. н., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия
2. Клюшин Николай Михайлович, д. м. н., :ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ПА. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, :ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России, г. Тюмень, Россия,
3. Абабков Юрий Владимирович, к. м. н., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия
4. Тряпичников Александр Сергеевич, к. м. н., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия
5. Коюшков Андрей Николаевич, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия
Теги: ээндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 18.12.2020 18:04:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ээндопротезирование, тазобедренный сустав, перипротезная инфекция, лечение, одноэтапная ревизия, одноэтапное ревизионное эндопротезирование
12354567899
Похожие статьи
Наш опыт лечения перипротезной инфекции коленного суставаПрогнозирование вероятности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с заменой вертлужного компонента в зависимости от вида его цементной фиксации
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Наблюдение за больными после тотального эндопротезирования тазобедренного и ревизионные повторные операции при асептической нестабильности компонентов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава
Роль трехмерной визуализации при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава
