Лечение посттравматического гонартроза

11.09.2020

Лечение посттравматического гонартроза

По данным литературы, посттравматический гонартроз наблюдается в 9,4-25,5 % случаев среди дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава

Согласно данным литературы, перечень болезней, приводящих к вторичному гонартрозу, обширен. В работе, посвященной медико-социальным аспектам лечения больных с остеоартрозами крупных суставов, Н.В. Сазонова [1] отмечает, что наибольшую патогенетическую сложность лечения представляют посттравматические остеоартрозы, на долю которых приходится 9,4 % случаев. Автор констатирует тенденцию увеличения числа пациентов, обратившихся вполиклинику ФГУ «РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий», с гонартрозом за последние годы.

Высокий удельный вес развития дистрофического процесса после микротравм в тканях коленного сустава Е.А. Хованцева и М.И.Гершбургнаблюдали у профессиональных спортсменов при высокой двигательной активности, когда отсутствовал послетренировочный восстановительный период [2].

Посттравматические менископатии с остаточными надрывами менисков часто становятся причиной развития гонартроза [3]. Т.Ю. Карасева диагностировала различные повреждения менисков в 47,4 % случаев среди 1423 больных, посетивших поликлинику Центра «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова по поводу болей в коленном суставе. Среди обратившихся на долю посттравматического гонартроза II-IIIст. приходилось 14,2% наблюдений [4]. Описаны наблюдения, когда после менискэктомии артроз коленного сустава развивается у молодых, 30-35-летних людей, несмотря на своевременное консервативное лечение [5]. По нашим данным, в 24,5% случаев удаление менисков в возрасте свыше 50 лет неизбежно приводит к развитию дегенеративно-дистрофического процесса в суставе с нарушением биомеханики нагружения суставных концов [6]. К тяжелым формам остеоартроза приводят недостаточно репонированные чрезмыщелковые переломы бедренной кости [7]. Центры суставов нижней конечности в таких случаях не располагаются на единой биомеханической оси и физиологическая балансировка сложной многозвеньевой кинематической цепи происходит в режиме нарушения функции и перегрузки артикулирующих поверхностей [8, 9].

Тканевую ситуацию усугубляет постоянный дисбаланс соотношения механических сил: биологическая неустойчивость тканей коленного сустава и гиперпрессия хряща. При этом ускоряется асимметрическое изнашивание тканей сустава с последующим развитием деформирующего артроза [10].

Наряду с деструкцией хряща и постепенной деградацией его матрикса наступает расстройство микроциркуляции в субхондральных отделах суставных концов с развитием внутрикостной гипертензии. Нарушается молекулярная структура гиалинового хряща [11, 12, 13, 14, 15]. Развивающиеся в результате травмы компенсаторно-репаративные изменения не приводят к регрессу заболевания при использовании консервативной терапии, поэтому в комплекс патогенетического лечения гонартроза включаются оперативные методы реабилитации [16, 17, 18]

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На лечении в клинике Центра находилось 143 пациента (151 коленный сустав) в возрасте от 19 до 70 лет (51,6±0,8 года)с посттравматическим гонартрозом всех стадий. Давность заболевания после травмы составляла от одного года до 50 лет (10,4±0,7 года).

Повреждения менисков, в том числе с последующим их удалением, привели к развитию гонартроза у 62 больных. Внутрисуставные переломы были у 14 пациентов. Причиной развития гонартроза у 67 больных явилась хроническая микротравматизация и повреждения капсулярно-связочного аппарата коленного сустава. У этих пациентов наиболее грубые дегенеративно-дистрофические изменения всех мягкотканных и костно-хрящевых элементов коленного сустава на стороне травматического поражения определялись только при сонографическом исследовании.

При поступлении пациенты жаловались на боли в коленном суставе различной интенсивности. Болевой синдром оценивали с помощью цифровой рейтинговой шкалы «NRS–5 баллов» при различных состояниях: в покое, при движении и ночью. Шкала включала характеристику болевого синдрома от его отсутствия до сильных мучительных болей. Общий болевой синдром у больных составлял сумму болевых синдромов (5,32±0,11). Наиболее интенсивный болевой синдром отмечали больные при функции коленного сустава.

Жалобы на ночные боли, нарушавшие сон, предъявляли 45 пациентов. У 17 больных с посттравматическим гонартрозом, имеющих варусную девиацию голени в связи с перегрузкой медиального отдела коленного сустава, отмечена активация латентных триггерных точек в нижней трети m.vastusmedialisfemoris, что приводило к усилению болевого синдрома и образованию ригидной сгибательной контрактуры (5-10º). На тупые боли в подколенной области при длительной ходьбе жаловались 75 больных. Клинически у этих больных определяли шаровидное плотное образование («яйцо курицы»), исчезающее после длительного покоя.

При поступлении клинически у 30 больных наблюдали симптомы синовиита: припухлость сустава без баллотирования надколенника. У 55 человек при сонографии коленного сустава находили признаки хронического синовиита с увеличением размеров верхнего заворота. Больные отмечали в прошлом появление припухлости травмированного сустава после длительной ходьбы. Характерно, что у 23 больных сонографически при наличии признаков хронического синовиита определяли в различной стадии организации кисту подколенной области.

Нарушение биомеханической оси конечности отсутствовало у 42 больных гонартрозом компенсированной стадии. Варусная деформация при нагрузке от 5 до 15º без нарушенной геометрии мыщелков суставных концов костей была у 42 больных (45 суставов). Резкое отклонение голени при нагрузке от 16 до 26º наблюдали у 59 больных (64 сустава). В том числе у десяти пациентов с фронтальной нестабильностью, превышающей 10º. Нарушения походки (хромота, прихрамывание), замедляющие передвижение, наблюдали у 97 больных (105 суставов).

Дополнительные средства опоры во время ходьбы использовали 42 пациента (38 –трость, 4 –костыли). У 16 пациентов функция коленного сустава была в полном объеме со снижением мышечной силы сгибателей и разгибателей голени до 3-4 баллов (по В.О.Марксу). В остальных случаях определялись различные виды контрактур коленного сустава (преимущественно сгибательно-разгибательная).

При ультразвуковом исследовании коленных суставов у 87 больных (95 суставов) с варусной деформацией отмечали утолщение капсулы со стороны медиального отдела и краевые экзостозы. Внутренний мениск у 81 больного (89 суставов) был неоднородной структуры с признаками деструкции, уменьшенных размеров и в половине случаев пролабировал в полость сустава. У 23 больных определены кисты подколенной области различных размеров.

Больным выполняли рентгенографию коленных суставов в стандартных проекциях в положении стоя на исследуемой конечности.

Для уточнения степени тяжести дегенеративно-дистрофического процесса в феморопателлярном отделе сустава производили рентгенографию в аксиальной проекции и (или) компьютерную томографию коленных суставов. При рентгенологическом исследовании подлежали изучению симптомы сужения суставной щели, характера энтезофитов и остеофитов, величины и состояния субхондрального остеосклероза, субхондральных кист, обызвествленных хондром, конфигурации суставных площадок. При наличии кисты Бейкера выполняли контрастную рентгенографию сустава.

В 74 суставах рентгенологически была изменена геометрия медиального мыщелка большеберцовой кости («сминание») в пределах 3-8 мм. Децентрацию биомеханической оси, не выходящей за пределы межмыщелкового возвышения, определяли у 30 больных (33 сустава). Децентрацию оси, выходящей за пределы суставных поверхностей, с девиацией голени более 11º и фронтальной нестабильностью капсульно-связочного аппарата сустава различной степени наблюдали у 67 больных (72 сустава).

Стадию дегенеративно-дистрофического процесса устанавливали по классификации клиники Центра [19]. Гонартроз компенсированной стадии определяли у 42 пациентов, субкомпенсированной –у 38 больных (41 сустав), декомпенсированной –у 63 пациентов (68 суставов).

Балльную оценку анатомо-функциональных результатов реабилитации больных гонартрозом проводили по схеме, разработанной в лаборатории патологии суставов Центра [20].

Концепция лечения посттравматического гонартроза в условиях нарушения биомеханики нагружения предусматривала тактико-технологическое решение следующих задач реабилитации:

1)санацию полости коленного сустава, купирование реактивного синовиита;

2)оперативную центрацию суставных отделов и надколенника;

3)лигаментарную коррекцию;

4)субхондральный и эпиметафизарный дренаж суставных отделов;

5)активную декомпрессию костномозговой полости большеберцовой кости в ближайшем послеоперационном периоде (5 дней);

6)адекватную фармакологическую коррекцию систем гомеостаза на период лечения.

Основополагающими приемами оперативного лечения были:

1)декомпрессионно-дренирующая тотальная спицевая туннелизация (ДТСТ) суставных отделов при децентрации оси, не выходящей за пределы межмыщелковой зоны;

2)супратуберкулярная остеотомия берцовых костей (СОБК) при децентрации оси, выходящей за пределы межмыщелковой зоны суставных отделов, с девиацией голени свыше 5-7º при выраженной нестабильности сустава во фронтальной плоскости.

Сопутствующие синовиальные образования в подколенной области удаляли одновременно или последовательно. При чрезмерном натяжении наружной коллатеральной связки надколенника производили ее «латерорелиз».

При гонартрозе компенсированной (16) и субкомпенсированной (4) стадий без нарушения биомеханической оси конечности у 20 больных выполнили тотальную субхондральную туннелизацию мыщелков бедренной, большеберцовой костей и косопродольную туннелизацию надколенника для улучшения их микроциркуляции с одновременным дренированием и декомпрессией. Предварительно проводили гидравлический лаваж с расправлением облитерированных заворотов сустава и его закрытую мануальную редрессацию с увеличением амплитуды движений (Патент No 2193363 РФ [21]). В том числе трем пациентам с выраженными ночными болями, их иррадиацией по ходу диафиза большеберцовой кости и утолщением кортикального слоя большеберцовой кости операцию дополняли секторальной остеоперфорацией посредством образования плоскопараллельных туннелей (8) на равноудаленном расстоянии друг от друга в проекции костномозговой полости (Патент РФ No 2270629) [23].

У 17 больных гонартрозом компенсированной стадии при туннелировании суставных отделов произведена экстирпация кисты Бейкера по методике, разработанной в Центре «ВТО» (Патент No 2277878) [24].

С целью устранения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава у девяти больных гонартрозом компенсированной стадии произведены различные виды аутопластики поврежденных связок. При повреждениях передней крестообразной связки (4), внутренней (2) и наружной (2) боковых связок коленного сустава были выполнены модифицированные операции по Г.П. Котельникову. В одном случае при повреждении задней крестообразной связки устранение нестабильности сустава было достигнуто в результате применения операциипо Augustino. Фиксацию сустава осуществляли гипсовой лонгетой в течение 14-16 дней.

У 72 больных гонартрозом (80 суставов) субкомпенсированной (31) и декомпенсированной (49) стадий для восстановления биомеханической оси конечности выполнена высокая корригирующая остеотомия берцовых костей в сочетании с веерной субхондральной туннелизацией мыщелков бедренной кости и надколенника (Патент No 2212204 РФ [22]). В 50 случаях коррекция оси конечности производилась одномоментно на операционном столе. У остальных 22 больных (30 суставов) в послеоперационном периоде производилась дополнительная коррекция в течение 8-17 дней для восстановления биомеханической оси конечности. Фиксацию аппаратом продолжали 55,7±0,97 дней.

Шести пациентам гонартрозом декомпенсированной стадии кисту Бейкера удаляли на втором этапе лечения (последовательно) после предварительного выполнения супратуберку-лярной остеотомии берцовых костей.

У семи больных гонартрозом субкомпенсированной (4) и декомпенсированной (3) стадий для восстановления биомеханической оси конечности выполнена надмыщелковая остеотомия бедренной кости. В трех случаях коррекция оси конечности производилась одномоментно на операционном столе. У остальных больных (4) в послеоперационном периоде производилось формирование нормокоррекции в течение 8-15 дней. Фиксацию аппаратом продолжали 76,3±7,0 дней.

Десяти больным декомпенсированным гонартрозом и фронтальной нестабильностью коленного сустава, превышающей 10º, одновременно после высокой надбугорковой остеотомии берцовых костей производили гофрирование коллатеральной связки.

У двух пациентов гонартрозом субкомпенсированной стадии после неправильно сросшегося чрезмыщелкового перелома бедренной кости со «ступенеобразной» деформацией ее суставной поверхности и нарушением биомеханической оси конечности оперативное лечение производилось по разработанному в Центре способу с использованием специального устройства для остеосинтеза (Патент No 2282412) [25]. Суть методики заключалась в восстановлении конгруэнтности суставной поверхности посредством низведения смещенного фрагмента мыщелка с помощью устройства после остеотомии через зону перелома и последующей фиксациикостных фрагментов в корригированном положении до их сращения. Фиксация аппаратом составила 62 и 96 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный период у всех оперированных больных протекал без выраженного нарушения соматического состояния и высоких колебаний температуры тела. Осложнений со стороны операционной раны не было. Швы снимали на 10-14-йдень. У всех пациентов заживление раны достигнуто первичным натяжением. Полную нагрузку на ногу разрешали на 2-й неделе после операции. В послеоперационном периоде у трех больных наблюдали воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое устранено консервативными мероприятиями. У двух пациентов возник реактивный синовиит коленного сустава, который к окончанию лечения был купирован консервативно. У одного больного после супратуберкулярной остеотомии возникла невропатия малоберцового нерва. Антиневротическим лечением явления невропатии к окончанию остеосинтеза ликвидировали.

Ближайшие и отдаленные результаты (свыше одного года) лечения посттравматического гонартроза представлены в таблице 1.

Изучение ближайших результатов лечения больных с посттравматическим гонартрозом показало высокую анатомо-функциональную эффективность использования методик, разработанных в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Среднее значение общего болевого синдрома у лечившихся пациентов в ближайшем исходе уменьшилось в 2,7 раза и составило в ближайшие сроки –1,99 (+\-)0,06, а в отдаленные –1,64(+\-)0,08.

Достижение в 75,5 % случаев хороших ре-зультатов лечения свидетельствовало о восстановлении биомеханики нагружения коленного сустава и безболевой его функции. Пациенты могли совершать необходимые прогулки на расстояние свыше 2000 метров. Самообслуживание было полное, улучшилось качество жизни. Восстанавливалась трудоспособность у работающих ранее больных.

Стабильность хороших анатомо-функциональных результатов лечения в последующий трехлетний период после лечения в 1,3% случаях снижалась. Наихудшие результаты лечения в отдаленные сроки изучения получены (3,3%) у больных после корригирующих остеотомий и связочной аутопластики. Данную группу составляли больные с декомпенсированной стадией заболевания, когда структурные изменения в тканях сустава были необратимыми и прогрессировали. Ретроспективно оценивая неудовлетворительные результаты, по-видимому, целесообразнее было у данной категории больных выполнение операции по стабилизации сустава (артродез) или его эндопротезирование.

В целом, в результате дифференцированного подхода к оперативному лечению больных посттравматическим гонартрозом в комплексе с адекватной консервативной терапией в 96,7 % случаев были получены положительные исходы реабилитации в отдаленные сроки наблюдений со сроком благополучного ремиссионного периода от 3 до 6 лет.

Изучение вопросов социальной адаптации показало, чтоиз группы 93 пациентов после лечения полностью были удовлетворены его результатом 69 человек и частично –20. Деза-даптивные изменения в эмоционально-волевой сфере у пациентов уменьшились незначительно, но качество жизни улучшилось. Считали бесполезной операцию 4 пациента.

Таким образом, полученные клинико-рентгенологические результаты применения декомпрессионно-корригирующей операции при посттравматическом гонартрозе по методике ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова в сравнении с традиционными методами лечения пока-зали их технологические и биологические преимущества. Анатомо-функциональная результативность операций на 15-20 % выше литературных данных [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32].

ЛИТЕРАТУРА

1.Сазонова, Н. В. Медико-социальные аспекты организации специализированной помощи при лечении остеоартрозов крупных суставов / Н. В. Сазонова // Современные методы лечения больных с травмами и их последствиями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. –Курган, 2006. –С. 348-349.

2.Хованцева, А. Е. Комплексное лечение гонартрозов у спортсменов / Е. А. Хованцева, М. И. Гершбург. –М., 2003.

3.Бабуркина, Е. П. К вопросу о происхождении и развитии патологии менисков коленного сустава / Е. П. Бабуркина // Ортопед., травматол. –1999. -No 4. –С. 51-54.

4.Карасева, Т. Ю. Применение артроскопических технологий при лечении больных с повреждениями и посттравматическими заболеваниями крупных суставов / Т. Ю. Карасева // Современные методы лечения больных с травмами и их последствиями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. –Курган, 2006. –С. 189-190.

5.Евдокименко, П. В. Артроз коленногосустава(гонартроз) / П. В. Евдокименко. –2004.

6.Макушин, В. Д. Лечение последствий повреждения менисков коленного сустава / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, М. Ю. Бирю-кова // Травматол. и ортопед. России. –2006. -No 2 (40). –С. 191.

7.Шевцов, В. И. Реконструкция внутреннего мыщелка бедренной кости для восстановления конгруэнтности суставных поверх-ностей коленного сустава / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. –2003. -No 4. –С. 122-124.

8.Янсон, Х. А. Биомеханика нижней конечности человека / Х. А. Янсон. –Рига, Зинатне, 1975. –324 с.

9.Биомеханическое проектирование реконструкции голени у больных с деформирующим гонартрозом / О. К. Чегуров [и др.] // Гений ортопедии. –2005. -No 4. –С. 102-105.

10.Биомеханические критерии определения показаний к оперативному лечению посттравматических деформаций коленного сус-тава удетей / В. Н. Меркулов [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. –2006. -No 1. –С. 43-47.

11.Назаров, Е. А. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов нижних конечностей : автореф. дис... д-ра мед. наук / Е. А. Назаров. –М., 1992. –30 с.

12.Гринев, М. В. Спорные и достоверные вопросы патогенеза и лечения острого гематогенного остеомиелита / М. В. Гринев // Вестн. хирургии им. Н. Н. Грекова. –1972. -No 2. –С. 69-73.

13.Левенец, В. Н. Деформирующий гонартроз (некоторые вопросы патогенеза) / В. Н. Левенец, В. В. Пляцко // Вестн. РАМН. –1992. -No 6. –С. 22-24.

14.Состояние кровообращения, кистообразования и плотности минеральных веществ в области коленного сустава у больных де-формирующим артрозом / А. А. Свешников [и др.] // Гений ортопедии. –2002. -No 2. –С. 129-134.

15.Цурко, В. В. Остеоартроз : патогенез, клиника, лечение / В. В. Цурко, Н. А. Хитров. –Лечащий врач. –2000. -No 9. -

16.Витюгов, И. А. Оперативное лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И. А. Витюгов, В. С. Степанов // Ортопед., травматол. –1979. -No 7. –С. 7-11.

17.Хирургическое лечение деформирующих остеоартрозов / Ю. М. Юшенин [и др.] // Синграальная хирургия. –2000. -No 1. –С. 25-30.

18.Макушин, В. Д. Симультанные операции при остеоартрозе коленного сустава / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопе-дии. –2004. -No 2. –С. 30-36.

19.Макушин, В. Д. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации) / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. –2005. -No 2.–С. 19-22.

20.Макушин, В. Д. Социальная адаптация и качество жизни больных пожилого и старческого возраста при лечении гонартроза / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. –2005. -No 1. –С. 22-25.

21.Пат. 2193363 Российская Федерация, МКИ7А 61 В 17/56. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / Ма-кушин В. Д., Чегуров О. К., Казанцев В. И., КамшиловБ. В. -No2000126047/14 ; заявл. 16.10.2000 ; опубл. 27.11.2002, Бюл. No 33.

22.Пат. 2212204 Российская Федерация, МКИ6А 61 В 17/56, 17/66. Способ и устройство для лечения гонартроза / Макушин В. Д., Чегуров О. К., Казанцев В. И. -No 99117685/14 ; заявл. 05.08.1999 ; опубл. 20.09.2000, Бюл. No 26.

23.Пат. 2270629 Российская Федерация, МКИ7А 61 В 17/56. Способ лечения остеоартроза / Шевцов В. И., Макушин В. Д., Чегу-ров О. К., Гордиевских Н. И. -No 2004109279/14 ; заявл. 29.03.2004 ; опубл. 27.02.2006, Бюл. No 6.

24.Пат. 2277878 Российская Федерация, МКИ7А 61 В 17/56. Способ профилактики рецидива синовиальных кист коленного суста-ва / Макушин В. Д., Чегуров О. К., Камшилов Б. В. -No 2003105499/14 ; заявл.25.02.2003 ; опубл. 20.06.2006, Бюл. No17.

25.Пат. 2282412 Российская Федерация, МКИ7А 61 В 17/56. Способ и устройство для лечения посттравматического гонартроза / Шевцов В. И., Макушин В. Д., Чегуров О. К. -No2002130113/14 ; заявл. 10.11.2002 ; опубл. 27.08.2006, Бюл. No 24.

26.Корж, Н. А. Тактика лечения переломов мыщелков большеберцовой кости / Н. А. Корж, Е. М. Мателенок, А. А. Тяжелов //

Ортопед., травматол. –1999. -No 3. С. 11-15.

27.Вишневский, В. А. Комплексная профилактика и терапия посттравматического артроза / В. А. Вишневский, А. Н. Поливода // Анналы травматологии и ортопедии. –1998. -No 2-3. –С. 41-44.

28.Lombari, C. Varus knee related deformities. Treatment using Ilizarov method (I.M.) / C. Lombari, G. Izzolino // 12thIntern. Conf. ASAMI (Poland). –Zakopane, 1999. –S. 69.

29.Niedzielski, K. Wukorzystanie metody Ilizarowa do korekcji zaburzen osi konezjnj w gonartrozie / K. Niedzielski, J. Fabis, M.Synder // 12thIntern. Conf. ASAMI (Poland). –Zakopane, 1999. –S. 72.

30.Technical accuracy in high tibial osteotomy for gonarthrosis / B. Hagstedt, O. Norman, T. H. Olsson, B. Tjornstrand // Acta Orthop. Scand. –1980. –Vol. 51, No 6. –Р. 963-970.

31.Клиника, диагностика и оперативное лечение деформирующего артроза коленных суставов : метод. рекомендации / сост. : А. Н. Горячев, В. А. Драчевский. –Омск, 1984. –16 с.

32.Хрулев, В. Н. Корригирующие околосуставные остеотомии в лечении деформирующего артроза коленного сустава / В. Н. Хру-лев, В. Н. Корнилов, К.А. Новоселов // Травматол. и ортопед. России. –1996. -No 4. –С. 79-85

В.Д.Макушин, О.К. Чегуров Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор —заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 11.09.2020 18:18:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: нижняя конечность, коленный сустав, посттравматический гонартроз, оперативное лечение
12354567899

Лечение посттравматического гонартроза