03.09.2020
Магнитно-резонансная томография в оценке повреждения связок голеностопного сустава при застарелых его повреждениях
При повреждении в области голеностопного сустава стандартное рентгеновское исследование оказывается недостаточным для того, чтобы выявить весь патологический анатомо-функциональный комплекс
ВВЕДЕНИЕ
Повреждения голеностопного сустава занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата (от 15 до 21 % всех переломов скелета) [2,4,5,6,7].1Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приводят к нарушению различных костных и связочных элементов сустава: переломам наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим повреждениям. При этом переломы лодыжек, по разным данным, составляют в структуре переломов голени от 35 до 60 %. Что касается элементов голено-стопного сустава, то на переломы его костей приходится 80-90%, на нарушение целости связочного аппарата–10-12 %, на вывихи и подвывихи стопы –3-4%.
Изолированные повреждения медиальной связки встречаются реже, в 15 % от всех повреждений связочного апарата [19]. Функциональная и механическая нестабильность в голеностопном суставе, болевой синдром у 72% пациентов с повреждениями голеностопного сустава сохраняются через 6-12 месяцев, а у 32% пациентов –до 7 лет [1, 9].
При повреждении в области голеностопного сустава стандартное рентгеновское исследование оказывается недостаточным для того, чтобы выявить весь патологический анатомо-функциональный комплекс [11,19].
В особенности это касается хронической нестабильности, когда необходима точная оценка состояния связок дистального межберцового синдесмоза.увствительность, специфичность и точность МРТ при топической диагностике повреждений передней тибиофибулярной связки составляют 100%, 94 %, 95 %, задней тибиофибулярной связки –100 %, 100 %, 100% соответственно [17]. О большой информационной ценности метода говорят и другие авторы[10, 14, 15, 20].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методом МРТ обследовано 85 пациентов с застарелыми повреждениями голеностопного сустава. Мужчин было 44, женщин –41.
Возраст больных колебался от 17 до 61 года. Больные были направлены на обследование с диагнозами:
1)последствия переломов костей голеностопного сустава, сопровождающиеся застарелыми повреждениями связочного аппарата –34;
2)хроническая нестабильность голеностопного сустава вследствие повреждения связочного аппарата дистального межберцового синдесмоза –45;
3)посттравматический деформирующий остеоартроз, сопровождающийся болевым синдромом –6.
Исследование проводили на 1.5 T МР-томографе Magnetom Symphony, Siemens, в городской клинической больнице No 40 (г. Екатеринбург, Россия)с использованием поверхностной катушки Flexsmall.
Протокол исследования связок включал:1. T1-взвешенные изображения в аксиальной плоскости (TR450, TE12, FOV75, matrix256×208, толщина среза − 3 мм) (рис. 1).
3. T2-взвешенные 3D изображения в сагиттальной плоскости с последующей MPR реконструкцией (TR22, TE10, FOV100, matrix256×192, толщина среза 1,5 мм) (рис. 3).
Дополнительно применяли Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала жировой ткани в корональной плоскости (TR700, TE10,8, FOV100, matrix256×192, толщина среза − 3 мм) (рис. 4).
Параметрами оценки состояния сустава одновременно являлись:
1. Конгруэнтность и ширина дистального межберцового синдесмоза на Т1-взвешенных МР-изображениях в аксиальной плоскости.
2. Высота гиалинового хряща на Т1-взвешенных МР-изображениях в корональной плоскости с подавлением сигнала от жира.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки состояния связок дистального межберцового синдесмоза методом МРТ используется классификация по Vogletal., 1997 [21]:
1)повреждение –усиление сигнала на T2W-взвешенных изображениях (отек) без нарушения их целостности;
2)неполный разрыв –волнистый, неровный контур, неполная визуализация связки;
3)полный разрыв –замещение связки жиром или жидкостью.
Однако это далеко не полный перечень симптомов, характеризующих повреждение связок, особенно при их застарелых повреждениях.
Травмы связок латеральной группы делятся на три степени тяжести в зависимости от количества поврежденных связок, при этом детальная МРТ-семиотика не приводится [1, 18].
Наиболее частым повреждением у больных с застарелой травмой голеностопного сустава был разрыв передней тибиофибулярной связки (ПТФС) в комбинации с повреждением других связок. У 34 из 85 пациентов выявлено данное повреждение. В 17 случаях имел место частичный разрыв ПТФС и ЗТФС. Частичное повреждение ПТФС было у 8 больных, частичный разрыв ЗТФС выявлен у пяти пациентов (табл. 1).
Измерение ширины дистального межберцово-го синдесмоза (ДМБС), по данным МРТ (см. рис.2),показало, что величина его в передних отделах (3,27±1,49 мм) статистически достоверно отличалась от ширины в задних отделах (4,99±2,41 мм) и была меньше, чем в заднем отделе у 31 больного и больше –у трех пациентов с повреждением передней нижней межберцовой связки (lig. tibio fibularae anterius) (табл. 2).
В ряде случаев выявлено несовпадение размеров дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) с шириной тибиофибулярного пространства, измеренного по данным прямой рентгенографии (табл. 3).
Результаты работы показали, что в отдаленном после травмы периоде характер изменений в голеностопном суставе (без переломов костей) связан с повреждением ДМС, частичным или полным разрывом других связок, трофическими нарушениями в хряще, синовитом. Семиотика повреждения связок обусловлена рубцовыми процессами в зоне отрыва или разрыва связки и складывается из ее неравномерного утолщения, дислокации при отрыве, фрагментирования, волнистыми контурами, умеренным перифо-кальнымотеком. При частичном повреждении связки имели неоднородную структуру, были неравномерно утолщены с признаками локального отека. При переломах лодыжек, сопровождающихся повреждениями связок, были более ярко выражены признаки деформирующего артроза на фонехарактерных визуализационных признаков повреждения связочного аппарата.
ЛИТЕРАТУРА
1.Брюханов, А. В. Магнитно-резонансная томография в остеологии / А. В. Брюханов, А. Ю.Васильев. –М. : Медицина, 2006. –200 с.
2.Компьютерная томография в диагностике повреждений стопы и голеностопного сустава / Н. К. Витько [и др.] // Мед. визуали-зация. -2000. -No 2. -С. 44-49.
3.Витько, Н. К. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы / Н. К. Витько // Мед. визуализация. -2002. -No 4. -C. 74-81.
4.Миронов, С. П.Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава / С. П. Миронов, Д. Д. Черкес-Заде. -М. : Инсвязьиздат, 2003. –132 с.
5.Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия : рук. для врачей / И. А. Мовшович. –М. : Медицина, 1983. –416 с.
6.Мусалатов, Х. А. Травматология и ортопедия / Х. А. Мусалатов ; под ред. Х. А. Мусалатова, Г. С. Юмашева. –4-е изд., пере-раб. и доп. -М. : Медицина, 1995. –560 с.
7.Травматология : справочник / А. Ф. Краснов [и др.]. –Ростов н/Д : Феникс, 1998. -602 с.
8.Cheung, Y. MR imaging of ligamentous abnormalities of the ankle and foot / Y. Cheung, Z. S. Rosenberg // Magn. Reson. ImagingClin. N. Am. –2001. –Vol.9, No 3. –P. 507-531.
9.Richards, C. F.Ankle Injury, Soft Tissue / C. F.Richards // Acad.Emerg. Med. –2007. –Vol. 14, No 7. –P. 641-645.
10.Firooznia, H. MRI and CT of the Musculoskeletal System / H. Firooznia, C. Golimbu. -St. Louis : Mosby Year Book, 1992.
11.Haygoog, T. M. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal system. The ankle / T. M. Haygoog // Clin. Orthop. Relat. Res. -1997.-No 336. -P. 318–336.
12.Kerr, R. Magnetic resonance imaging of foot and ankle trauma / R. Kerr, D. M. Forrester, S. Kingston // Orthop. Clin. North Am. –1990. –Vol. 21. –P. 591-601.
13.Kuwada, G. T. Surgical correlation of preoperative MRI findings of trauma to tendons and ligaments of the foot and ankle / G. T. Ku-wada // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. –2008. –Vol. 98, No 5. –P. 370-373.
14.Linklater, J. Ligamentous, chondral, and osteochondral ankle injuries in athletes / J. Linklater // Semin. Musculoskelet. Radiol. –2004. –Vol. 8, No 1. –P. 81-98.
15.Mota, J. MRI of the peroneal tendons / J. Mota, Z. S. Rosenberg // Topics in MRI. -1998. -Vol. 9, No 5. -P. 273–285.
16. Injury ofthe tibiofibular syndesmosis : value of MR imaging for diagnosis / K. Oae [et al.] // Radiology. –2003. –Vol. 227, No 1. –P. 155-161.
17.Renstrom, P. A. Ankle ligament injuries / P. A. Renstrom, L. Konradsen // Br. J. Sports Med. –1997. –Vol. 31. –P. 11-20.
18.Rosenberg, Z. S. MR Imaging of the Ankle and Foot / Z. S. Rosenberg, J. Beltran, J. T. Bencardino // Radiographics. –2000. –Vol. 20. –P. 153-179
19.Diagnostic value of magnetic resonance tomography of the upper ankle joint -imaging of ligaments and tendons in standard slice orien-tation / R. I. Schroder [et al.] // Aktuelle Radiol. –1996. –Bd. 6, H. 1. –S. 19-24.
20.Kinematic MRI of the normal ankle ligaments using a specially designed passive positioning device / O. Tokuda [et al.] // Foot Ankle Int. –2006. –Vol. 27, No 11. –P. 935-942.
21.Magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute injured distal tibiofibular syndesmosis / T. J. Vogl [et al.] // Invest. Radiol. –1997. –Vol. 32. –P. 401-409
Т.М. Исакова1, Г.В. Дьячкова 2, С.В. Гюльназарова 3, М.В. Налесник 1, К.А.Дьячков 1
1 Городская клиническая больница No 40, г. Екатеринбург
2 Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган(генеральный директор —заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
3 ФГУ «УрНИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Росмедтехнологий»(директор − к.м.н. И.Л. Шлыков)
Теги: голеностопный сустав
234567 Начало активности (дата): 03.09.2020 22:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: голеностопный сустав, магнитно-резонансная томография, связки
12354567899
Похожие статьи
Механизм развития и лечение пациентов с последствиями внутрисуставных переломов пяточной костиРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Конечно-элементное моделирование жесткости фиксации костных отломков в аппаратах чрескостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов голени
Количественные параметры оценки методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии вертлужной впадины и головки бедренной кости у пациентов различного возраста
Рентгенометрическая диагностика дисплазии коленного сустава
