21.12.2020
Замещение дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой кости в условиях остеоиндуктивной мембраны
Лечение пациентов с высокоэнергетическими травмами костей конечностей является трудной задачей.
ВВЕДЕНИЕ
Возникновение острых дефектов костей голени происходит при высокоэнергетических повреждениях. Одной из основных причин переломов костей голени с потерей костной ткани являются огнестрельные ранения. Травмы голени, сопровождающиеся обширными дефектами костей и инфицированием подлежащих тканей, являются серьезной, трудоемкой проблемой в условиях современной медицины не только при продолжающихся локальных конфликтах и военных действиях, но и при травмах, полученных во время чрезвычайных ситуаций и дорожно-транспортных происшествий. Безусловно, лечение таких пациентов представляет немалую техническую, социальную и экономическую проблему. Лечение таких пациентов основывается на тактике «DAMAGE CONTROL». Инфекционные осложнения усложняют течение раневого процесса и, зачастую, являются причиной ампутации.
Потеря костной ткани во время ранения, а также удаление нежизнеспособных и инфицированных костных фрагментов во время первичной и повторной санации раны приводит к формированию обширных дефектов костей. После стабилизации общего состояния пациентов перед хирургом встаёт задача по замещению костных дефектов и достижению консолидации кости. Замещение таких дефектов является сложной задачей.
Цель. Демонстрация успешного лечения пациента с огнестрельным переломом костей голени, осложненным гнойной инфекцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациент М., 28 лет. 10.10.2017 года получил огнестрельный перелом правой голени. В экстренном порядке выполнен дебридмент раны и стабилизация перелома монолатеральным аппаратом внешней фиксации (рис. 1).
Через 7 недель после установки спейсера, в условиях купированного воспаления, выполнен очередной этап оперативного лечения, направленный на замещение дефекта большеберцовой кости. Для этого из доступа по передней поверхности голени выполнен разрез кожи. Разрез начат на 2 см проксимальнее контакта спейсера с проксимальным отломком большеберцовой кости и закончен на 2 см дистальней контакта спейсера с дистальным отломком большеберцовой кости. В ране выявлено, что на границе соприкосновения спейсера и окружающих мягких тканей образовалась гиперваскуляризированная соединительнотканная мембрана с участками оссификации от 5 до 10 мм в диаметре. Спейсер удалён. Из раны параллельно межберцовой мембране выполнен линейный разрез и выделена малоберцовая кость. Проксимальная остеотомия малоберцовой кости выполнена на уровне конца проксимального отломка большеберцовой кости, а дистальная - на уровне конца дистального отломка. Без отделения мягких тканей остеотомированный фрагмент перемещён в зону дефекта большеберцовой кости и адаптирован с концами её отломков. Фиксация большеберцовой кости и перемещённого трансплантата выполнена аппаратом Илизарова из четырёх кольцевых опор. Операция закончена ушиванием раны и наложением повязок (рис. 3).
В послеоперационном периоде осуществляли поддерживающую компрессию на стыке фрагментов большеберцовой кости и трансплантата по 1 мм темпом один раз в 10 дней.
После купирования раневого процесса и снятия швов пациенту рекомендована ходьба с полной нагрузкой на оперированную голень. Фиксацию костей голени осуществляли 195 дней (рис. 4)
РЕЗУЛЬТАТЫ
После демонтажа аппарата отмечалось отсутствие патологической подвижности голени, укорочение голени 4 см. Ограничения функции коленного сустава не наблюдали.
Стойкая установка стопы в положении подошвенной флексии 105 градусов.
Для профилактики рефрактуры была выполнена циркулярная полимерная повязка от коленного сустава до пальцев стопы. Через три месяца повязка снята. Достигнутый результат лечения сохраняется (рис. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Этапное лечение огнестрельных переломов костей голени, осложнённых гнойной инфекцией, ставит перед врачом несколько задач. Во-первых, это купирование инфекционного процесса. Общепринятым и наиболее эффективным способом радикальной санации является резекция костной и мягких тканей, поражённых инфекцией, и заполнение образовавшейся полости цементным спейсером с антибиотиками [1,2]. После купирования воспаления возникает следующая задача - замещение дефекта. Для решения этой задачи существует много способов. Используются различные виды пластического материала: алло- или аутотран-сплантаты [3].
Аутопластика, в зависимости от протяжённости дефекта, может быть как свободная, так и не свободная. Особым видом несвободной костной пластики является замещение дефекта путём дозированной тракции остеотомированного отломка большеберцовой кости до контакта с противолежащим костным фрагментом (билокальный или полилокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез) с формированием одного или нескольких дистракционных и контактного регенератов [4, 5, 6, 7].
Использование массивных аваскулярных трансплантатов сопряжено с риском повторного инфицирования, длительной структурной перестройкой, остеолизом [3]. Длительность, этапность лечения и субъективный дискомфорт - существенные недостатки замещения дефектов по Илизарову [12]. Возможной альтернативой описанным методикам хирургического лечения таких пациентов послужит технология «Маскуле» в сочетании с различными вариантами костной пластики [8, 9,10, И].
В описанном клиническом случае после санации инфицированного перелома большеберцовой кости костный дефект был замещён перемещённым трансплантатом малоберцовой кости. Путём поддерживающей компрессии на стыке отломков большеберцовой кости и трансплантата была достигнута стабильная его фиксация. Перемещённый после выделения фрагмент малоберцовой кости сохранял связь с межкостной мембраной и задней группой мышц (m. fibularis longus, m. fibularis brevis, m. tibialis post). Поэтому можем рассматривать его как васкуляризированный костный трансплантат [12]. Стимулирующее действие дозированной компрессии обеспечило консолидацию и восстановление костного остова голени.
Остеоиндуктивные свойства «мембраны Масколе» проявились формированием множественных очагов костеобразования как в зоне сращения, так и по периферии трансплантата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По нашему мнению, комбинация различных стиму- достичь хороших результатов лечения даже при субто-лируклцих костную регенерацию способов позволяет тальных инфицированных дефектах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Infected tibia defect fractures treated with the Masquelet technique / J. Mtihlhausser, J. Winkler, R. Babst, F.J.P. Beeres Ц Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96, No 20. P. e6948. DOI: 10.1097/MD.0000000000006943.
2. Beals R.K., Bryant R.E. The treatment of chronic open osteomyelitis of tibia in adults // Clin. Orthop. Relat Res. 2005. No 433. P. 212-217.
3. Autograft versus allograft reconstruction of acute tibial plateau fractures: a comparative study of complications and outcome / A. Bagherifard, H. Ghandhari, M. labalameli, M. Rahbar, H. Hadi, M. Moayedfar, M.M. Gajadi, A. Karimpour Ц Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2017. Vol. 27, No 5. P. 665-671. DOI: 10.1007/s00590-016-1863-y.
4. Azzam W., Atef A. Our experience in the management of segmental bone defects caused by gunshots Ц InL Orthop. 2016. Vol. 40, No 2. P. 233-238.
5. Мартель И.И., Чевардин А.Ю. Транспозиция фрагментов малоберцовой кости по методу Илизарова в реабилитации пострадавших с "острыми" дефектами диафиза большеберцовой // Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 5-10.
6. Borzunov D.Y., Chevardin A.V. Ilizarov non-free bone plasty for extensive tibial defects // Int Orthop. 2013. Vol. 37, No 4. P. 709-714. DOI: 10.1007/s00264-013-1799-3.
7. Borzunov D.Y. Long bone reconstruction using multilevel lengthening of bone defect fragments // Int Orthop. 2012. Vol. 36, No 8. P. 1695-1700. DOI: 10.1007/s00264-012-1562-l.
8. Contribution of G.A. Ilizarov to bone reconstruction: historical achievements and state of the art / A.V. Gubin, D.Y. Borzunov, L.O. Marchenkova, T.A. Maikova, I.L. Smirnova// Strategies Trauma Limb Reconstr. 2016. Vol. 11, No 3. P. 145-152.
9. Akgun U., Canbek U., Aydogan N.H. Masquelet technique versus Ilizarov bone transport for reconstruction of lower extremity bone defects following posttraumatic osteomyelitis//Injury. 2018. Vol. 49, No 3. P. 738. DOI: 10.1016/j.injury.2018.01.014.
10. Masquelet A.C. Induced Membrane Technique: Pearls and Pitfalls // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No Suppl. 5. P. S36-S38. DOI: 10.1097/ BOT.0000000000000979.
11. Stafford P.R., Norris B.L. Reamer-irrigator-aspirator bone graft and bi Masquelet technique for segmental bone defect nonunions: a review of 25 cases Ц Injury'. 2010. Ш. 41, No Suppl. 2. P. S72-S77. DOI: 10.1016/S0020-1383(10)70014-0.
12. Gaillard J., Bourcheix L.M., Masquelet A.C. Perforators of the fibular artery' and suprafascial network// Surg. Radiol. AnaL 2018. Vol. 40, No 8. P. 927-933. DOI: 10.1007/s00276-017-1927-7.
Сведения об авторах:
1. Митрофанов Александр Иванович, к. м. н., ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия
2. А1 Delamy О.К., А1 Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
3. A1 Harris M.S., A1 Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
Теги: дефект кости
234567 Начало активности (дата): 21.12.2020 18:24:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дефект кости, метод Илизарова, аутотрансплантат, мембрана Масколе
12354567899
Похожие статьи
Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозеРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Остеомиелитические полости, как форма хронического остеомиелита, с точки зрения рентгеноморфологии
Одноэтапное ревизионное эндопротезирование при лечении перипротезной инфекции тазобедренного сустава
Циркулярная резекция локтевой кости при гигантоклеточной опухоли с одномоментной пластикой васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости
