19.07.2020
Ранняя диагностика диспластических и врожденных сколиозов
Сколиоз — это болезнь роста. Согласно утверждениям И. А. Мовшовича, возникновение и развитие прогрессирующего идиопатического
сколиоза (ИС) и диспластического сколиоза — результат взаимодействия трех факторов: диспластического, обменно-гуморального и статодинамического.
ВВЕДЕНИЕ
Сколиотическая болезнь — самое распространенное прогрессирующее ортопедическое заболевание. Болезнь вызывает грубое многоплоскостное искривление позвоночного столба, нарушает работу нервной системы, внутренних органов, приводит пациентов к инвалидности. При сколиозе возникают глубокие психические страдания вследствие больших косметических дефектов и социальной неустроенности.
Сколиоз — это болезнь роста. Согласно утверждениям И. А. Мовшовича, возникновение и развитие прогрессирующего идиопатического сколиоза (ИС) и диспла-стического сколиоза — результат взаимодействия трех факторов: днепластического, обменно-гуморального и статодинамического. Первичный патологический фактор — это диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, межпозвонковых дисках [11, 12]. На основании проведенного в ЦИТО комплексного исследования диспластического синдрома с исследованием изменений нервной системы, нервно-мышечного аппарата, обмена соединительной ткани, клинической и рентгенологической картин отмечено сходство в развитии врожденного, диспластического и идиопатического сколиозов [3]. На общность происхождения врожденного и диспластического сколиоза указывает Г. С. Юмашев. При этом при грубых анамалиях- синостозах ребер, добавочных полупозвонках, синостозах позвонков — развивается ВС: а при менее выраженных — односторонней сакрализации или люмбализации, незаращениях дужек позвонков— ДС [17].
Второй фактор создает общий патологический фон организма, обусловливает проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменные и гормональные нарушения).
Статико-динамические нарушения — фактор, приобретающий особое значение в период формирования структуральных изменений позвонков [8]
На значительную роль обменно-гуморального фактора в патогенезе ИС указывают работы М.Г. Дудина, изучившего влияние остеотропных гормонов на темпы развития заболевания.
Прогрессирующее течение ИС наблюдается при высоких концентрациях соматотро-пина и кальцитонина, стимулирующих костеобразовательные процессы. При преобладании их условных антагонистов — кортизола и паратирина, подавляющих рост костной ткани, отмечается непрогрессирующее течение сколиоза [4]. Было выявлено влияние на развитие ИС и других директивных систем: центральной нервной и спинальной [4]. Естественно предположить, что перечисленные факторы воздействуют на организм ребенка не только при ИС, но и при ДС.
Данные исследования способствуют пониманию того, почему при минимально выраженной локальной дисплазии позвоночного комплекса у одних детей возникает бурно прогрессирующее, а у других медленно прогрессирующее течение сколиоза. Соответственно и степень выраженности ДС к моменту окончания роста будет различной.
Одной из важных задач является обнаружение признаков, способствующих раннему выявлению ДС. Как одни из внешних проявлений аномалий позвонков в клинической картине могут выступать различные дефекты развития кожи и ее придатков [5, 7, 13, 16, 18]. Одновременное возникновение диспластических изменений в кожных покровах, в костно-хрящевых структурах позвоночника, в спинном мозге на одном и том же уровне можно объяснить взаимосвязью их развития в процессе эмбриогенеза [2, 5, 18].
После оплодотворения в результате быстро протекающих митотических делений образуется шар (бластула). На следующем этапе — гасруляции — формируются первичные закладки основных тканей организма: эндодермы, мезодермы, невральной и кожной эктодермы.
Нервная система развивается из наружного зародышевого листка — эктодермы [2, 9]. На зародышевои стадии неирулы, в самом начале процесса органогенеза, на наружной поверхности центральной части эктодермального зародышевого листка наблюдается зона пролиферации — нервная пластинка. Стимулом для ее появления служит подлежащая под ней хорда. Нервный желобок начинает углубляться. Нервные валики над ним смыкаются, и образуется нервная трубка. Незакрытие невральной трубки на определенном протяжении обычно происходит на 4 неделе развития зародыша [9]. Эктодерма, сомкнувшаяся над нервной трубкой, образует кожные покровы спины. На месте отшнуровки нервной трубки (будущего спинного мозга) от эктодермы образуются нервные гребешки, а позднее ганглии и узлы вегетативной нервной системы. Зачатки собственно позвоночного столба у зародыша человека уже могут быть достоверно дифференцированы на третьей-четвертой неделе внутриутробного развития. Вокруг образовавшихся в этот же период развития эмбриона зачатков нервной трубки и хорды происходит формирование продольного ряда кубических структур — сомитов (4-6 недели развития). Клетки вентромедиального угла сомита (склеротома) проникают между хордой и нервной трубкой и окружают их — образуются позвонки Клетки склеротома, располагающиеся вблизи межсегментарных артерий, дифференцируются в позвонок, а удаленные от них — в межпозвоночный диск [10]. при аномалии развития сосудов возникают клиновидные позвонки. В формировании межпозвонковых дисков участвует и сегментированная хорда. Латеральная часть сомита получила название миотом, из нее формируется поперечнополосатая мускулатура.
Третья часть сомита, наружная, образующая соединительнотканный слой кожи, получила название дермотом. Закладка каждого позвонка возникает в результате сращения каудальной части переднего с краниальной частью заднего сегмента. От каждого позвонка дорсально растут элементы нервных отростков, латерально — реберных отростков, вверх и вниз — суставных. Нервные отростки на 4 месяце развития, соединяясь между собой, образуют дуги позвонков [1]. На различных стадиях формирования позвоночника и спинного мозга могут возникать такие нарушения, как неполная отшнуровка зачатка спинного мозга или нервных гребешков, удвоение сегментов спинного мозга, нарушение соединения нервных отростков позвонков в дужки. Задержка редукции хорды лежит в основе образования бабочковидных позвонков и центральных дефектов в телах, а нарушение ее осевого расположения может вести к расщеплению или де-центрации первичного ядра окостенения позвонка [15]. Кроме того, различные отклонения в формировании хорды приводят к нарушению сегментации, выражаю-щемуся в костном блокировании позвонков и ребер.
В связи с тем, что развитие позвоночника и кожных покровов спины тесно связаны между собой, существует вероятность одновременного возникновения локальной дисплазии в структурах позвоночного комплекса, а также в коже спины и ее дериватах. Таким образом, дети с наличием участков дисплазии кожи в проекции позвоночника могут составлять группу риска в возможном развитии диспластического и врожденного сколиоза.
В литературе описываются встречающиеся при дисплазии позвоночника стигмы: рубцы, папилломы, локальные усиления сосудистой сети, очаги пигментации кожи, изменения цвета волос или интенсивности их роста на ограниченном участке спины [5,7,13,16]. Э.В. Ульрих придает им большое значение для диагностики ВС, так как нередко только они, располагаясь вдоль позвоночника, являются единственными указателями скрытого порока развития осевого скелета [5]. При этом диагноз диспластического статуса, поставленный на основании «внешнего» симптомокомплекса, не отражает характер и глубину изменений позвоночника. Проводя аналогию с терминами, общепринятыми в абдоминальной хирургии, Э.В. Ульрих сравнивает понятие дисплазии позвоночника при наличии дисплазии кожных покровов с определением «острый живот», указывающим на катастрофу, но не определяющим точную локализацию, вид и объем поражения и, по сути, не являющимся диагнозом как таковым [18].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами выявлен новый визуальный кожный признак, сигнализирующий о диспластических нарушениях в процессе формирования скелета туловища, в частности — позвоночника.
С 1989 года у 1028 из 3110 пациентов со сколиозом I—IV степени на коже спины в области позвоночника мы выявили атипичный рост волос в виде сходящейся к центру спирали, рисунком напоминающий раковину улитки, аналогично росту' волос в теменной области головы (рис. 1). Завихрения волос могут иметь направление, как по ход, так и против часовой стрелки.
Пациентам со сколиозом и с САРВ мы выполняли компьютерную оптическую топографию (КОТ) спины, рентгенографию, ЭМГ, при ВС — также КТ и МРТ.
Признак рентгенонегативен. С целью проецирования признака на костные структуры по-звонков в центр завихрения волос укладывали кон чик металлической инъекционной иглы. Затем вы подняли рентгенографию позвоночника.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
При ВС середина завихрения находится в проекции позвонков с нарушениями формирования (рис. 2), слияния (рис. 3) или сегментации (рис. 4).
Рис.
2.
Врожденный
сколиоз
на
почве
нарушения
формирования
позвонков.
В
проекции
САРВ
—
боковые
полупозвонки
с
добавочными
ребра
В области САРВ у детей с ВС выявляем выраженную патологию: клиновидные позвонки, боковые полупозвонки с добавочными ребрами, сросшиеся позвонки и полупозвонки, позвонки со сросшимися ребрами, бабочковидные позвонки. Обычно позвонки с данными аномалиями развития являются вершиной дуги ВС.
На уровне симптома обнаруживаем одностороннюю аплазию, гипоплазию или гиперплазию ребер, поперечных, остистых отростков, аномалии тропизма, незаращение дужек позвонков.
Нередко в проекции симптома при невыраженной дисплазии выявляем только рентгенологические изменения, характерные для позвонкое области вершины сколиотической деформации.
Таким образом, в перечисленных случаях начальным толчком к развитию сколиоза являются диспластические процессы, выраженные в различной степени.
Получен патент РФ на изобретение № 2144309 «Способ ранней диагностики врожденных и дис-пластических сколиозов», основанный на выявлении САРВ на коже в области позвоночника [14].
У ряда больных ДС определяется минимальный неврологический дефицит, по локализации совпадающий с уровнем расположения САРВ на коже спины: одностороннее выпадение брюшных рефлексов (признак в проекции 8-9 грудных позвонков), асимметрия коленных рефлексов, односторонний клонус надколенника (признак на уровне 2-3 поясничных позвонков), чувство онемения или гиперестезия, соответствующие сегменту «меченного» позвонка, в единичных случаях — болезненность при пальпации в центре завихрения.
Обнаружение САРВ не требует никаких материальных затрат; доступно для врачей, медицинских сестер, а также и для лиц без медицинского образования: родителей, воспитателей, преподавателей физкультуры, тренеров. САРВ легко выявить и у детей младшего возраста, так как пушковые волосы имеют ту же направленность. САРВ хорошо виден при обычном осмотре, но лучше — при ярком искусственном или прямом солнечном освещении спины.
Среди лиц с наличием описанного нами симптома частота выявления сколиоза зависит от возраста ребенка. У многих детей младшего возраста, имеющих САРВ, сколиоз еще не диагностируется.
Дисплазия структур позвоночника в процессе роста ребенка приводит к ДС (рис. 6).
Наличие САРВ — это не повод, чтобы поставить крест на здоровье ребенка, а наоборот, причина для организации активного образа жизни, занятий физкультурой, плаванием, для проведения мероприятий с целью недопущения развития выраженной деформации позвоночника.
Тяжесть течения сколиотической болезни наряду с наличием локальной дисплазии позвоночника, выраженной в различной степени в каждом конкретном случае, определяется также нарушениями функций директивных систем организма (ЦНС, спинальной, гормональной), экологической обстановкой, соматическими заболеваниями, травмами, образом жизни пациента, своевременностью лечения. Обычно ДС прогрессирует у детей в школьном возрасте, особенно у старшеклассников. Поэтому выделение группы риска по вероятному развитию сколиоза из детей младшего возраста с САРВ или другими признаками дисплазии кожных покровов позволяет провести мероприятия по профилактике и раннему лечению заболевания. Для раннего выявления сколиоза детей группы риска направляем на КОТ спины 2 раза в год. Детям с обнаруженным сколиозом выполняем рентгенографию позвоночника для уточнения степени заболевания и выявления ВС. Результаты лечения ДС I степени контролируем при помощи КОТ деформаций позвоночника 4 раза в год, не подвергая детей лучевой нагрузке. При подозрении на возникновение сколиоза II степени и выше, в случаях прогрессирования заболевания назначаем рентгенографию. Детям с начальными стадиями ДС проводим раннее и постоянное лечение: ЛФК, занятия в плавательном бассейне, дыхательную гимнастику, массаж, магнитотерапию, электростимуляцию мышц спины, аппликации озокерита, ГБО, лазеротерапию, корсетотерапию с хорошими результатами [19]. Пациенты с выраженными степенями ДС и с тяжелыми врожденными дефектами нуждаются в оперативном лечении (см. рис. 4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
САРВ является индикатором нарушений развития скелета туловища, в частности позвоночника, в процессе эмбриогенеза. Дисплазия позвоночного комплекса в процессе роста ребенка приводит к развитию сколиоза с вершиной деформации, соответствующей локализации симптома на коже спины. Целесообразно для раннего выявления ДС и ВС использовать САРВ в области позвоночника при осмотрах детей с младенческого возраста. Формирование группы риска по вероятному развитию ДС из детей с САРВ позволяет диагностировать сколиоз на начальной стадии и применять меры профилактики и раннего, а в связи с этим, и более эффективного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андронеску А Анатомия ребенка. Бухарест. 1970.359 с.
2. Аномалии развития: иллюстрированное пособие для врачей / под ред. В. В. Красильникова. СПб.. 2007. С. 18.
3. Ветрилэ С. Т. Сколиоз И Руководство для врачей в 3-х томах / под ред. Ю. Г. Шапошникова. М., 1997. Т. 3. С. 155-169.
4. Дудин М.Г., Пинчук Д. Ю. Идиопатический сколиоз: диагностика, патогенез. СПб, 2009. 335 с.
5. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков / В. Л. Андрианова, Г. А. Баирова, В. И. Садофьевой, Р. Э. Райе. Л.: Медицина, 1985. С. 76-77.
6. Колчин Д. В. Ранняя диагностика врожденного высокого стояния лопатки // Хирургия позвоночника. 2009. № 1. С. 69-75.
7. Корнев П.Г. Позвоночник. Аномалии развития // Учебник частной хирургии / под ред. С. С. Гирголава, Д.С. Левита. М, 1947. Т. П.С. 365-367.
8. Котельников Г. П.. Миронов С. IL, Мирошниченко В. Ф. Травматология и ортопедия: учебник. М_, 2006. С. 301-310.
9. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. М., 1990. С. 7-14,281.
10. Мовшович И. А. Аномалии развития позвоночника: рук. для врачей / под ред. Ю.Г. Шапошникова. М., 1997. Т. 3. С. 139-154.
И. Мовшович И. А. Риц И. А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза. М, 1969. С. 22-24.
12. Мовшович И. А. Оперативная хирургия: рук. для врачей. М., 2006. 394 с.
13. Гэллн Р. Л., Спайта Д.У., Симона Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: пер. с англ.М., 1995. С. 260,367.
14. Способ ранней диагностики врожденных и диспластических сколиозов: пат. 2144309 Рос. Федерация. .Ns 99103828 / 14; заявл. 16.02.1999; опубл. 20.01.2000, Бюл. № 2.
15. Тагер И. А, Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М., 1971. 344 с.
16. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. СПб., 2008. С. 383-389.
17. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. С. Юмашева. М., 1990. С. 500-501.
18. Ульрих Э. В. Аномалии позвоночника у детей: рук. для врачей. СПб., 1995. 335 с.
19. Шатохин В. Д., Колчин Д. В., Колесов В. В. Ранняя диагностика и консервативное лечение сколиоза у детей: пособие для врачей. Тольятти, 2005.183 с.
Сведения об авторах:
Колчин Дмитрий Владимирович — МУЗ «Клиническая больница № 5 г. о. Тольятти», отделение детской травматологии и ортопедии, заведующий, к.м. и.;
Теги: сколиоз
234567 Начало активности (дата): 19.07.2020 15:53:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: сколиоз, дисплазия, симптом атипичного роста волос
12354567899
Похожие статьи
Инвалидность детского населения России вследствие травм изаболеваний костно-мышечной системыОперативное лечение нейромышечного сколиоза
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Симультанное лечение двусторонней нестабильности тазобедренного сустава
Результаты резекции полупозвонков грудного и поясничного отделов дорсальным педикулярным доступом у детей
