Результаты резекции полупозвонков грудного и поясничного отделов дорсальным педикулярным доступом у детей

23.04.2020

Результаты резекции полупозвонков грудного и поясничного отделов дорсальным педикулярным доступом у детей

Ретроспективный анализ результатов резекции полупозвонков дорсальным доступом через корень дуги грудной и поясничной локализации

АКТУАЛЬНОСТЬ

К врожденным деформациям позвоночника относят группу искривлений, в формировании которых ведущая роль принадлежит аномалиям позвонков.

Указанный термин исторически появился благодаря тому, что из общей группы неправильно развивающихся позвонков, так

называемых дисплазий, были выделены наиболее грубые варианты порочного развития – нарушения формирования, сегментации и слияния парных закладок тел [1].

Среди врожденных аномалий развития позвоночника, приводящих к появлению деформации, чаще всего встречаются пороки на фоне нарушения формирования тел позвонков. Характер течения врожденной деформации позвоночника обусловлен локализацией порока, первоначальной степенью искривления и темпами ее прогрессирования в процессе развития ребенка.

Раннее выявление порока, его своевременное и адекватное хирургическое лечение позволяют исправить деформацию, сформировать в результате коррекции физиологические фронтальный и сагиттальный профили оперированного позвоночно-двигательного сегмента и обеспечить в дальнейшем нормальный осевой рост позвоночника. Исправление врожденной деформации позвоночника у детей младшего возраста является методом профилактики грубых и ригидных сколиозов и кифозов с неврологическими нарушениями [3, 4, 5].

Большинство публикаций касается экстирпации полупозвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника из комбинированного (переднебокового и дорсального) доступа [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Некоторые исследования затрагивают вопросы сравнительного анализа хирургического лечения врожденных сколиозов из комбинированного и дорсального доступов [14]. Другие авторы описывают возможности экстирпации полупозвонков с использованием только дорсального доступа, с осуществлением радикальной коррекции имеющейся деформации с фиксацией минимального количества позвоночно-двигательных сегментов [6, 12]. Однако авторами применяется заднебоковой доступ с резекцией полудуги, девиацией дурального мешка и удалением тела полупозвонка с латеральной стороны.

Одним из авторов работы совместно с основоположником отечественной школы детской вертебрологии профессором Э.В. Ульрихом в 2011 году предложен и опубликован способ удаления полупозвонков грудной и поясничной локализации доступом через корень дуги (Патент РФ No 2484783 от 20.06.2013 г.)[2]. Накопленные за это время результаты лечения, в том числе отдаленные, позволяют привести первый ретроспективный анализ.

Кроме того, представляется важным провести анализ результатов выполнения одного типа остеотомии позвоночника в сочетании с разными типами фиксации. Подобных работ в литературе мы не нашли.

Целью статьи является ретроспективный анализ результатов резекции полупозвонков у детей дорсальным доступом через корень дуги.

Дизайн: ретроспективный анализ серии клинических наблюдений. Класс доказательности – III.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находится 58 больных в возрасте от 14 месяцев до 27 лет 11 месяцев(средний возраст 7,5 лет).

Cколиотический компонент врожденной деформации определялся у 39 пациентов, кифотический у 3, кифосколиотический у 16.

Этиологическим фактором деформации являлись боковые (31-53 %), заднебоковые полупозвонки (11-19 %), агенезия тела позвонка (6-11 %) или альтернирующие полупозвонки (10-17 %). У 24 (41%) детей выявлены множественные пороки развития позвоночника с ведущим пороком нарушения формирования позвонков.

Применялись клинический, неврологический, лучевой (рентгенография отделов позвоночника в 2 проекциях, СКТ, МРТ) и функциональный (ЭМГ, интраоперационный нейромониторинг, УЗИ, ЭхоКГ) методы исследования. Критерии анализа: величина деформации до и после оперативного лечения определялась по методу Cobb в программе Surgimap, длительность операции, объем кровопотери, протяженность инструментальной фиксации. Отдаленные результаты (более 2 лет) изучены у 31 ребенка (53 %).

Мы разделили детей на 3 группы в зависимости от вариантов доступа иинструментальной фиксации позвоночника в процессе операции: I – унилатеральная моносегментарная фиксация, II – билатеральная моносегментарная фиксация, III – билатеральная полисегментарная фиксация.

Всем пациентам вмешательства выполнены из дорсального педикулярного доступа.

Мы выделили 3 варианта резекции полупозвонков: 1 – в пределах замыкательных пластинок тела (полутела) полупозвонка («egg-shell» резекция), 2 – в пределах межпозвонковых дисков и 3 – радикальная экстирпация аномального позвонка до замыкательных пластинок смежных позвонков по авторской методике. Для формирования адекватного костного блока мы применяли только 1 и 3 метод.

В I группе «egg-shell» резекция аномальных позвонков позвоночника использована в 3 случаях, экстирпация полупозвонков авторским методом – в 13 случаях у 14 детей в возрасте от 14 месяцев до 10 лет 7 месяцев (средний возраст – 3 года 7 месяцев).

Весь объем оперативного вмешательства выполняли одномоментно только из дорсального унилатерального доступа. Обнажали

задние структуры позвонков только со стороны полупозвонка и на протяжении одного сегмента в краниальном и каудальном
направлениях. Первым этапом ставили транспедикулярные опорные точки в выше- и нижележащий позвонки, затем удаляли полудугу порочного позвонка. Далее через педикулярный доступ выполняли экстирпацию или «egg-shell» резекции тела аномального позвонка. Монтаж металлоконструкции с корригирующим воздействием, направленным на коррекцию врожденной деформации. Завершали операцию формированием переднего и заднего локального спондилодеза 360° аутокостью (рис. 1).

Во II группе «egg-shell» резекция выполнена в 2 случаях, экстирпация полупозвонков – в 12 случаях у 13 детей в возрасте от 25 месяцев до 13 лет 10 месяцев (средний возраст – 5 лет 6 месяцев), а также одного взрослого пациента 27 лет.

Весь объем оперативного вмешательства выполняли одномоментно только из дорсального билатерального доступа. Обнажали задние структуры позвонков с двух сторон на протяжении также с захватом двух смежных сегментов. После установки транспедикулярных опорных точек в смежные позвонки выполняли удаление тела порочного уровня через основание дуги с одной или двух сторон. Завершающий этап выполняли аналогично I группе (рис. 2).

В III группе экстирпация полупозвонков выполнена 47 раз у 32 пациентов в возрасте от 18 месяцев до 17 лет 6 месяцев (средний возраст – 8 лет 7 месяцев).

Весь объем оперативного вмешательства выполняли одномоментно только из дорсального билатерального доступа. Однако зона скелетации задней колонны определялась локализацией полупозвонков, также с захватом двух смежных сегментов, и в среднем составила 6,5 сегментов. Монтаж металлоконструкции с корригирующим воздействием, направленным на коррекцию врожденной деформации. Завершали операцию коррекцией деформации и формированием спондилодеза 360° (рис. 3)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сводные результаты коррекции деформации позвоночника после операции представлены в таблице 1.

В I группе величина деформации во фронтальной плоскости до операции варьировала от 20° до 45° (средняя величина – 32°),

после операции 0-35° (средняя величина – 10°). Коррекция составила 67,4 %. В данной группе представлен только один ребенок с кифосколиозом, величина деформации в сагиттальной плоскости до операции 30°, после операции 3°. Коррекция составила 90 %.

Операции продолжались от 120 до 400 минут (в среднем 177 мин.), кровопотеря составила от 90 до 600 мл (в среднем 217 мл).

Неврологических отклонений у всех детей до и после операции не было. Отдаленные результаты известны у 9 пациентов. У 6

детей наблюдается сохранение коррекции, формирование костного блока. У трех пациентов (18,7 % пациентов данной группы) отмечается прогрессирование деформации в зоне инструментации, двоим из них выполнены повторные оперативные вмешательства с целью коррекции деформации (данные представлены в таблице 2, No 2-3).

За одним пациентом продолжено наблюдение с целью определения дальнейшей тактики лечения, т.к. прогрессирование деформации в зоне инструментального вмешательства составило 6° в течение года (No 1 в таблице 2).

Во II группе величина деформации во фронтальной плоскости до операции варьировала от 9° до 67°(средняя величина – 31°), после операции – от 0° до 29° (средняя величина – 8,5°). Коррекция составила 72,8 %. В данной группе представлено трое детей с кифосколиозом, средняя величина деформации в сагиттальной плоскости до операции – 32°, после операции – 3,6°.

Коррекция составила 88,4 %. Продолжительность операции составила от 120 до 300 минут (в среднем 187 мин.), объем кровопотери от 120 до 750 мл (в среднем 326 мл). У всех детей неврологических отклонений до и после операции не было.

Отдаленные результаты проанализированы у 6 пациентов. У всех пациентов сохраняется коррекция и сформирован костный блок в течение 2 лет после вмешательства. У одного пациента (7,2 %) ранний послеоперационный период осложнился развитием локального некроза мягких тканей (No 4 в таблице 2).

В III группе величина фронтальной деформации до операции составила от 10° до 98° (средняя величина – 42°), после операции –

0-40°(средняя величина – 12°). Коррекция составила 71,2 %. Величина деформации в сагиттальной плоскости до операции
варьировала от 25° до 135° (средняя величина – 54°), после операции от 0° до 35°(средняя величина – 12,5°). Коррекция составила 83 %.

Продолжительность операции составила от 115 до 405 минут (в среднем 276 мин.), кровопотеря от 130 до 750 мл (в среднем

434 мл). У 3 детей до операции присутствовала неврологическая симптоматика типа С по Frenkel без динамики в послеоперационном периоде. Транзиторные неврологические нарушения отмечены у троих детей с полной регрессией в послеоперационном периоде. При анализе отдаленных результатов у 15 пациентов, у 11 из них отмечено сохранение коррекции и сформированный костный блок, а у 4 пациентов (12,1 %) отмечается прогрессирование деформации (табл. 2, No 5-8).

Послеоперационные осложнения выявлены у 8 пациентов (14 %) и представлены в таблице 2.

ОБСУЖДЕНИЕ

Первичный анализ результатов оперативной коррекции врожденных нарушений формирования позвонков позволяет сделать вывод, что метод радикальной педикулярной экстирпации аномального позвонка до замыкательных пластинок смежных позвонков из дорсального доступа или педикулярная «egg-shell»-резекция сокращает время операции, сроки восстановительного периода, интраоперационную кровопотерю, риск неврологических осложнений и позволяет выполнить адекватную коррекцию деформации, способствуя ранней активизации и реабилитации пациента.

При изолированных формах нарушения формирования и асимметричных формах нарушения слияния применение дорсального моносегментарного метода фиксации в совокупности с резекцией полупозвонков дорсальным доступом через корень дуги у детей дает хороший вариант фиксации и имеет малый процент осложнений в послеоперационном периоде, что дает нам возможность применения метода на ранних этапах заболевания до значительного прогрессирования деформации.

Также отмечено, что использование дорсального унилатерального доступа (I группа) по сравнению с билатеральным сокращает время операции и объем кровопотери, но снижает процент коррекции деформации и ухудшает отдаленные результаты коррекции по сравнению со II и III группами. Это, на наш взгляд, обосновывает коридор применения этой технологии как максимально щадящего варианта операции «egg-shell» у детей с аномально малым весом и максимально ранним временем проведения операции, что не дает возможности выполнить более радикальное удаление полупозвонка и предопределяет возможный рецидив деформации.

Оптимальные результаты отмечены во II группе у пациентов раннего и младшего возраста при выполнении педикулярной экстирпации аномальных позвонков и билатеральной моносегментарной фиксации. Билатеральная полисегментарная фиксация предпочтительна при деформациях у пациентов с полилокальными формами нарушения формирования, у детей младшего и школьного возраста, а также при грубых деформациях и остеопении.

Технологию педикулярной вертебротомии также целесообразно использовать как эффективный доступ для выполнения «egg-shell» и «bone-disk-bone» вертебротомий при коррекции тяжелых, в том числе врожденных, деформаций позвоночника как альтернативу VCR.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполнение радикальной экстирпации полупозвонков из дорсального педикулярного доступа позволяет выполнить полную коррекцию деформации, сокращает время операции, количество имплантируемых элементов, интраоперационную кровопотерю и сроки восстановительного лечения. Предпочтительно использование педикулярной экстирпации в сочетании с билатеральной фиксацией.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Губин А.В. Врожденные деформации позвоночника у детей: прогноз эпидемиологии и тактика ведения // Хирургия позвоночника. 2009. No 2. С. 55-61.

2.Рябых С.О., Ульрих Э.В. Экстирпация полупозвонков у детей через корень дуги // Хирургия позвоночника. 2013. No 4. С. 30–35.

3.Виссарионов С.В., Белянчиков С.М., Мурашко В.В. Хирургическое лечение изолированных врожденных нарушений формирования позвонков поясничного и грудопоясничного отделов у детей раннего возраста //Современная медицина:актуальные

вопросы.2014.No 34. С. 48-57.

4.Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск, 2002.Т. 1.

5.Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей : рук-во для врачей. СПб., 1995.

6.Хирургическое лечение детей с врожденной деформацией верхнегрудного отдела позвоночника / С.В. Виссарионов, Д.Н. Кокушин, С.М. Белянчиков, А.М. Ефремов // Хирургия позвоночника. 2011. No 2. С. 35-40.

7.Lumbarhemivertebra resection/ G. Bollini, P.L. Docquier, E. Viehweger, F. Launay, J.L. Jouve //J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, No 5. P.1043-1052.

8.Вradford D.S., Boachie-Adjei O. One-stage anterior and posterior hemivertebral resection and arthrodesis for congenital scoliosis // J. Bone Joint Surg. Am.1990.Vol. 72, No 4. P. 536-540.47

Теги: позвоночник
234567 Начало активности (дата): 23.04.2020 16:49:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дети, позвоночник, деформация, полупозвонки, унилатеральная моносегментарная фиксация, билатеральная моносегментарная фиксация, билатеральная полисегментарная фиксация
12354567899

Результаты резекции полупозвонков грудного и поясничного отделов дорсальным педикулярным доступом у детей

Результаты резекции полупозвонков грудного и поясничного отделов дорсальным педикулярным доступом у детей

АКТУАЛЬНОСТЬ

Целью статьи является ретроспективный анализ результатов резекции полупозвонков у детей дорсальным доступом через корень дуги.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Похожие статьи