01.11.2014

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Рентгеноанатомия позвоночника.

Постнатальное формирование позвонков при той же, в принципе, последовательности протекания процессов энхондрального костеобразования, которая была описана в гл. 1, имеет и существенное отличие. Вызвано оно тем, что оссификация тел позвонков, приравниваемых по их анатомо-функциональным свойствам к эпифизам, начинается еще во внутриутробном периоде развития. 

В связи с этим в процессе постнатального формирования позвоночного столба могут быть выделены только три основных этапа — полного окостенения тел и дуг позвонков, окостенения апофизов тел позвонков и поперечных отростков и синостозирования ростковых апофизарных зон. Ориентировочные возрастные сроки первого этапа — от 0 до 7—8 лет, второго — от 8 до 14 и третьего — 15—17 лет. Приблизительность приведенных сроков обусловлена разновременностью начала оссификации и синостозирования не только различных апофизов и ростковых зон позвонков, но и одних и тех же апофизов и ростковых зон позвонков разных отделов позвоночного столба. Так, например, оссификация концов поперечных отростков начинается одновременно с началом синостозирования апофизов тел позвонков. Слияние двух половинок дуг позвонков шейного и грудного отделов позвоночника происходит на 5—6 лет раньше, чем дуг L5 и S1.

Анатомические и рентгеноанатомические характеристики каждого их трех этапов постнатального формирования в принципе едины для всего позвоночного столба, но наряду с этим формирование разных его отделов имеет и ряд особенностей. В связи с этим описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится отдельно для шейного, грудного и поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Продолжительность первого и второго этапов постнатального формирования позвоночного столба в достаточной мере велика — по 6—8 лет. За столь большой промежуток времени степень оссифицированности хрящевых частей позвонков, подвергающихся окостенению в течение того или иного этапа, успевает существенно измениться. Соответственно этому успевают произойти и ряд существенных изменений рентгеноанатомической картины. По этой причине описание рентгенологической картины нормально формирующегося позвоночного столба приводится с разбивкой на возрастные сроки не только начала и конца названных трех основных этапов энхондрального костеобразования, но и по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, происходящих в течение этих этапов.

Применительно к каждому из выделенных возрастных периодов приводятся краткая характеристика костеобразовательного процесса и подробное описание рентгеноанатомической картины, отдельно перечисляются рентгенологические показатели анатомического строения соответствующего отдела позвоночника, доступные для рентгено-анатомического анализа, и в заключение приводится дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений.

В данную главу, кроме изложения нормальной рентгеноанатомии позвоночного столба, включено также описание рентгеновского отображения окостенения головок ребер.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Шейные позвонки, как известно, по ряду деталей анатомического строения отличаются от позвонков грудного и поясничного отделов, а строение С1 и С2 отличается от строения остальных пяти шейных позвонков. Тела последних имеют крючковидные выступы у латеральных краев краниальной поверхности и несколько вытянутый книзу передненижний край тел. Суставные отростки С2 — С7 расположены не сзади, а сбоку от тел позвонков, суставные поверхности их плоские, расположены во фронтальной плоскости и наклонены к горизонтали под углом примерно 45°. Поперечные отростки имеют значительно больший сагиттальный размер, чем отростки грудных и поясничных позвонков, в центре их находится отверстие позвоночной артерии. Концы остистых отростков раздвоены. Анатомическое строение С2 в общих чертах сходны со строением пяти нижележащих позвонков. Отличительной его особенностью является наличие зуба — вертикального костного выступа больших размеров в переднем отделе краниальной поверхности тела. Высота зуба почти не отличается от высоты тела С2, фронтальный и сагиттальный размер равны примерно 1/4 соответствующих размеров тела. Форма С1 не имеет практически никакого сходства с формой позвонков других отделов позвоночника, включая и шейный. Связано это в первую очередь с тем, что этот позвонок не имеет ни тела, ни остистого отростка, а состоит из двух дуг — передней и задней. В центральной части передней дуги находится передний бугорок с ямкой зуба, в центральной части задней дуги — задний бугорок. Кроме дуг С1 имеет две боковые массы, имеющие каждая по две суставные поверхности. Краниальные вогнутые суставные поверхности служат для сочленения с мыщелками затылочной кости, плоские каудальные — для сочленения с верхними суставными отростками С2. У латеральной поверхности боковых масс находятся короткие поперечные отростки.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка следующих рентгенологических показателей анатомического строения полностью сформированного шейного отдела позвоночника.

На рентгенограмме в боковой проекции: пространственное положение шейного отдела в сагиттальной плоскости (наличие и выраженность физиологического лордоза); форма, размеры, контуры и структура тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков С2 — С7, обеих дуг и боковых масс С1, зуба С2, анатомические соотношения между телами позвонков (критерием их правильности является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков на рентгенограмме, выполненной в стандартной укладке), а также соотношения в срединном атлантоосевом уставе. Ориентировочно могут быть оценены анатомические соотношения в латеральных атлантоосевых и в дугоотростчатых уставах. Приблизительность оценки связана с затруднительностью раздельного анализа правого и левого суставов из-за проекционного наложения их изображений. Детальный анализ состояния этих суставов производится на рентгенограммах, выполненных в косых проекциях.

Рентгенограмма, произведенная в задней проекции, в рентгеноанатомическом отношении значительно менее информативна, чем боковая. Во-первых, из-за проекционного наслоения нижней челюсти и затылочной кости на рентгенограмме отображаются только 3—4 нижних шейных позвонка. Во-вторых, на рентгенограмме в этой проекции возможна оценка только формы и положения крючковидных выступов тел позвонков, контуров и структуры пластинок дуг и высоты и формы межпозвонковых пространств. Для оценки анатомического строения С1 и С2 в задней проекции и анатомических соотношений в латеральных атланто-осевых суставах (дугоотростчатых суставах С1 — С2) выполняются рентгенограммы через рот.

Изложение нормальной возрастной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника приводится с учетом его отображения в трех названных проекциях.

ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА

Тела и дуги позвонков сохраняют степень оссифицированности достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение имеют следующие отделы позвонков; С1 — передний и задний бугорок и центральные отделы передней и задней дуги, дорсальные концы передней дуги, около 1/2 объема боковых масс; С2 —1/2 вертикального раз-мера тела, верхушка зуба, ростковая зона у основания зуба, центральная часть дуги; С3 — С7 — около 1/2 вертикально-го размера тел и суставных отростков, примерно 1/2 объема хрящевых моделей поперечных отростков, дорсальная 1/2 остистых отростков, центральные части дуг и ростковые зоны между телами позвонков и ножками дуг.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологический лордоз шейного отдела позвоночника не выражен. С1 состоит их двух частей (рис. 1). Между дорсальными концами передней дуги и боковыми массами выявляются узкие полоски просветления (см. рис. 1, б, 1 и 2). Передний бугорок не выражен. Боковые массы дифференцируются с трудом, вертикальный размер их почти не отличается от соответствующего размера передней дуги. Зуб С2 имеет форму усеченного конуса с закругленной верхушкой. Сагиттальный размер основания зуба и его высота равняются аналогичным размерам тела позвонка. Между основанием и краниальной поверхностью тела С2 видна относительно широкая полоса просветления, ограниченная замыкающими пластинками (отображение ростковой зоны). Тела шейных позвонков имеют своеобразную клиновидную форму. Обусловливает ее не разница высот передней и задней поверхности тел, а различия сагиттальных размеров каудальной и краниальной половин оссифицированной части тела позвонка. Выступы у передненижних краев тел позвонков не выражены. Контуры тел ровные, углы закруглены, замыкающие пластинки не выражены. Между задними поверхностями тел позвонков и ножками дуг видны полоски просветления ростковых зон (см. рис. 1, б, 3). Структура тел и дуг позвонков мелкоячеистая, без признаков функциональной оформленности. Высота межпозвонковых пространств равна высоте тел позвонков. Остистые отростки короткие, длина их значительно меньше сагиттального размера дуг.

Рентгенограмма в задней проекции. Краниальный и каудальный контуры тел по-звонков не прослеживаются в связи с описанной выше клиновидностью их формы и невыраженностью замыкающих пластинок. Боковые контуры видны отчетливо. Дуги позвонков отображаются в виде двух вытянутых прямоугольником с четко выраженными замыкающими пластинками. Центральные концы прямоугольников разделяет узкая равно-мерная по ширине полоска просветления. Такие же полоски просветления прослеживаются между поперечными от-ростками и боковыми контурами тел позвонков. Изображение оснований остистых отростков отсутствует. Выполнить рентгенограмму через рот в этом возрасте не удается.

Рис. 1. Боковая рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) шейного отдела позвоночного столба. Возраст до 1 года.

Рентгенологические показатели анатомического строения позвонков, доступные для анализа, немногочисленны. К ним относятся: форма, контуры и структура оссифицированных частей тел и дуг по-звонков; состояние ростковой зоны зуба С2 и ростковых зон между телами и ножками дуг позвонков; высота межпозвонковых пространств. Не могут быть оценены в этом возрастном периоде истинные формы, размеры и контуры тел и дуг позвонков, анатомические соотношения между телами позвонков: анатомические соотношения в центральном и латеральных атлантоосевых суставах и в дугоотростчатых суставах.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с симптомами заболеваний и травматических повреждений будет изложена при описании возрастной рентгеноанатомии следующего возрастного периода.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

В течение этого периода происходит слияние передней и задней дуг С1 и двух половинок дуг остальных шейных позвонков, окостеневает передний бугорок атланта. Кроме того, несколько увеличивается степень оссифицированности суставных и остистых отроет ков позвонков. Процесс синостозирования половинок дуг позвонков начинается с С7 и постепенно распространяется в краниальном направлении. Хрящевое строение по-прежнему сохраняют центральные отделы передней и задней дуги С1, верхушка зуба С2 и ростковая зона у основания зуба, а также около 1/2 вертикального размера тел позвонков и объема хрящевых моделей поперечных отростков, верхушки суставных от-ростков и дорсальная 1/3 остистых, ростковые зоны между телами и ножками дуг позвонков.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника удается осуществить во всех трех, названных выше, проекциях — стандартны задней и боковой и через рот.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологический лордоз сформирован. Полоса просветления между концами передней и задней дуги С1 не прослеживается. В начале возрастного периода еще видны замыкающие пластинки, очерчивающие вентральные концы задней дуги (рис. 2, б, 1). К 3 годам эта замыкающая пластинка исчезает и обе дуги и боковые массы С1 представляют единое целое. Передний бугорок атланта четко выражен и имеет форму вытянутого овала с утолщенными замыкающими пластинками. Вертикальный размер боковых масс существенно превышает размер дуг. На рентгенограмме в боковой проекции может также выявляться: изображение физиологической spina bifida posterior С2 (см рис. 2, б, 2). Концы правой и левой половины задней дуги С1 очерчены каждый замыкающими пластинками, между которым прослеживается узкая полоска пониженной оптической плотности. Форма зуба С2 соответствует анатомической, высота примеры в 1,5 раза больше высоты тела позвонка. У основания зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная четкими замыкающим пластинками (см. рис. 2, б, 3). Тела С2 — C7 сохраняют описанную выше своеобразную клиновидную форму, но в отличие о предыдущего возрастного периода имеют выраженные замыкающие пластинки. Силовые линии в структуре тел не выявляются. Полосы просветления между телами и ножками дуг позвонков хотя и прослеживаются, но имеют очень небольшую ширину. Высота межпозвонковых пространств по-прежнему равна высот тел позвонков. Длина остистых отростков примерно равна сагиттальному размеру дуг.

Рентгенограмма в задней проекции (стандартна и через рот). Изображение С1 соответствует анатомической форм этого позвонка. В начале возрастного периода в центральной части передней и задней дуг С1 выявляются узкие полоски просветления, концы половинок дуг ограничены замыкающими пластинками (рис. 3, б и в).

Рис. 2. Боковая рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) C1—С2. Возрастной период от 1 до 3 лет.

К 3-летнему возрасту передняя дуга представляет, как правило, единое целое. Зуб С2 в этой проекции представляется укороченным, верхушка его имеет седловидную форму с узким клиновидным углублением в центре (см. рис. 3, а и в). Краниальные и каудальные контуры тел позвонков и их крючковидные выступы не прослеживаются (см. рис. 3, г), латеральные контуры видны хорошо. Форма отображающейся на рентгенограмме костной части поперечных отростков не соответствует анатомической и больше напоминает форму поперечных отростков грудных и поясничных позвонков. В отличие от того, что является характерным для их отображения на рентгенограммах взрослых, поперечные отростки смежных позвонков не наслаиваются друг на друга, а разделены сравнительно широкими промежутками. Между ними и боковыми контурами тел позвонков прослеживаются четко очерченные полоски просветления ростковых зон. Дуги позвонков в начале возрастного периода отображаются в виде двух вытянутых прямо-угольников, разделенных полоской просветления. Затем эта полоска становится все более короткой (см. рис. 3, г, дуга С3) и, наконец, перестает прослеживаться, а на месте ее бывшего расположения появляется изображение основания остистого отростка (см. рис. 3, г).

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: наличие и выраженность физиологического шейного лордоза; форма, контуры и структура оссифицированных частей тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков, дуг и боковых масс С1 зуба С2; высота и форма межпозвонковых пространств. Анатомические соотношения в срединном атлантоосевом суставе можно оценить лишь ориентировочно. Ввиду неполной оссифицированности верхушки зуба С2 рентгеновская суставная щель этого сустава имеет в норме клиновидную форму с основанием клина, обращенным краниально. В связи с этим единственным критерием нормы соотношений в данный возрастной период является ширина рентгеновской суставной щели в средней ее части не более 2 мм.

Рис. 3. Рентгенограммы (а, б), скиаграммы (в) C1—С2 через рот и шейного отделу позвоночного столба в стандартной задней проекции (г). Возрастной период от 1 до 3 лет.

Состояние ростковой зоны у основания зуба С2 подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с возможностью развития в ней дистрофического процесса с последующим листезом зуба С2 и сопутствующими этому состоянию неврологическими нарушениями. Показателями нормы состояния данной ростковой зоны являются равномерная ее ширина на всем протяжении и четкие ровные прямолинейные контуры (рис. 4, а). Рис. 4, б иллюстрирует рентгено-логическую картину дистрофического процесса ростковой зоны зуба С2. Полоска просветления у основания зуба имеет клиновидную форму (передние отделы шире, чем задние). Контуры основания зуба и краниальной поверхности тела С2 неровные. Наиболее надежным показателем тяжести дистрофических изменений и прогностическим признаком листеза зуба С2 является наличие его патологической подвижности, выявляющейся с помощью прямого рентгенофункционального исследования.

Рис. 4. Возрастная норма зуба С2 (а), дистрофические изменения его ростковой зоны (б), листез зуба С2 (в) Варианты аномалии развития зуба С2 (г).

Специального упоминания заслуживают анатомические соотношения между телами позвонков. Шейный отдел является единственным отделом позвоночного столба, в котором сгибание может в норме сопровождаться смещением тел позвонков по ширине относительно друг друга (в сагиттальной плоскости). По данным Filding (1980), величина этого смещения может достигать в раннем детском возрасте 3 мм. В связи с этим обстоятельством критерием правильности анатомических соотношений между телами позвонков шейного отдела на рентгенограмме, выполненной при среднем положении головы, является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков, на рентгенограммах, выполненных при сгибании, — смещение задних краев смежных позвонков относительно друг друга не более чем на 3 мм.

Ориентировочно также могут быть оценены анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах. Критерием их правильности служит равномерная высота рентгеновских суставных щелей. На рентгенограмме в задней проекции через рот могут быть оценены форма, контуры и структура оссифицированных частей С1 и С2.

Критериями правильности анатомических соотношений в боковых атлантоосевых суставах являются: равномерная ширина рентгеновских суставных щелей; расположение на одном уровне медиальных краев сочленяющихся суставных поверхностей; одинаковая ширина правого и левого промежутков между боковыми поверхностями зуба С2 и медиальными краями нижних суставных поверхностей боковых масс C1. Первый и третий показатели действительны только при соблюдении строго правильной укладки во время рентгенографии. Наклон головы вправо или влево сопровождается появлением умеренной клиновидности рентгеновских суставных щелей этого сустава (вершина клина обращена в сторону наклона головы). Происходит и изменение величины промежутков между боковыми контурами зуба С2 и правой и левой боковыми массами С1 — на стороне наклона он несколько расширяется, на противоположной стороне несколько сужается. Смещением суставных поверхностей по ширине боковые наклоны головы не сопровождаются, поэтому второй из приведенных критериев правильности анатомических соотношений в боковых атлантоосевых суставах является наиболее надежным.

На рентгенограмме в стандартной задней проекции возможен анализ контуров и структуры пластинок дуг и поперечных отростков позвонков, а также состояния ростковых зон между телами позвонков и ножками дуг.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является у детей 2 лет отсутствие рентгенологической разъединенности двух половинок дуг C7 и С6, у детей 3 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг всех шейных позвонков (кроме задней дуги С1).

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С2 имеет некоторое сходство с линией перелома. Рентгенологические различия заключаются в следующем: 1) неизмененная ростковая зона имеет равномерную высоту на всем протяжении и ограничена четкими ровными замыкающими пластинками; линия перелома, как правило, неравномерной ширины, контуры ее неровные и не имеют замыкающих пластинок; 2) расположение переднего края основания зуба С2 в норме совпадает с расположением переднего края краниальной поверхности тела этого позвонка, совпадают и вертикальные их оси. Перелом зуба обычно сопровождается его смещением по оси и по ширине. Вследствие этого на рентгенограмме выявляется расположение вертикальной оси зуба под углом к вертикальной оси тела позвонка и ступенеобразная деформация линии, проведенной по передним поверхностям названных анатомических образований. То же самое отмечается и при листезе зуба вследствие дистрофических изменений его ростковой зоны (см. рис. 4, в). Дифференциальная диагностика этих двух патологических состояний основывается главным образом на данных анамнеза. Переломы зуба происходят только при сильном травматическом воздействии, клиническая кар-тина дистрофического листеза развивается постепенно.

Возрастные особенности формы зуба С2 на рентгенограмме в задней проекции могут быть приняты за проявления двух патологических состояний — деструкции вершины зуба воспалительной или опухолевой этиологии и аномалии развития зуба. Отличие возрастных особенностей формы зуба С2 от деструктивного процесса заключается в том, что участок деструкции имеет неровные («изъеденные») контуры, тогда как верхний край нормально формирующегося зуба четкий, ограничен замыкающими пластинками, края его закруглены. Аномалия развития зуба С2 имеет несколько вариантов (см. рис. 4, г). Исключить полную агенезию зуба С2, агенезию его тела и ossiculum terminale не представляет существенных трудностей, так как, во-первых, на рентгенограмме прослеживаются все части тела зуба (при первых двух видах аномалии оно не выявляется), а, во-вторых, ядра окостенения верхушки зуба в данном возрастном периоде еще нет. Рентгенологическая картина остальных двух видов аномалии развития зуба Си (os odon-toideum и агенезия апикального сегмента) различия с возрастной особенностью отображения зуба не имеет. Вопрос о их наличии или отсутствии может быть решен только по истечении возрастного срока проявления ядра окостенения верхушки зуба и синостозирования ростковой зоны у его основания.

Физиологическая смещаемость по ширине тел позвонков шейного отдела позвоночника (по другой терминологии — физиологическая нестабильность) имеет сходство с рентгенофукциональным симптомокомплексом нарушения стабилизирующих функций дисково-связочного аппарата.

Рис. 5. Физиологическая (а) и патологическая (б и в) нестабильность сегментов шейного отдела позвоночного столба.

Рентгенологические отличия физиологической и патологической нестабильности двигательных сегментов шейного отдела позвоночника заключаются в следующем. В норме при сгибании происходит смещение относительно друг друга всех шейных позвонков, причем величина его одинакова и не превышает, как было отмечено выше, 3 мм (рис. 5, а). Большая величина смещения всех позвонков, так же как превышающее норму смещение только одного или двух при отсутствии признаков физиологической подвижности остальных, являются признаками патологической нестабильности.

На рис. 5, б и в представлены результаты прямого рентгенофункционального исследования шейного отдела позвоночника больного Л., 2 1/2 лет. У ребенка при резкой смене положения внезапно возникли явления кратковременного пареза мышц верхних и нижних конечностей. На боковой рентгенограмме позвоночника, произведенной при стандартной укладке, определяются рентгенологические признаки дистрофических изменений ростковой зоны у основания зуба С2. Ростковая зона имеет неравномерную высоту, контуры ее неровные. Признаков листеза зуба не выявляется — передние края основания зуба и краниальной поверхности тела С2 совпадают, совпадают и их вертикальные оси. Анатомические соотношения между телами позвонков не нарушены. Признаков перелома тел или дуг позвонков нет. На рентгенограмме, выполненной при сгибании шейного отдела позвоночника (см. рис. 5, в), выявляется наличие резко выраженной патологической нестабильности двигательного сегмента С2 — С3. Расстояние между каудальным краем задней поверхности тела С2 и краниальным краем задней поверхности тела С3 равно 5 мм, т. е. значительно превышает нормативные показатели физиологической нестабильности. На патологический характер нестабильности С2 — С3 указывает и то обстоятельство, что физиологическое смещение по ширине тел других позвонков шейного отдела у данного ребенка не выражено.

ВОЗРАСТ 4—6 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит полное окостенение зуба С2 и слияние его с телом позвонка. Окостенение верхушки зуба происходит из самостоятельного центра оссификации, появляющегося в возрасте 3 1/2 — 4 лет, и заканчивается к 6-летнему возрасту. Одновременно со слиянием ядра окостенения верхушки зуба с его телом исчезает и ростковая зона у основания зуба. К 6 годам наступает синостоз также ростковых зон задней дуги Q и между поперечными отростками и телами шейных позвонков. Высота костной части последних достигает 2/3 высоты хрящевых моделей, начинается окостенение крючковидных отростков и передненижних выступов тел позвонков. Почти полностью оссифицируются поперечные и суставные отростки. Хрящевое строение к концу возрастного периода сохраняют только апофизы тел позвонков, частично выступы и крючковидные отростки и небольшая дорсальная часть остистых отростков позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции через рот (рис. 6, а). Изображение С1 полностью соответствует изображению у взрослых.

Рис. 6. Рентгенограмма С1 — С2 через рот (а) и шейного отдела позвоночного столба в стандартной про-екции (б). Возрастные периоды 4—б лет и 8—13 лет.

Над верхним контуром зуба С2 выявляется ядро окостенения его верхушки. Между его основанием и верхней поверхностью зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная замыкающими пластинками. Рентгенограмма в стандартной задней проекции. В начале возрастного периода рентгеноанатомическая картина практически не отличается от описанной в предыдущем разделе. Изменения ее выявляются примерно к 5-летнему возрасту. Появляется изображение краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков и их крючковидных отростков. Высота последних составляет около 1/2 должной, верхушки закруглены. Изображение пластинок дуг и поперечных отростков идентично изображению у взрослых.

Рентгенограмма в боковой проекции. Изображение С1 соответствует его анатомическому строению. Зуб С2 представляется полностью сформированным — ядро окостенения его верхушки проекционно наслаивается на верхнюю часть зуба, разделяющая их полоска просветления на рентгенограмме в боковой проекции не выявляется. Ростковая зона у основания зуба у детей 4 1/2 — 5 1/2 лет резко сужена и прослеживается с трудом, позднее зуб и тело С2 представляют единое целое. Тела позвонков имеют форму, близкую к прямоугольной, у заднего края их краниальной и каудальной поверхностей видны изображения крючковидных отростков в виде небольших возвышений с закругленной верхушкой (см. рис. 6, б). Выступы передненижних краев тел не выражены. Высота межпо-звонковых пространств равняется приблизительно 1/3 высоты тел позвонков. Форма и размеры суставных отростков полностью соответствуют анатомическим. Длина остистых отростков относится к сагиттальному размеру дуг как 2:1.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. В рассматриваемый период возможна оценка следующих показателей: истинные форма, размеры, контуры и структура ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков; форма, контуры и структура оссифицированной части тел позвонков; форма и высота межпозвонковых пространств; анатомические соотношения между телами позвонков. Физиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у детей данной возрастной группы выражена в несколько меньшей степени, чем у детей более младшего возраста. Вследствие этого показателем нормы физиологического смещения по ширине тел смежных позвонков (на рентгенограмме, выполненной при сгибании шеи) является величина расстояния между каудальным краем задней поверхности тела вышележащего позвонка и краниальным краем задней поверхности тела нижележащего не более 2 мм. Критерием нормы анатомических соотношений в срединном атлантоосевом суставе является высота рентгеновской суставной щели не более 2 мм, одинаковая на всем протяжении. Однако следует учитывать, что данный критерий действителен только при выполнении рентгенограммы в правильной укладке, т. е. при среднем положении головы. На рентгенограммах, произведенных при сгибании или разгибании шеи, рентгеновская суставная щель срединного атланто-осевого сустава может приобретать клиновидную форму и в норме.

Показателями соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4—5 лет является наличие центра оссификации верхушки зуба С2 у детей 6 — лет полное слияние тел и поперечных отростков позвонков, зуба и тела С2 и полное окостенение зуба.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления между телом зуба С2 и ядром окостенения его верхушки может навести на мысль о наличии двух патологических состояний — перелома верхушки зуба С2 и аномалии его развития. Опорным пунктом разграничения возрастной рентгеноанатомической нормы и перелома верхушки зуба С2 служит характер контуров. Ядро окостенения верхушки зуба и верхняя поверхность его тела ограничены ровными, четкими замыкающими пластинками. Контуры линии перелома неровные и замыкающих пластинок не имеют (случаев дистрофического процесса разбираемой ростковой зоны в литературе не приведено).

Исключение аномалии развития зуба С2, именно агенезии зуба, агенезии верхушечного сегмента (см. рис. 4, г), не представляет трудностей, так как зуб полностью прослеживается на рентгенограмме. Рентгенологическая картина двух остальных видов аномалий развития (неслияние ядра окостенения верхушки с его основанием и неслияние зуба с телом С2) различия с возрастными особенностями изображения зуба С2 до окончания его окостенения не имеет. Вопрос о их наличии или отсутствии может быть решен только у детей старше 6— 6 1/2 лет.

Специального внимания заслуживают полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С2, а также физиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Опорные пункты дифференциальной диагностики с переломом зуба С2 и патологической нестабильностью были приведены при изложении нор-мальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода.

ВОЗРАСТ 8—13 ЛЕТ

(7-летний возраст опущен, так как в интервале от 6 до 8 лет значимых изменений рентгеноанатомической картины не отмечается.)

В этом периоде окостеневают апофизы тел позвонков. Окостенение апофизов начинается с появления двух центров оссификации, располагающихся симметрично у боковых краев передней поверхности тел позвонков. С интервалом примерно в 1 год появляется еще несколько самостоятельных центров. Протяженность их прогрессивно нарастает, и к 12—13 годам костной тканью заполняется вся хрящевая модель апофиза при сохранении еще, однако, ростковой зоны между телом позвонка и его апофизом. К 8—9-летнему возрасту завершается окостенение тел позвонков, включая крючковидные отростки и выступы нижнепереднего края тел, и остистых отростков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 6, б). Тела позвонков прямоугольной формы с умеренной вогнутостью всех их поверхностей. Выступ нижнепереднего края тел выражен отчетливо, хотя размеры его несколько меньше должных. У переднего отдела каудальной поверхности тел позвонков выявляются центры оссификации их апофизов, имеющие вид тонких склерозированных полосок, отделенных узкой равномерной по ширине полоской просветления. Высота межпозвонковых пространств в начале возрастного периода, т. е. до наступления полного окостенения апофизов, равняется 1/3 высоты тел позвонков, у детей 12 — 13 лет— 1/4 . Рентгеновское изображение суставных и остистых отростков идентично изображению их у взрослых.

Рентгенограмма в задней проекции (стандартная и через рот). Изображение позвонков не отличается от изображения их у взрослых, за исключением несколько меньшей величины крючковидных отростков тел (центры оссификации апофизов тел позвонков на рентгенограмме в задней проекции не выявляются).

Рентгеноанатомическому анализу доступны все рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, перечисленные в начале данного раздела. Критерии нормы анатомических соотношений между телами позвонков, в срединном и боковых атлантоосевых суставах идентичны таковым у взрослых. Исключение представляют лишь показатели нормы высоты межпозвонковых дисков до наступления полного окостенения апофизов тел позвонков.

Возрастные сроки различных стадий оссификации апофизов тел позвонков шейного отдела позвоночника не разработаны, в связи с чем не разработаны и показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Первые центры оссификации апофизов тел позвонков могут симулировать отрывные переломы, особенно в тех случаях, когда они успевают появиться в апофизах только одного или двух позвонков (апофизы тел шейных позвонков начинают окостеневать не одновременно, а последовательно, начиная с С7 и далее в краниальном направлении). Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Центры оссификации апофизов всегда располагаются параллельно поверхности тела позвонка, полоска просветления между ними и телами позвонков имеет равномерную ширину и ограничена с краниальной стороны четкой замыкающей пластинкой. Отрывные переломы тел позвонков всегда сопровождаются нарушением целости замыкающих пластинок последних, контур тела позвонка в месте отрыва костного фрагмента неровный. Кроме того, отрывные фрагменты чаще всего расположены под более или менее выраженным углом к каудальной или краниальной поверхности тела позвонка, ширина плоскости перелома неравномерна.

ВОЗРАСТ 14—17 ЛЕТ

В этом периоде заканчивается постнатальное формирование костных компонентов шейного отдела позвоночного столба, в течение которого происходит синостозирование апофизов тел позвонков. Слияние тел и апофизов позвонков начинается и заканчивается не одновременно, а в той же последовательности, что и окостенение последних: начиная с C7 с дальнейшим распространением в краниальном направлении.

Рентгеноанатомическая картина шейного отдела позвоночника отличается от рентгеноанатомической картины его у взрослых только отображением на рентгенограмме в боковой проекции процесса синостозирования апофизов тел позвонков, заключающегося в прогрессивном укорочении протяженности (в направлении от дорсальной к вентральной поверхностям) полоски просветления ростковой зоны.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для рентгеноанатомического анализа, так же как и критерии их нормы, полностью идентичны таковым у взрослых. Возрастные сроки различных стадий синостозирования апофизов тел позвонков не разработаны, поэтому соответствие локального костного возраста паспортному возрасту ребенка может быть определено только ориентировочно.

ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомическое строение позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника различается только рядом второстепенных деталей. Тела и поперечные отростки позвонков грудного отдела имеют суставные ямки для сочленения с головками и бугорками ребер. Реберные ямки тел десяти верхних грудных позвонков имеют полукруглую форму в связи с тем, что головки соответствующих ребер сочленяются с телами двух позвонков, реберные ямки тел ThXI и ThXII — овальной формы. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков плоские, отклонены от фронтальной плоскости кпереди под углом 15—20°, под таким же углом отклонены и от сагиттальной (верхние суставные отростки в вентральном направлении, нижние — дорсальном). Остистые отростки грудных позвонков длинные и, вследствие косой направленности, черепицеобразно накладываются друг на друга. Дисковый коэффициент (отношение высоты межпозвонкового диска к высоте тел смежных с ним позвонков) равен у взрослых в верхнегрудном отделе 1/7 - 1/6, в среднегрудном отделе — 1/6 — 1/5 и в нижнегрудном отделе позвоночника — 1/5 — 1/4. Суставные поверхности суставных отростков позвонков поясничного отдела имеют цилиндрическую форму. Расположение суставных щелей дугоотростчатых суставов варьирует в широких пределах — от почти полного совпадения с фронтальной плоскостью до почти полного совпадения с сагиттальной, при наибольшей частоте, однако, косой их направленности под углом 35—40°. На верхнебоковой поверхности суставных отростков поясничных позвонков может иметь место сосцевидный отросток, на нижней поверхности поперечных — добавочный отросток. Остистые отростки поясничных позвонков расположены горизонтально. Величина дискового коэффициента равняется у взрослых приблизительно 1/3.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), для анализа доступны следующие рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночника после окончания их формирования.

На рентгенограмме в боковой проекции оцениваются прежде всего наличие и выраженность физиологических кривизн (физиологического кифоза грудного отдела и физиологического лордоза поясничного отдела). Нормативные значения величины физиологического кифоза у взрослых 20—40° (при измерении по методике Cobb’a), физиологического лордоза не установлены. Кроме того, при анализе оцениваются: форма, размеры, контуры и структура тел позвонков, ножек дуг, суставных и остистых отростков; форма и высота межпозвонковых пространств; форма и размеры межпозвонковых отверстий. Одним из основных показателей индивидуальной нормы линейных размеров названных анатомических образований является постепенное, на одну и ту же величину, нарастание их от позвонка к позвонку в каудальном направлении (начиная от Th6). Величина этого нарастания индивидуальна и колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм. Показателем нормы высоты межпозвонковых пространств служит соответствие их приведенным выше значениям дискового коэффициента. Подлежат оценке также анатомические соотношения между телами позвонков. Сгибание и разгибание грудного и поясничного отделов позвоночника не сопровождается, в отличие от шейного отдела, смещением по ширине тел смежных позвонков. В связи с этим критерием правильности анатомических соотношений между телами позвонков этих двух отделов позвоночника на рентгенограмме в боковой проекции, независимо от того, в каком функциональном положении она была произведена, является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков. Расположение их на разных уровнях указывает на наличие патологической нестабильности. Доступность для анализа анатомических соотношений в дугоотростчатых суставах различна в отношении суставов грудного и поясничного отделов. Рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов грудного отдела в принципе прослеживаются на рентгенограммах в боковой проекции, выполненных при стандартной укладке. Тем не менее, анализ анатомических соотношений в суставах затруднен, во-первых, из-за проекционного наслоения щелей правого и левого ряда суставов, а, во-вторых, из-за отмеченного выше несколько косого расположения суставных поверхностей. Для детального анализа состояния дугоотростчатых суставов грудного отдела позвоночника производятся рентгенограммы в двух боковых проекциях (правой и левой) при наклоне тела больного вперед на 15—20°. Рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника прослеживаются на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, только при варианте их расположения в плоскости, близкой к фронтальной. Критерием правильности анатомических соотношений в дугоотростчатых суставах являются: равномерность рентгеновских суставных щелей и расположение на одном уровне краниального и каудального краев сочленяющихся суставных поверхностей.

На рентгенограмме в задней проекции оценивается пространственное положение соответствующих отделов позвоночника во фронтальной плоскости. Критерием их правильности является расположение оснований остистых отростков всех позвонков грудного или поясничного отделов позвоночника на одной прямой, соединяющей остистые отростки С7 и S1 При детальном анализе используются следующие показатели: форма, размеры, контуры и структура тел позвонков, пластинок дуг, суставных и поперечных отростков; высота и форма межпозвонковых пространств, анатомические соотношения между телами позвонков. Критерием правильности соотношений служит расположение на одном уровне краев обращенных друг к другу поверхностей тел смежных позвонков. Анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах поясничного отдела позвоночника могут быть оценены лишь при варианте расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к сагиттальной. Следует отметить, что варианты расположения суставных щелей этих суставов в плоскостях, близких как к сагиттальной, так и к фронтальной плоскости, встречаются относительно редко. Наиболее часто, как было отмечено, они имеют косую направленность. В связи с этим для оценки состояния дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника производятся рентгенограммы в косых проекциях (при положении тела больного под углом 45° к поверхности снимочного стола). Кроме перечисленного, на рентгенограммах грудного отдела позвоночника возможен анализ формы, контуров и структуры задних отделов ребер и анатомических соотношений в реберно-позвоночных суставах.

Изложение нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов позвоночника приводится для несколько иных возрастных периодов, чем шейного отдела, что вызвано различием темпов костеобразовательных процессов названных отделов.

ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД ОТ 3 МЕС ДО 2 ЛЕТ

Позвонки и задние отделы ребер сохраняют в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Происходит только увеличение размеров их хрящевых моделей. Хрящевое строение имеют следующие отделы позвонков и задних отделов ребер: около 1/2 вертикального размера тел позвонков, представляющего сумму неоссифицированных частей краниального и каудального отделов; центральные отделы пластинок дуг позвонков и передние отделы их ножек; около 1/2 высот суставных отростков и боковые их отделы (вместе с сосцевидными отростками у поясничных позвонков), дорсальная 1/2 остистых отростков; концы поперечных отростков (вместе с дополнительными их отростками у поясничных позвонков); головки и бугорки ребер.

Рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в этом возрасте удается обычно осуществить только в стандартных (задней и боковой) проекциях.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологические кривизны грудного и поясничного отделов не выражены (рис. 7, а). Более того, может наблюдаться умеренно выраженный лордоз нижнегрудного отдела позвоночника и столь же умеренно выраженный кифоз верхнепоясничного. Форма тел позвонков отличается большим разнообразием на протяжении одного и того же отдела позвоночника. Форма тел Th10, Th12, L1, и L5 (см. рис. 7, а) может быть условно определена как яйцеобразная. Высота передних отделов оссифицированной части тел позвонков больше, чем задних отделов. Краниальные и каудальные поверхности выпуклые, дугообразный контур имеет и передняя поверхность. Передние и задние края тел позвонков закруглены. Тело Th11 почти квадратное с прямолинейными контурами всех его поверхностей. Форма тела L3 хотя и может быть определена как яйцевидная, но выпуклость краниальной и каудальной его поверхностей выражена незначительно, а передняя поверхность cкошена.

И, наконец, тело L4 по форме приближается к прямоугольнику. Замыкающие пластинки краниальной и каудальной поверхностей тел имеются не у всех позвонков, передние поверхности замыкающих пластинок вообще не имеют.

Структура тел позвонков однородно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности. В центральном отделе тел позвонков часто прослеживается изображение канала центральной артерии в виде относительно широкой (по сравнению с высотой тела позвонка) полоски просветления, ограниченной ровными прямо-линейными замыкающими пластинками. Между телами и ножками дуг позвонков видны узкие полоски просветления ростковых зон, ограниченные с обеих сторон замыкающими пластинками.

Высота межпозвонковых пространств велика и равняется 1/2 высоты тел позвонков на всем протяжении грудного и поясничного отделов позвоночника. Форма межпозвонковых пространств, как и форма тел позвонков, разнообразна. На протяжении даже одного и того же отдела позвоночника межпозвонковые пространства могут иметь форму двояковогнутой линзы (межпозвонковые пространства Th12 — L1 — L2 см. рис. 7, а), вытянутого прямоугольника с равномерной высотой на всем протяжении (Th11 — Th12), форму клина с основанием, обращенным либо в вентраль-ном, либо в дорсальном направлениях (межпозвонковые пространства L3 — L4 L4 — L5 и Th10 — Tn11 соответственно).

Суставные отростки дуг невысокие, концы верхних отростков находятся почти на одном уровне с верхней поверхностью ножки дуги, концы нижних отростков — на одном уровне с нижней поверхностью оснований остистых отростков. В связи с неоссифицированностью боковых отделов суставных отростков на боковых рентгенограммах отчетливо прослеживаются рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов не только грудного, но и поясничного отделов позвоночника, независимо от варианта пространственного положения. Остистые отростки позвонков короткие, длина их относится к сагиттальному размеру дуг как 1:2. Физиологическое нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков не выражено. Высота тел смежных позвонков и соседних межпозвонковых пространств различается не более чем на 0,1 мм.

Рентгенограмма в задней проекции (см. рис. 7, б). Форма тел позвонков может быть условно определена как бочкообразная вследствие выпуклости их краниальных и каудальных поверхностей, из-за чего средние отделы тел имеют большую высоту, чем боковые. Выпуклость эта может быть выражена в большей или меньшей степени, но выявляется практически всегда. Контуры боковых поверхностей тел позвонков прямолинейные. Все поверхности тел позвонков имеют замыкающие пластинки. В центральной части пластинок дуг позвонков видны узкие полоски просветления ростковых зон с ровными прямолинейными контурами. Основания остистых отростков не прослеживаются. Поперечные отростки позвонков короткие, концы их закруглены. Межпозвонковые пространства велики (1/2 высоты тел позвонков), имеют форму двояковогнутой линзы. Структура тел и дуг позвонков, так же как и на рентгенограмме в боковой проекции, равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий. Головки ребер (на рентгенограмме грудного отдела позвоночника) не выявляются, дорсальная поверхность ребер слабовогнутая, бугорки едва намечены.

Рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночника, доступные для анализа. На рентгенограмме в боковой проекции можно оценить: контуры и структуру оссифицированной части тел и дуг позвонков; высоту межпозвонковых пространств (измеренную в средней их части); анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах грудного и поясничного отделов позвоночника. Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные форма и размеры тел и дуг позвонков, анатомические соотношения между их телами (из-за вариабельности их формы и сагиттального размера оссифицированных частей).

На рентгенограмме в задней проекции можно оценить пространственное положение отделов позвоночника во фронтальной плоскости; форму, размеры, контуры и структуру оссифицированной части тел, пластинок дуг, суставных и поперечных отростков позвонков; форму и высоту межпозвонковых пространств; анатомические соотношения между телами позвонков, критерии правильности которых аналогичны приведенным в начале раздела. Не могут быть оценены истинные форма и контуры отображающихся на рентгенограмме в этой проекции частей позвонков.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Особого внимания заслуживает своеобразие формы тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции. Яйцевидная форма тела одного или двух позвонков, характеризующаяся меньшей высотой заднего его отдела по сравнению с высотой переднего, на фоне квадратной или прямоугольной формы тел других позвонков может (при наличии указаний на травму) навести на мысль о возможности заднего компрессионного перелома. Одним из опорных пунктов дифференциальной диагностики является то обстоятельство, что большинство механизмов травмы позвоночника вызывают компрессию не задних, а передних отделов тел позвонков. Вместе с тем нельзя не учитывать и того, что преобладание частоты травматической компрессии передних отделов тел позвонков отнюдь не исключает возможности и задних компрессионных переломов. Основным рентгенологическим показателем, позволяющим отличить возрастную яйцевидность формы оссифицированной части тела позвонка от заднего компрессионного перелома, служит состояние ростковой зоны между ножкой дуги и задней поверхностью тела. В норме дорсальный и вентральный контуры ростковой зоны имеют одинаковую протяженность, краниальные и каудальные края обоих контуров располагаются на одном уровне. Компрессия заднего отдела тела позвонка сопровождается уменьшением его высоты, а следовательно, и уменьшением протяженности вентрального контура упомянутой ростковой зоны. Края ее контуров оказываются расположенными на разных уровнях.

ВОЗРАСТ ОТ 3 ДО 5 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит слияние двух половинок дуг позвонков. Начинается оно с дуг Т10 — L1 и постепенно распространяется от этого уровня в краниальном и каудальном направлениях. Высота костной части тел и суставных отростков позвонков возрастет до 2/3 вертикального размера их хрящевых моделей. Существенно увеличивается протяженность оссифицированной части остистых отростков. Начинается оформление архитектоники костной структуры, заключающееся в образовании в телах позвонков присущих им двух систем силовых линий. Появляются центры оссификации головок ребер. Хрящевое строение к концу возрастного периода сохраняют около 1/3 вертикального размера тел позвонков; верхушки и боковые отделы суставных отростков (включая сосцевидные их отростки у позвонков поясничного отдела); концы поперечных отростков (и добавочные их отростки у позвонков поясничного отдела позвоночника); дорсальная треть остистых отростков; большая часть головок и бугорков ребер.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологические кривизны позвоночного столба намечены, но выраженность их невелика, особенно кифоза грудного отдела. Сохраняется разнообразие формы тел позвонков на протяжении одного и того же отдела позвоночника, но значительно менее выраженное. На рис. 8, а тело верхнего из двух отображенных позвонков имеет прямоугольную форму, нижнего — умеренно яйцевидную, однако эти различия выявляются только при пристальном анализе. Общим для тел позвонков обоих разбираемых отделов позвоночника является выпуклость их краниальных и каудальных поверхностей. Передняя и задняя поверхности имеют прямолинейный или даже слегка вогнутый контур. Все поверхности тел позвонков имеют замыкающие пластинки. В структуре тел позвонков прослеживаются вертикально ориентированные силовые линии и две системы горизонтальных, располагающихся узкой полосой у краниальной и каудальной поверхностей тел. Между ножками дуг и задней поверхностью тел позвонков видны узкие полоски просветления, ограниченные четкими замыкающими пластинками. Форма этих полосок, в отличие от того, что было характерно для предыдущего возрастного периода, может быть не только прямолинейной, но и извилистой. Форма межпозвонковых пространств в какой-то мере схожа с формой двояковогнутой линзы, высота их в верхне- и среднегрудном отделах позвоночника равняется 1/3 высоты тел позвонков (к концу возрастного периода — 1/4), в нижнегрудном и поясничном — 1/2. Суставные отростки позвонков имеют значительно большие размеры, чем у детей предыдущей возрастной группы, но форма их продолжает отличаться от анатомической. Суставные поверхности верхних отростков выпуклые, верхушки закруглены и отклонены в вентральном направлении.

Верхушки нижних отростков полукруглые, суставные поверхности прямолинейные. В связи с недостаточной оссифицированностью боковых отделов суставных отростков позвонков на рентгенограмме в боковой проекции прослеживаются рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов не только грудного, но и поясничного отделов позвоночника. Длина остистых отростков относится к сагиттальному размеру дуг в грудном отделе как 1,5: 1, в поясничном отделе — как 1:1. Физиологическое нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков по-прежнему практически не выражено, хотя разница высот тел двух смежных позвонков и соседних межпозвонковых пространств несколько больше — в среднем 0,2—0,25 мм.

В большинстве случаев наблюдается описанная выше бочкообразная форма (см. рис. 9, б), но может иметь место и прямоугольная с незначительной выпуклостью краниальных и каудальных поверхностей (см. рис. 9, а). Контур боковых поверхностей прямолинейный или незначительно вогнутый. Вертикально ориентированные силовые линии в данной проекции выявляются только в структуре тел позвонков поясничного отдела позвоночника, структура тел грудных позвонков равномерно мелкоячеистая. Форма межпозвонковых пространств также не имеет строгой закономерности. В зависимости от формы тел позвонков межпозвонковые пространства могут быть либо двояковогнутыми (см. рис. 9, б), либо иметь одинаковую высоту на всем их протяжении (см. рис. 9, а). В центральной части пластинок дуг позвонков видны (в зависимости от стадии слияния двух половинок дуг) либо полоски просветления на всем протяжении от верхнего до нижнего контура дуги, либо только часть их у верхнего контура дуги (см. рис. 9, а и 7, в), либо изображение оснований остистых отростков (см. рис. 9, б), дуга L1. Поперечные отростки относительно короткие, с закругленными концами. Обращенные к позвоночнику поверхности ребер могут иметь различную форму (рис. 10). Так, у нижнего из представленных на рисунке ребер эта поверхность выпуклая, у верхнего — вогнутая, а у двух средних — почти прямолинейная. Может наблюдаться и волнистость контура, характерная для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров окостенения. Между дорсальными концами ребер и боковыми поверхностями тел позвонков выявляются центры оссификации головок ребер (см. рис. 10), вначале круглые, небольших размеров, затем приобретающие полукруглую форму.

Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. Рентгенограмма в боковой проекции. Пространственное положение отделов позвоночника в сагиттальной плоскости может быть оценено лишь на основе качественного показателя — наличия должных физиологических кривизн. Нормативные количественные показатели их выраженности для данного возраста не разработаны. При анализе снимка могут быть оценены форма, контуры и структура оссифицированных частей тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков; высота и форма межпозвонковых пространств; анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах. Как отмечалось в начале раздела, правильность соотношений в суставах определяют два показателя — равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне краниальных и каудальных краев сочленяющихся суставных поверхностей. Применительно к суставам грудного отдела позвоночника действительны оба эти показателя, в отношении же дугоотростчатых суставов поясничного отдела в этом возрасте действителен только второй из них, так как из-за отмеченной выше разницы формы суставных поверхностей верхнего и нижнего суставных отростков рентгеновская суставная щель и в норме имеет неравномерную высоту (см. рис. 8, а). Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные размеры, форма и контуры всех частей позвонков.

Рентгенограмма в задней проекции. Анализ снимка позволяет оценить: пространственное положение отделов позвоночного столба во фронтальной плоскости; форму, размеры, контуры и структуру оссифицированных частей тел, пластинок дуг и поперечных отростков позвонков; высоту и форму межпозвонковых пространств; анатомические соотношения между телами позвонков.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 1/2—4 лет являются рентгенологические признаки происходящего слияния половинок дуг позвонков и наличие центров оссификации головок ребер, у детей 5 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг позвонков на всем протяжении грудного и поясничного отделов позвоночника, кроме L5.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Наличие отдельных несиностозированных центральных ростковых зон дуг позвонков может симулировать аномалию развития — spinae bifidae posterioris. Разграничение физиологической и диспластической spinae bifidae posterioris, кроме учета возраста ребенка, основывается на следующих различиях их рентгенологического изображения. Полоска просветления центральной ростковой зоны нормально формирующейся дуги позвонка имеет вертикальную направленность, ширина ее у детей любого возраста младше 6 лет (т. е. до возрастного срока синостозирования) не превышает 1 —1,5 мм. Верхние и нижние контуры центральных концов половинок дуги находятся на одном уровне. Продольные оси половинок дуги либо совпадают с горизонтальной плоскостью, либо отклонены каудально под одинаковыми углами. Основными рентгенологическим признаками диспластической spinae bifidae posterioris являются: расположение верхнего и нижнего (или одного из них) контуров половинок дуги на разных уровнях; различное положение половинок дуги по отношению к горизонтальной плоскости; расстояние между центральными концами половинок дуги более 2 мм. Перечисленные отклонения от рентгеноанатомической нормы могут встречаться как в единственном виде, так и в различных сочетаниях. На рис. 9, в и г представлены для примера два варианта рентгенологической картины диспластической spinae bifidae posterioris. На рис. 9, в выявляется рентгенологическая разъединенность половинок дуг C6 и C7. Диастаз между ними не превышает 1 мм, но при этом половинки дуги C6 имеют неодинаковый вертикальный размер, вследствие чего нижние их контуры располагаются на разных уровнях. Кроме того, полоска просветления между центральными концами половинок дуги имеет косое направление. У C7 расположены на разных уровнях не только нижние, но и верхние контуры половинок дуги в связи с отклонениями последних под разными углами к горизонтальной плоскости. Полоска просветления между их центральными концами также имеет косое направление. На рис. 9, г видна рент-генологическая разъединенность половинок дуги L5. Нарушения их пространственного положения не отмечается, но ширина диастаза между их центральными концами равняется 7 мм, т. е. намного превышает нормативную величину.

Слияние половинок дуг позвонков на той стадии этого процесса, когда полоска просветления центральной ростковой зоны выявляется только в верхней части дуги единичных позвонков, также может вызывать затруднения в интерпретации снимков. В нашей практике встретились два случая, когда ребенок, получивший травму позвоночника, был направлен на консультацию в травматологический пункт ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера с подозрением на неполный перелом дуги позвонка. Рентгенологическое отличие неполного слияния дуги позвонка от линии перелома состоит в различии контуров. Ростковая зона на любой стадии ее существования имеет ровные замыкающие пластинки. Контуры линии перелома, как правило, неровные и замыкающих пластинок не имеют.

ВОЗРАСТ 6—7 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода синостозируют ростковые зоны между ножками дуг и телами позвонков. Практически полностью оссифицируются головки ребер. Существенно увеличивается также степень оссифицированности суставных и остистых отростков позвонков. К 8-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют небольшие части тел позвонков и их апофизы, концы поперечных и остистых отростков (включая добавочные отростки первых из них у позвонков поясничного отдела) и небольшие части боковых поверхностей суставных отростков (вместе с сосцевидными отростками у поясничных позвонков), верхушки бугорков ребер.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Тела позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника имеют форму прямоугольников (рис. 11, а, б). Каудальные и краниальные их поверхности либо прямолинейные, либо уже слегка вогнутые, как у взрослых.

Рис. 11. Рентгенограммы (а, б, в) и скиаграмма (г) грудного и поясничного отделов позвоночника в задней проекции. Возрастной период 6—7 лет.

Отмечается вогнутость и боковых поверхностей. У детей 7-летнего возраста нередко выявляется волнистость контуров краниальной поверхности тел позвонков поясничного отдела позвоночника, отображающая активизацию ростковой зоны в период, предшествующий появлению центров оссификации апофизов тел позвонков. В структуре тел поясничных позвонков выявляются обе присущие ей системы силовых линий — вертикальные, расположенные в средней части тела на протяжении всего его фронтального размера, и системы горизонтально ориентированных силовых линий у краниальной и каудальной поверхностей. В структуре пластинок дуг позвонков также выявляются дугообразные силовые линии, повторяющие очертания верхней и нижней позвоночной вырезки. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника обычно удается проследить только силовые линии тел позвонков.

Межпозвонковые пространства имеют равномерную высоту, величина дискового коэффициента сохраняет прежние значения. Дуги позвонков представляют единое целое, за исключением дуги L5 (в редких случаях — L4), центральные ростковые зоны которых синостозируют в возрасте 11 —12 лет. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника видны ядра окостенения головок ребер (см. рис. 11, в, г). Вертикальный размер их оснований равен или почти равен соответствующему размеру дорсальных концов ребер. Форма ядер окостенения — треугольная, с заостренной вершиной, обращенной в сторону позвоночника, — не соответствует еще анатомической форме головки ребра. Полоска просветления у основания ядер окостенения имеет волнистые контуры.

Рентгеноанатомическая картина этого отдела позвоночника может дополняться изображением сохранившихся каналов центральных артерий одного или нескольких позвонков, имеющих вид либо узких горизонтальных полосок просветления, ограниченных замыкающими пластинками и расположенных в центральной части тела позвонка, либо двух небольших округлых просветлений, также с замыкающими пластинками, расположенных по обе стороны от оснований остистых отростков. На рентгенограммах поясничного отдела могут прослеживаться рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов в случае расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к сагиттальной.

Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологические кривизны позвоночного столба выражены отчетливо. Форма тел позвонков грудного и поясничного отделов имеет некоторые различия. Тела поясничных позвонков квадратные или прямоугольные (рис. 12, а), кроме L5, тело которого имеет умеренно клиновидную форму с основанием клина, обращенным вентрально. Тела позвонков верхне- и нижнегрудного отделов позвоночника также имеют прямоугольную форму, но в средне-грудном отделе может выявляться так называемая физиологическая их клиновидность.

Рис. 12. Возрастная норма изображения грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции в возрасте 6 - 7 лет (а, б, в); компрессионный перелом тел грудных позвонков (г, д) (размеры на схеме в мм).

Причина ее заключается в несколько более медленных темпах оссификации передних отделов тел позвонков по сравнению с темпами оссификации задних их отделов. В наибольшей степени выражена физиологическая клиновидность тел одного или двух позвонков, располагающихся на уровне вершины физиологического кифоза. В телах позвонков поясничного отдела выявляются описанные выше системы силовых линий, в телах позвонков грудного отдела они обычно не видны из-за проекционного наложения легочного рисунка. Межпозвонковые пространства имеют равномерную высоту при уже упомянутых значениях дискового коэффициента. Полоски просветления между телами и ножками дуг позвонков в начале возрастного периода местами еще прослеживаются, к 7 годам рентгенологической разъединенности тел и дуг не отмечается. Ввиду незавершенного еще окостенения боковых отделов суставных отростков на рентгенограмме в данной проекции могут прослеживаться рентгеновские суставные щели дуго-отростчатых суставов как грудного, так и поясничного отделов позвоночника (за исключением варианта расположения суставных щелей последних в плоскости, близкой к сагиттальной).

Помимо описанной рентгеноанатомической картины, изображение тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции может иметь еще две особенности. Первой из них является изображение каналов центральных артерий (см. рис. 12, б), имеющих вид узких полосок просветления различной протяженности с четкими замыкающими пластинками, расположенных в центральной части передних отделов тел позвонков. Вторая особенность характерна для периода энхондрального костеобразования, предшествующего появлению центров оссификации апофизов тел позвонков, и заключается в наличии выемок в области краниального и каудального краев передней поверхности тел позвонков (рис. 13, а, б). Выемки имеют квадратную форму, ограничены замыкающими пластинками, высота их может достигать 1/5 высоты тела позвонка. Природа их аналогична природе волнистости тел позвонков на рентгенограмме в задней проекции.

Рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночника, доступные для анализа.

Рентгенограмма в боковой проекции. В принципе могут использоваться те же показатели, что и у детей предыдущего возрастного периода. Небольшое отличие заключается только в том, что вследствие почти полного окостенения суставных отростков появляется возможность оценки формы и размеров и межпозвонковых отверстий. Показателями нормального их состояния служат правильная овальная форма и равномерное нарастание в каудальном направлении вертикального и сагиттального размеров.

На рентгенограмме в задней проекции используется тот же комплекс показателей, что и у детей предыдущего возрастного периода.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 6 лет является слияние тел и дуг позвонков на всем протяжении грудного и поясничного отделов позвоночника.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Наличие на рентгенограмме в боковой проекции несиностозированной еще ростковой зоны между телом и ножкой дуги одного- двух позвонков может симулировать (при соответствующем анамнезе) линию перелома. Мы также встречались с тем, что несиностозированная ростковая зона L5 принималась за щель спондилолиза. Основным отличием данной детали нормальной возрастной рентгеноанатомической картины от спондилолиза является локализация полоски просветления. Как известно, типичным, не имеющим иных вариантов местом спондилолиза является межсуставная часть дуги позвонка. Соответственно этому полоска просветления выявляется не у задней поверхности тела позвонка, а значительно дорсальнее — у основания верхнего суставного отростка (см. рис. 8, б). Отличается щель спондилолиза и характером контуров. Ростковая зона ограничена замыкающими пластинками и имеет равномерную ширину. Щель спондилолиза, как правило, имеет неровные контуры без замыкающих пластинок и неравномерна по ширине. Последние два отличия служат опорными пунктами дифференциальной диагностики и с переломами дуги позвонка. На рис. 9, б, кроме щели спондилолиза, отмечается также и отчетливое смещение в вентральном направлении тела L5 (вместе с позвонками вышележащих отделов) — передний спондилолистез. Наличие переднего спондилолистеза является неоспоримым рентгенологическим признаком нарушения целости дуги позвонка вследствие спондилолиза или перелома. В число основных дифференциально-диагностических показателей спондилолиза (в отличие от несиностозированной ростковой зоны) наличие смещения тела позвонка не включено по той причине, что в течение большего или меньшего промежутка времени спондилолиз может не сопровождаться спондилолистезом.

Физиологическая клиновидность тел позвонков среднегрудного отдела позвоночника имеет общее сходство с рентгеновским отображением компрессионного перелома тел позвонков. Дифференциальная диагностика основывается на двух различиях. Первым из них является локализация позвонков с клиновидной формой тела. Как отмечалось выше, в норме клиновидность тел наблюдается только у позвонков среднегрудного отдела позвоночника, причем в наибольшей степени она выражена у позвонка, расположенного у вершины физиологического кифоза. Соответственно этому выявление клиновидной формы тела позвонка (или нескольких позвонков) верхне- и нижнегрудного отделов позвоночника, а также у позвонка среднегрудного отдела, не совпадающего по положению с вершиной физиологического кифоза, является свидетельством в пользу компрессионного перелома. Диагностическая ценность этого показателя, однако, относительна, поскольку компрессионный перелом тел позвонков среднегрудного отдела может возникнуть и на фоне физиологической клиновидности, в том числе и позвонка, расположенного у вершины кифоза. Более надежными являются различия рентгенометрических данных. Клиновидность тел позвонков обусловлена разностью высоты переднего и заднего их отделов. При физиологической клиновидности эта разность сначала постепенно воз-растает, начиная примерно с Th4 — Th5, в каудальном направлении, достигает максимума у позвонка, расположенного на вершине физиологического кифоза, а затем также постепенно уменьшается (опять же в каудальном направлении). Важным обстоятельством является то, что изменение разности от позвонка к позвонку происходит на одну и ту же, постоянную для данного индивидуума величину. Скачкообразное изменение разности высоты заднего и переднего отделов тела (или тел) позвонка служит признаком компрессионного перелома.

На рис. 12 представлены рентгенограммы и скиаграммы с них грудного отдела позвоночника двух детей одного возраста (на рис. 12, б, в — практически здорового, на рис. 12, г, д — ребенка с компрессионным переломом тел грудных позвонков). У пер-вого из них при визуальном анализе выявляется Нерезко выраженная клиновидность тел двух позвонков (2-й и 3-й сверху). Расположение их совпадает с вершиной физиологического кифоза. У второго также видна клиновидность тел 4 позвонков и расположены они также в области вершины грудного кифоза. На скиаграммах с этих рентгенограмм (см. рис. 12, в, д) представлены результаты рентгенометрии высоты передних и задних отделов тел позвонков грудного отдела позвоночника обоих детей. На рис. 12, в высота переднего и заднего отделов тела верхнего позвонка одинакова, у второго по счету позвонка передний отдел ниже заднего на 1 мм, у следующего — на 2 мм, затем опять на 1 мм, и у последнего позвонка высота переднего и заднего отделов тела опять одинакова. Таким образом, изменение разности высот переднего и заднего отделов тел от позвонка к позвонку происходит на одну и ту же величину, равную 1 мм. На рис. 12, д разность высот переднего и заднего отделов тела верхнего позвонка равна 1,5 мм, у 2-го по счету — 4 мм, у 3-го — только 2-мм, у 4-го—1,5 мм, затем эта разность снова увеличивается до 4 мм, и у последнего позвонка сразу, без какого-либо перехода высота переднего и заднего отделов тела оказывается одинаковой. Таким образом, видно, что изменение разности высот переднего и заднего отделов тел позвонков имеет отчетливый скачкообразный характер.

Выемки у передних краев тела позвонка, особенно если они выявляются только у одного края, могут симулировать передний хрящевой узел или участок деструкции. Различие этой детали нормальной возрастной рентгеноанатомии с названными патологическими состояниями составляют следующие особенности их рентгеновского изображения. Как уже отмечалось, физиологические выемки у краев передней поверхности тела позвонка имеют практически правильную квадратную форму, контуры их прямолинейные с четкими, равномерными по ширине замыкающими пластинками. Структура прилежащих отделов тела позвонка не изменена. Высота соответствующих межпозвонковых пространств находится в границах индивидуальной нормы (иными словами, не отличается существенно от высоты других межпозвонковых пространств данного отдела позвоночника). Хрящевой узел (см. рис. 13, в) имеет обычно неправильную форму, сагиттальный размер его в большей или меньшей степени превышает высоту, контуры неровные. Границы хрящевого узла очерчивает узкая полоса неравномерного склероза. Структура прилежащих к этой полосе отделов тела позвонка и высота межпозвонкового пространства не изменены. Участок деструкции также имеет неправильную форму и неровные контуры, но, в отличие от хрящевого узла, сочетается со снижением высоты межпозвонкового пространства, а также с остеопорозом тела позвонка или с наличием более широкой и в то же время менее чет-ко очерченной, чем при хрящевом узле, склеротической каймы.

Второй из них обусловлен задержкой оссификации только одной — краниальной или каудальной — части переднего отдела тел позвонков, первый — задержкой оссификации и краниальной, и каудальной частей. В том и в другом случае на рентгенограмме выявляются как бы выемки у одного или обоих передних краев тела позвонка. Сходство этих выемок с физиологическими весьма отдаленное, различия же вполне отчетливые. Главное из этих различий состоит в том, что у физиологических выемок длина основания равна высоте, причем она не превышает 0,5 см.

Сагиттальный размер неоссифицированных частей тела позвонка при энхондральном дизостозе значительно больше и намного превышает их высоту.

Физиологическая волнистость контура краниальной поверхности тел позвонков может симулировать неровность контура вследствие деструкции (особенно в тех случаях, когда она выявляется у одного-двух позвонков). Определенную помощь в разграничении возрастной нормы контуров тел позвонков и деструкции может оказать анализ рентгенограммы, произведенной в боковой проекции. Физиологическая волнистость прослеживается только на задней рентгенограмме, неровность контура тела позвонка при деструкции обычно выявляется на рентгенограммах в обеих стандартных проекциях. Дополнительным опорным пунктом дифференциальной диагностики является то, что физиологическая волнистость контура характеризуется плавной закругленностью вершин и одинаковой высотой отдельных волн, тогда как границы поверхностной деструкции имеют неравномерно зубчатый контур.

ВОЗРАСТ 8—12 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит окостенение апофизов тел позвонков. Первые центры осси-фикации появляются, как и в шейном отделе позвоночника, симметрично у обоих боковых краев передней поверхно-сти тел позвонков. Затем, с интервалом в 1 — 11/2 года, возникают множественные центры оссификации по всей окружности апофиза. Отдельные центры прогрессивно увеличиваются в размерах, сливаются между собой, и пример-но к 12 годам костной тканью выполняется весь апофиз. В течение этого возрастного периода заканчивается также окостенение суставных и остистых отростков, синостозирует (к 11 —12 годам) центральная ростковая зона дуги L5. Хрящевое строение к 13 годам сохраняют только ростковые зоны тел позвонков (между их краниальными и каудаль-ными поверхностями и окостеневшими апофизами) и концы поперечных отростков (вместе с их добавочными отрост-

ками у позвонков поясничного отдела позвоночника).

Рентгеноанатомическая картина. При наличии целого ряда общих закономерностей рентгеноанатомическая картина несколько изменяется в течение этого возрастного периода в зависимости от степени оссифицированности апофизов тел позвонков. Процесс окостенения последних может быть подразделен на три стадии — появление первых двух центров оссификации; появление множественных центров оссификации; полное окостенение апофиза. Разверну-тое описание рентгеновского изображения грудного и поясничного отделов позвоночника мы приводим примени-тельно к первой стадии окостенения апофизов, в отношении же двух других стадий отмечаются только изменения в рентгеноанатомической картине.

1 стадия окостенения апофизов. На рентгенограмме в задней проекции тела по-звонков имеют прямоугольную форму. Боковые поверхности их умеренно вогнутые, краниальная—прямая, каудаль-ная поверхность умеренно выпуклая с двумя симметричными скосами по бокам (рис. 14, а, б,). У контура этих углуб-лений располагаются две точки окостенения апофизов тел позвонков, имеющие слегка клиновидную форму, с основа-ниями, обращенными латерально. Между ними и телом позвонка видна узкая равномерная полоска просветления. Ве-личина дискового коэффициента (при измерении высоты межпозвонковых пространств в среднем их отделе) такая же, как у детей предыдущего возрастного периода. Изображение пластинок дуг позвонков соответствует рентгеноанато-мической норме взрослых. Исключение представляет только сохраняющаяся еще физиологическая spina bifida posteri-or L5 (см. рис. 14, г). Концы поперечных отростков позвонков закруглены. Форма и размеры оссифицированной части головок ребер аналогичны представленным на рис. 11, в.

На рентгенограмме в боковой проекции тела позвонков также имеют прямоуголь-ную форму, за исключением позвонков среднегрудного отдела, тела которых сохраняют физиологическую клиновид-ность. У переднего края краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков (или только у одной из них) выявля-ются умеренно клиновидные точки окостенения апофизов, с основанием клина, обращенным вентрально (см. рис. 14, в). Выемки у краев передней поверхности тел позвонков в этой стадии энхондрального костеобразования, как прави-ло, не наблюдаются. Нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков и межпозвонковых про-странств имеет измеримую величину, хотя и несколько меньшую, чем у взрослых (0,5—1 мм). Изображение дуг по-звонков соответствует рентгеноанатомической норме взрослых.

2 стадия окостенения апофизов тел позвонков. На рентгенограмме в задней про-екции параллельно контурам краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков (или только у одной их них) прослеживаются множественные

Рис 14 Рентгенологическое изображение I и II фаз оссификации апофизов тел позвонков (а, б, в); физиологическая spina bifida posterior L5 .

центры оссификации апофизов (см. рис. 14, а). Оссифицированные части апо-физов имеют одинаковую протяженность, одинаковыми представляются и рас-стояния между ними. Соотношения между высотой межпозвонковых про-странств, измеренной между оссифицирующимися апофизами, и высотой тел позвонков для всех отделов позвоночного столба достигают таких же значений, как и у взрослых. Форма и размеры ядер окостенения головок ребер соответ-ствует форме и размерам хрящевых моделей.

На рентгенограмме в боковой проекции контуры тел позвонков умеренно вогнутые (рис. 15, а), у краниальной и каудальной их поверхностей (или только у одной из них) прослеживаются мно-жественные центры оссификации апофизов, образующие как бы пунктирную линию.

3 стадия окостенения апофизов тел позвонков. Рентгеноанатомическая картина грудного и поясничного от-делов позвоночника в обеих стандартных проекциях отличается от вышеописанной тем, что у краниальной и каудаль-ной поверхностей тел позвонков выявляются тени полностью окостеневших апофизов (см. рис. 15, а — рентгенограм-ма в боковой проекции, рис. 15, в — задняя рентгенограмма). Оссифицированные апофизы имеют вид сплошной склерозированной, равномерной по ширине полоски, отделенной от соответствующей поверхности тела позвонка уз-кой, также равномерной полоской просветления.

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночника, приведенный в начале настоящей главы. Величина физиоло-гического кифоза, измеренного по методике Кобба, равняется 15—20°. Методика измерения заключается в следую-щем. Проводятся две линии: одна — касательная к краниальной поверхности тела позвонка, расположенного у начала дуги физиологического кифоза, другая — касательная к каудальной поверхности тела позвонка, находящегося у ниж-него конца этой дуги. К этим касательным восстанавливаются перпендикуляры навстречу друг другу и измеряется величина угла, образующегося при их пересечении.

Показателями соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служат стадии ос-сификации апофизов тел позвонков. По данным наших разработок, возрастной срок I стадии 8—9 лет, II — 10 и III — 11 —12 лет. На протяжении даже одного и того же отдела позвоночника оссификация апофизов тел разных позвонков протекает не синхронно. При определении локального костного возраста принято ориентироваться на наиболее позд-нюю из выявляющихся у данного ребенка стадию оссификации апофизов.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. В I стадии оссификации апофизов тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции, особенно в том случае, когда центры оссификации апофизов выявляются у одного- двух позвонков, их изображение может симулировать (при указании на травму позвоночника) отрывной перелом тела позвонка. Дифференциальная диагностика была из-ложена при описании нормальной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника (возрастной период 8—13 лет).

Рис. 15. Рентгеновское изображение 11 — 111 фазы оссификации апофизов тел позвонков (а, в); дистрофические

изменения апофизов (б).

Во II стадии оссификации апофизов на рентгенограмме в боковой проекции изображение множественных центров оссификации имеет некоторое сходство с фрагментацией апофизов, являющейся одним из рентгенологиче-ских признаков болезни Шейерманна — May. Отличить II стадию нормально формирующихся апофизов тел позвон-ков от их фрагментации позволяют следующие особенности рентгеновского изображения. Множественные центры оссификации апофизов имеют, как отмечалось выше, одинаковую протяженность с равной величиной промежутков между ними. Полоска просветления, отделяющая их от тела позвонка, равномерна по ширине на всем ее протяжении. Контуры краниальной и каудальной поверхностей тела позвонка ровные. При дистрофическом процессе апофизов тел позвонков отдельные их фрагменты имеют неправильную форму (см. рис. 15, б), и неодинаковую протяженность, не-одинаковую длину имеют и промежутки между ними. Кроме того, фрагменты апофизов располагаются на разных рас-стояниях от соответствующей поверхности тела позвонка, контур которой нередко бывает неровным.

ВОЗРАСТ 13—16 ЛЕТ

В этот возрастной период заключительного этапа постнатального формирования грудного и поясничного от-делов позвоночника происходит синостозирование апофизов тел позвонков и головок ребер. Оссифицируются концы поперечных отростков позвонков и добавочных их отростков у позвонков поясничного отдела (в случае наличия по-следних). Слияние тел позвонков с их апофизами начинается с центральной части передней и обеих боковых поверх-ностей. Отсюда процесс синостозирования распространяется в вентральном и дорсальном, а также в правом и левом боковом направлениях. Последними синостозируют участки ростковой зоны в области появления первых центров оссификации, т. е. у боковых краев передней поверхности тел позвонков. Концы поперечных отростков окостеневают за счет самостоятельных центров оссификации, форма которых практически с самого начала соответствует форме их хрящевых моделей. Атавистические отростки позвонков поясничного отдела позвоночника (добавочные и сосцевид-ные) самостоятельных ядер окостенения не имеют.

Рис. 16. Рентгеновское изображение синостозирова-ния апофизов тел позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. В обеих стандартных проекциях (задней и боковой) рентге-новское изображение грудного и поясничного отде-лов позвоночника в основном идентично изображе-нию их у взрослых. Отличие представляет лишь отображение процесса синостозирования апофизов тел позвонков. Начальная стадия их синостозирова-ния (или IV стадия окостенения апофизов тел по-звонков) характеризуется отсутствием полоски про-светления между телом позвонка и полностью око-стеневшим апофизом в центральной части боковой поверхности тела (на рентгенограмме в боковой проекции), а также в центральной части передней его поверхности (на рентгенограмме в задней про-екции). В заключительной стадии синостозирования (V стадия окостенения апофизов тел позвонков) полоски просветления между телом по-звонка и его апофизом выявляются только у боковых краев тела на задней рентгенограмме и у переднего и заднего его краев на рентгенограмме в боковой проекции. Рис. 16 иллюстрирует рентгенологическую картину различных стадий синостозирования апофизов тел позвонков. Рис. 16, а — рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. У верхнего из представленных на этом рисунке позвонков полоска просветления между телом и его апофи-зом выявляется почти на всем протяжении, кроме центрального отдела боковой поверхности тела позвонка — началь-ная фаза синостозирования (IV стадия окостенения апофиза).

Рис. 17. Ядро окостенения конца поперечного отростка поясничного позвонка.

У среднего позвонка эта полоска сохра-нилась только у переднего и заднего краев тела — заключительная фаза синостозирования (V стадия окостенения апофизов тел позвонков). Рис. 16, б и в — рентгенограмма и скиаграмма с нее в задней проекции также поясничного отдела позвоночника. Верхний позвонок — слияние апофиза с телом произошло только в централь-ной части передней поверхности (1). Нижний позвонок — почти полное синостозирование апофиза, кроме боковых краев передней поверхности, где еще прослеживаются короткие полоски просветления ростковой зоны (2). На рентге-нограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в задней проекции, могут быть видны ядра окостенения концов поперечных отростков (рис. 17, а и б), имеющие серповидную форму и отделенные от тела отростка узкой, равномерной по ширине полоской просветления.

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночного столба и входящих в их состав позвонков. Критерии их нор-мы такие же, как у взрослых.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Повод для проведения дифференциальной диагностики может представить одна деталь возрастной рентгеноана-томической картины, а именно — ядра окостенения концов поперечных отростков позвонков поясничного отдела по-звоночника, имеющие некоторое сходство с рентгеновским изображением перелома этих отростков. Отличить ядро окостенения поперечного отростка от перелома последнего позволяют следующие различия их рентгеновского изоб-ражения. Полоска просветления, разделяющая тело поперечного отростка и ядро окостенения его конца, имеет равно-мерную ширину и ограничена с обеих сторон замыкающими пластинками. Краниальный и каудальные края основания ядра окостенения располагаются либо на одном уровне с соответствующими краями тела поперечного отростка, либо кнутри от них. Линия перелома, как правило, имеет неравномерную ширину и неровные края без замыкающих пла-стинок. Перелом поперечных отростков позвонков поясничного отдела позвоночника обычно сопровождается смеще-нием периферического фрагмента, поэтому один из его краев (каудальный или краниальный в зависимости от направ-ления смещения) располагается выше или ниже одноименного края тела поперечного отростка.

КРЕСТЦОВЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомическое строение крестца в наибольшей степени отличается от строения других отделов позвоночни-ка. Входящие в его состав пять позвонков не разделены между собой межпозвонковыми дисками, суставными щелями дугоотростчатых суставов и т.п., а представляют единое костное образование. Передний отдел крестца образован кон-кресцированными телами позвонков, задний — также конкресцированными пластинками дуг, суставными и остисты-ми отростками. Поперечные отростки крестцовых позвонков значительно более длинные и широкие, чем у позвонков других отделов позвоночника, также конкресцированы и в комплексе образуют правую и левую боковые массы

крестца. Верхние части обращенных к подвздошным костям поверхностей боковых масс шероховатые, в нижних их отделах имеются покрытые гиалиновым хрящом плоские суставные поверхности, образующие вместе с суставными поверхностями крыльев подвздошных костей крестцово-подвздошные сочленения. Суставные отростки — верхние — имеются только у S1 Размеры их, а также пространственное положение суставных поверхностей весьма вариабельны.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка следующих рентгенологических показателей анатомического строения крестца после окончания его постнатального формирования.

Рентгенограмма в боковой проекции. Пространственное положение крестца в са-гиттальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к задней поверхности тел L4 — L5, вторая — касательно к задней поверхности тел крестцовых позвонков. При анализе формы, контуров и структуры переднего отдела — тела крестца — оценивается также рентге-нологическая его целостность. Последняя подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с тем, что неслияние между собой тел крестцовых позвонков является рентгенологическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника, обозначаемого термином «сегментированный крестец». При анализе формы контуров и структуры заднего отдела крестца особого внимания заслуживают анатомические соотношения между телами L5 и S1. Критерием их правильности является расположение на одном уровне каудального края задней поверхности тела L5 и краниального края задней поверхности тела S1. Кроме того, анализируются анатомические соотношения в пояснично-крестцовых суставах при варианте расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к фронтальной. Критерии их правильности аналогичны описанными при изложении нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного от-делов позвоночника.

Рентгенограмма в задней проекции. Число и вид показателей анатомического стро-ения крестца зависят от варианта пространственного его положения в сагиттальной плоскости. Дугообразный крестец. При анализе формы, контуров и структуры боковых масс крестца специально оцениваются вертикальные и попереч-ные размеры боковых масс крестца и вертикальные размеры правого и левого поясничных отростков. Эти показатели подлежат рентгеноанатомическому анализу на том основании, что различие названных размеров правой и левой боко-вой массы и правого и левого поясничных отростков является рентгенологическим признаком аномалии развития — продольной или поперечной гипоплазии одной из половин крестца или одного из поясничных отростков. Рентгено-метрия высоты поясничных отростков и вертикального размера боковых масс крестца правомерна независимо от строгости соблюдения правильной укладки при производстве рентгенограммы. Поперечные размеры боковых масс подлежат сравнительному анализу только при отсутствии рентгенологических признаков ротации таза. Вертикальный размер каждой из боковых масс крестца измеряется от соответствующего бокового края крестцово-копчикового су-става до наиболее выпуклой части верхней поверхности боковой массы. Поперечный размер каждой из боковых масс измеряется на уровне максимальной выпуклости бокового края от его контура до боковой поверхности тела соответ-ствующего позвонка. За вертикальный размер поясничных отростков принимается величина расстояния от верхней поверхности боковой массы крестца у основания отростка до верхушки последнего. Рентгенологическая целостность дуг крестцовых позвонков подлежит анализу по той же причине, что и рентгенологическая целостность переднего отдела крестца, т. е. для исключения аномалии развития, а именно диспластической spinae bifidae posterioris. При оценке анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях критериями их правильности в принципе являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне нижних концов сочле-няющихся суставных поверхностей. Следует, однако, отметить, что рентгеновские суставные щели этих суставов хо-рошо прослеживаются на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, только при достаточно редком распо-ложении суставной щели в сагиттальной или почти в сагиттальной плоскости. В большинстве же случаев суставная щель имеет косое направление, в связи с чем для изучения состояния крестцово-подвздошных сочленений произво-дится рентгенография в задней проекции, но при повороте таза в сторону, противоположную исследуемому суставу, — на 15—20° (при исследовании левого крестцово-подвздошного сустава таз на указанную величину ротируется вправо, при исследовании правого сочленения — влево). В связи с названными обстоятельствами основным показате-лем правильности анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях является расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей (на рентгенограмме в стандартной задней про-екции). При остром крестце исключается возможность оценки формы и структуры тел и боковых масс трех нижних крестцовых позвонков.

Описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится для относительно продолжительных воз-растных периодов, что связано со сравнительно небольшой ее изменчивостью в процессе постнатального формирова-ния данного отдела позвоночника.

ВОЗРАСТ ОТ 1 МЕС ДО 31/2 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода крестцовый отдел позвоночника в общем сохраняет анатомическое строение, характерное для конца внутриутробного развития. Крестец состоит из пяти отдельных позвонков, каждый из которых имеет тело, дугу, верхние и нижние суставные отростки и имеющие форму боковых масс поперечные от-ростки. Хрящевое строение в это время имеют около 1/2 вертикального и сагиттального размеров тел позвонков, лате-ральные и — в меньшей степени — краниальные и каудальные части боковых масс, концы остистых и верхушки су-ставных отростков, центральные ростковые зоны дуг и ростковые зоны, расположенные между телами крестцовых позвонков и их боковыми массами. На протяжении первых 3 — 3 1/2 лет после рождения происходит только увеличе-ние размеров и относительно небольшое увеличение степени оссифицированности тел и остальных частей крестцовых позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Крестцо-вый отдел позвоночника представлен пятью отдельными позвонками, разделенными относительно широкими полоса-ми просветления. Тело S1 имеет форму трапеции с большим основанием, обращенным краниально (рис. 18, а).

Рис. 18. Боковая и задняя рентгенограммы (а, б) и скиаграмма (в) крестца. Рент-геноанатомическая норма возрастного периода от 1 мес до З 1/2 лет. Рентгеноло-гическая картина нестабильности крестцовых позвонков

Форма тел остальных крестцовых позвонков может быть определена как неправильно прямоугольная с отчетливым преобладанием вертикального разме-ра над сагиттальным. Краниальная, каудальная и дорсальная поверхности тел S2 — S5 незначительно выпуклые, вентральные поверхности — наоборот, незначи-тельно вогнутые. На фоне тел позвонков прослеживаются изображения боковых масс, имеющие форму неправильных овалов с четкими несколько склерозиро-ванными контурами. Высота полос просветления, разделяющих тела крестцовых позвонков, относится к высоте по-следних как 1:3— 1:3,5. Форма этих полос просветления имеет сходство с двояковогнутой линзой. Ножки дуг позвон-ков очень короткие, так что изображение верхних и нижних суставных отростков почти вплотную примыкает к задней поверхности тел позвонков. Между верхушками суставных отростков смежных позвонков видны относительно широ-кие промежутки, не имеющие сходства с обычным видом рентгеновской суставной щели дугоотростчатых суставов. Остистые отростки крестцовых позвонков короткие, длина их равняется примерно 1/3 сагиттального размера дуги (вместе с изображением суставных отростков).

Рентгенограмма в задней проекции. Прослеживаются тела всех пяти крестцовых позвонков, независимо от особенностей пространственного положения крестца в сагиттальной плоскости. Фронталь-ный размер их отчетливо превышает вертикальный. Боковые и краниальная поверхности тел вогнутые, каудальная поверхность выпуклая. Между телами позвонков отчетливо видны узкие дугообразные полоски пониженной оптиче-ской плотности с четкими ровными контурами. Полоски просветления, также дугообразные с выпуклостью, обращен-ной медиально, выявляются между боковыми поверхностями тел позвонков и их боковыми массами (см. рис. 18, б, в). Горизонтальными полосками просветления разделены и боковые массы смежных позвонков. Дуги крестцовых по-звонков имеют форму двух вытянутых по горизонтали прямоугольников, между центральными концами которых вид-на узкая полоска просветления. Изображения оснований остистых отростков отсутствуют. Поперечный размер правой и левой боковых масс S2 значительно превышает поперечный размер боковых масс S1 и S3 вследствие чего боковые контуры крестца в целом не дугообразные, как у взрослых, а ступенчатые. Боковые массы крестцовых позвонков от-делены от медиального контура крыльев подвздошных костей широкими промежутками, ширина которых равняется приблизительно 1/4 поперечного размера боковой массы S2.

Структура тел и дуг и боковых масс позвонков на рентгенограммах в обеих стандартных проекциях равно-мерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности.

Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступ-ные для анализа. На рентгенограмме в боковой проекции можно оценить простран-ственное положение крестца в сагиттальной плоскости, форму, контуры и структуру оссифицированной части тел позвонков, суставных отростков и ножек дуг, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояс-нично-крестцовых суставах (образуемых суставными отростками L5 и S1). Критерием правильности анатомических соотношений между телами крестцовых позвонков является расположение на одном уровне краев задних поверхно-стей тел смежных позвонков. Показатель этот подлежит рентгеноанатомическому анализу на том основании, что наличие нестабильности крестцовых позвонков (т. е. нарушения анатомических соотношений между их телами) явля-ется достоверным рентгенологическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника — сегментированного крестца (см. рис. 18, г), позволяющим поставить соответствующий диагноз до истечения возраст-ных сроков слияния крестцовых позвонков.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров тел крестцовых позвон-ков.

На рентгенограмме в задней проекции могут быть оценены форма, размер и кон-туры оссифицированной части тел позвонков, дуг и боковых масс, структура боковых масс S1 и S2, а также соотноше-ния в крестцово-подвздошных сочленениях. В связи с неполной оссифицированностью боковых масс крестцовых по-звонков рентгеновские суставные щели крестцово-подвздошных сочленений в этот возрастной период прослеживают-ся и на рентгенограммах, произведенных в задней проекции. Однако из-за отмеченной выше значительной разницы размеров боковых масс S2 и S3 высота рентгеновской суставной щели этих суставов имеет неравномерную ширину и в норме. Не может быть использован для оценки анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях и второй рентгенологический критерий нормы, а именно расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей, так как последние на рентгенограммах не отображаются. В связи с названными обстоятель-ствами, показателем правильности анатомических соотношений в разбираемых сочленениях у детей данной возраст-ной группы является непрерывность дугообразной линии, проведенной касательно к нижней поверхности боковых масс S3 и нижнемедиальной поверхности крыльев подвздошных костей (см. рис. 18, в). Невозможна оценка в этот воз-растной период истинных размеров, формы и контуров боковых масс и тел крестцовых позвонков.

ВОЗРАСТ 4—7 ЛЕТ

Данный возрастной период характеризуется тремя основными проявлениями энхондрального костеобразова-ния, которые называются в порядке последовательности их возрастных сроков. Синостозируют ростковые зоны меж-ду телами и боковыми массами крестцовых позвонков (в возрасте 4 1/2 — 6) лет. Происходит слияние двух половинок дуг позвонков (в возрасте 6—7 лет, за исключением дуги S1 синостоз центральной ростковой зоны которой наступает позже — в 11 —12 лет). Заканчивается окостенение хрящевых моделей тел позвонков (примерно к 7 годам). Кроме этих основных процессов, значительно увеличивается степень оссифицированности боковых масс, суставных и ости-стых отростков крестцовых позвонков. Хрящевое строение к 7-летнему возрасту сохраняют апофизы тел позвонков, краевые отделы боковых масс, а также концы остистых и суставных отростков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Форма и размеры тел крестцовых позвонков полностью (или почти полностью в начале данного возрастного периода) соответ-ствуют форме и размерам хрящевых моделей. Контуры их краниальной и каудальной поверхностей прямолинейные, вентральной и дорсальной поверхностей — такие же, как и у детей предыдущей возрастной группы. Разделяющие тела смежных позвонков полоски пониженной оптической плотности прослеживаются на всем протяжении крестцо-вого отдела позвоночника, высота их невелика — не более 2—2,5 мм. Изображение ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков идентично тому, что было описано в предыдущем разделе, за исключением значительно мень-шей величины промежутков между верхушками смежных суставных отростков.

Рентгенограмма в задней проекции. Краниальная и каудальная границы тел крест-цовых позвонков, особенно S4 и S5, прослеживаются с трудом, что связано со значительным уменьшением высоты межпозвонковых пространств. Тела и боковые массы позвонков представляют единое целое. Горизонтальные полоски просветления между боковыми массами смежных позвонков не выявляются, сохраняющаяся еще их рентгенологиче-ская разъединенность проявляется только наличием у каждой из них замыкающих пластинок краниальной и каудаль-ной поверхностей. Соотношение между поперечными размерами боковых масс S2 и остальных позвонков крестцового отдела позвоночника соответствует таковым у взрослых, общий контур боковых отделов крестца плавно дугообраз-ный (с выпуклостью, обращенной в латеральном направлении). В начале возрастного периода прослеживаются раз-личные стадии слияния дуг крестцовых позвонков, у детей 6 1/2 — 7 лет центральная ростковая зона дуг выявляется только у S1 и в отдельных случаях — у S2.

Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступ-ные для анализа. Анализ рентгенограммы в боковой проекции позволяет оценить: пространственное положение крестца в сагиттальной плоскости; форму, размеры, контуры и структуру оссифициро-ванной части тел позвонков, ножек дуг, суставных и остистых отростков, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояснично-крестцовых суставах (при варианте пространственного положения суставных щелей последних в плоскости, близкой к фронтальной). Невозможна оценка истинных размеров и контуров суставных и остистых отростков.

На рентгенограмме в задней проекции могут быть оценены: форма, размеры и контуры боковых масс крестцовых позвонков и структура тел и боковых масс S1и S2, а также анатомические соотно-шения в крестцово-подвздошных сочленениях. В качестве критерия правильности анатомических соотношений в этих сочленениях, помимо описанного выше показателя (см. рис. 18, г), может быть также использована и равномерность высоты рентгеновской суставной щели, т. е. величина промежутка между латеральным контуром боковых масс S2 — S3 и нижнемедиальным контуром крыла подвздошной кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 6 лет является отсутствие на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, рентгенологической разъединенности тел и боко-вых масс крестцовых позвонков, у детей 7 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг крестцовых позвонков, кроме S1.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Физиологическая возрастная spina bifida posterior S1 и иногда S2 может быть расценена на фоне рентгенологиче-ской целостности дуг остальных позвонков как аномалия развития. Рентгенологические различия физиологической и диспластической spinae bifidae posterioris были изложены при описании нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов.

ВОЗРАСТ ОТ 8 ДО 12 ЛЕТ

На протяжении этого возрастного периода заканчивается, по сути, постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника. Окостеневают апофизы тел позвонков, заканчивается оссификация боковых масс, суставных и остистых отростков. Вслед за тем начинается процесс синостозирования тел и боковых масс отдельных позвонков, и к 11 —12 годам крестец превращается в единое костное образование. К этому же возрасту синостозируют и половинки дуги S1 Хрящевое строение к 13-летнему возрасту сохраняют только апофизы боковой массы S1.Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины приводится с указанием ос-новных особенностей, характерных для разных стадий синостозирования крестцовых позвонков.

Начальная стадия — окостенение апофизов тел позвонков, которое происходит в возрастные сроки 8—9 лет. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в целом аналогично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Отличие заключается только в том, что на рентгенограммах, произведенных в боковой проек-ции, у каудальных поверхностей тел позвонков прослеживаются ядра оссификации их апофизов (рис. 19, а, б). Мы хотим обратить внимание на то обстоятельство, что, как видно на представленных рисунках, самостоятельные точки окостенения имеют апофизы тел не только крестцовых, но и копчиковых позвонков.

Процесс синостозирования тел и боковых масс позвонков наступает в возрастные сроки 10—11 лет. На рент-генограмме в боковой проекции полоски просветления между телами и суставными отростками смежных позвонков уже не выявляются. Незавершенный процесс слияния этих костных образований проявляется в рентгеновском изоб-ражении сохранением замыкающих пластинок краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков и замыкающих пластинок суставных отростков. На рентгенограмме в задней проекции тела отдельных крестцовых позвонков не дифференцируются. Могут выявляться краниальные и каудальные замыкающие пластинки боковых масс. В осталь-ном рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в обеих стандартных проекциях (кроме физиологи-ческой возрастной spinae bifidae posterioris S1) соответствует изображению его у взрослых.

Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. В начальной стадии слияния крестцовых позвонков (окостенение апофизов их тел) эти показатели аналогичны тем, которые перечисля-лись при описании рентгеноанатомии возрастного периода от 5 до 7 лет. У детей 11 —12 лет рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения крестцового отдела по-звоночника.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 8—9 лет яв-ляется наличие точек окостенения апофизов тел позвонков, у детей 10—11 лет — отсутствие полосок просветления между телами крестцовых позвонков на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у детей 12 лет — от-сутствие каких-либо границ между крестцовыми позвонками и рентгенологическая целостность дуги S1.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Точки окостенения апофизов тел крестцовых (и копчиковых) позвонков могут симулировать наличие травмати-ческого повреждения или деструктивного процесса, особенно если они выявляются в апофизах тел только одного- двух позвонков.

Рис. 19. Рентгеновское изображение оссификации тел крестцовых позвон-ков (а, б) и оссификации апофиза боковой массы S1 (в, г).

Незначительность сагиттального размера тел позвонков крестцо-вого отдела затрудняет использование такого дифференциально-диагностического показателя как равномерность протяженности отдель-ных центров оссификации нормально формирующихся апофизов и равно-мерность величины интервалов между ними. Опорным пунктом для раз-граничения рентгеноанатомической нормы и названных патологических состоянии может служить то, что отрывные переломы и деструктивные процессы сопровождаются нарушением целостности ровной и непрерывной в норме замыкающей пластинки каудаль-ной поверхности тел позвонков.

ВОЗРАСТ 13—15 ЛЕТ

Постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника к началу этого возрастного периода в прин-ципе может считаться завершенным. Единственное проявление энхондрального костеобразовательного процесса в возрасте 13—15 лет заключается в окостенении апофиза боковой массы S1 располагающегося у верхнелатерального ее угла.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника на боковой рентгенограмме полностью идентично изображению его у взрослых, соответственно этому идентичны и доступные для анализа рентгенологические показатели анатомического строения.

Рентгеноанатомическая картина крестца на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, также иден-тична таковой у взрослых. Отличие представляет только отображение процесса оссификации названного апофиза. Форма и размеры ядра окостенения апофиза боковой массы S1 непостоянны. На рис. 19, в и г представлен один из возможных вариантов. Ядро окостенения располагается у верхней части латеральной поверхности боковой массы S1 и отделено от нее узкой равномерной полоской просветления. По форме оно напоминает сильно вытянутый прямо-угольник с несколько закругленным наружным контуром. Данное положение и форма ядра окостенения апофиза бо-ковой массы S1 являются более характерными для случаев некоторого отклонения от среднего варианта нормы анато-мического строения крестца, заключающегося в неполном слиянии самых латеральных отделов боковых масс S1 S2. При полном их слиянии апофиз чаще имеет меньшую протяженность и высоту и располагается в области латерально-го угла боковой массы S,, как бы слегка срезанного и имеющего прямолинейный контур. Синостозирование апофиза происходит в возрасте примерно 16 лет.

При недостаточном знакомстве с возрастной нормальной рентгеноанатомией и соответствующем анамнезе ядро окостенения разбираемого апофиза может вызвать подозрение на наличие перелома боковой массы крестца. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоска просветления ростковой зоны у основания нормально формирующегося апофиза имеет равномерную ширину и ровные контуры. Края основания ядра окостенения апофиза располагаются либо на одном уровне с краями прямолинейного контура боковой массы S1, либо внутри от них на одинаковом расстоянии. Ширина линии перелома, как правило, неравномер-на, контуры неровные. Ввиду смещения отломка выявляется уступообразная деформация верхнего контура боковой массы S1.

Теги: лекция по рентгенологии
234567 Начало активности (дата): 01.11.2014 14:57:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567