12.05.2020
Симультанное лечение двусторонней нестабильности тазобедренного сустава
Высокая распространенность нестабильности тазобедренного сустава у детей и неоднозначные результаты лечения до настоящего времени вызывают огромный интерес специалистов к данной проблеме
АКТУАЛЬНОСТЬ
По литературным данным, из 1000 новорожденных у 4-5 диагностируется врожденный вывих бедра, из них около 20 % детей с двусторонней патологией тазобедренного сустава. Из этой группы 26 % детей имеют двусторонний вывих, остальные дети – вывих в сочетании с подвывихом или предвывихом бедра.
Показатели частоты нестабильности тазобедренного сустава у детей с детским церебральным параличом представляются в широком диапазоне от 2,6 до 68 % от всего числа детей со спастическими формами заболевания [5], а нестабильность тазобедренных суставов у детей этой группы всегда носит двусторонний характер.
Впервые в отечественной литературе термин «симультанная операция» применили и дали определение Л.И. Хнох и И.Х. Фельтишер (1976 г.) [6, 8]. Симультанными они называли операции, производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний. В дальнейшем Н.Н. Малиновский и соавторы (1983 г.), В.Д. Федоров (1988 г.) дополнили это определение возможностью выполнения операций из одного или нескольких доступов, не ограничиваясь только брюшной полостью [2].
В соответствии с приведенным определением, симультанной операцией мы считаем одновременное выполнение двух и более операций у одного пациента на различных сегментах из разных доступов.
Вариантом симультанной операции (то есть когда во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах) в наших наблюдениях является проведение нескольких операций на разных сегментах и анатомических областях из отдельных доступов. В частности, операция Солтера слева и справа, деторсионно-варизирующая остеотомия бедра слева и справа и т.д. Проведение операции Солтера и деторсионно-варизирующей остеотомии из одного доступа не подходит под это понятие, так как имеющиеся анатомические изменения являются единым комплексом изменений данного сустава.
В практике данный вид операций проводится, например, при экстрофии мочевого пузыря (остеотомия таза с двух сторон), что вызвано необходимостью максимальной мобилизации тазовых костей в один этап для достижения определенного результата [4]. В обычных условиях такой необходимости не возникает и обусловливает этапное проведение оперативного лечения при двусторонней патологии.
По литературным данным, в настоящее время симультанные ортопедические операции по поводу нестабильности тазобедренного сустава проводятся в России в институте им. Г.И. Турнера в объеме одновременного проведения операции Солтера (И.И. Поздникин) с 2008 года [3], в г. Н. Новгород, в НИИТО (А.В. Богосьян) в объеме одновременно проводимых открытого вправления бедра у детей младшего возраста, изолированных деторсионно-варизирующих остеотомий бедра с 2009-2010 года [12], в Германии (D. Tonnis, 1990 г.) [9] в объеме ацетабуло-пластики или операции Солтера с обеих сторон в сочетании с деторсионноваризирующей остеотомией бедра. По данным О. Ochoa [11], результаты симультанно выполненных операций лучше результатов этапного ведения пациентов. Согласно данным автора, симультанные операции проводились в объеме операции Солтера. В современных условиях нам представляется возможным увеличение объема симультанного хирургического вмешательства для оптимизации процесса лечения, сокращения времени вынужденного положения пациента и снижения материальных затрат на лечение.
Мы считаем, что у детей с двусторонней патологией этапное лечение должно проводиться только в случае невозможности выполнения одномоментной коррекции в соответствии с разрабатываемым нами алгоритмом. В нашей клинике более четырех лет симультанно выполняются операции от простого открытого вправления до тройных остеотомий таза и деторсионно-варизирующей остеотомии бедра в разных сочетаниях.
По предварительным данным нашего отделения, при прочих равных условиях, экономический эффект (снижение затрат на лечение) при ведении пациентов симультанно составляет 23 % по сравнению с этапным методом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами выполнен статистический выборочный анализ историй болезни и амбулаторных карт 65 детей, оперированных по поводу нестабильности тазобедренного сустава за прошедший 2013 год.
С января по ноябрь 2013 г. на тазобедренном суставе оперировано 65 пациентов. По этиологическому фактору пациенты разделились следующим образом: с врожденной патологией тазобедренного сустава – 28 человек и пациенты со спастической нестабильностью– 37 человек.
Возраст на момент хирургического вмешательства составил от 0 до 14 лет. По полу пациенты распределились следующим образом: 29 мальчиков и 36 девочек. Всего прооперировано 93 сустава.
Характеристика оперированных пациентов: с вывихом – 22, с подвывихом – 43.
Выполнены следующие виды оперативного пособия:
– открытое вправление бедра в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией и ацетабулопластикой – 19 операций;
– открытое вправление бедра в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией и операцией Солтера – 21 операция;
– открытое вправление бедра в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией и двойной либо тройной остеотомией таза с транспозицией вертлужной впадины – 11 операций;
– изолированная транспозиция вертлужной впадины (двойная и тройная остеотомия таза) – 19 операций;
– деторсионно-варизирующая остеотомия бедра изолированно – 19 операций;
– простое открытое вправление бедра – 2 операции;
– открытое вправление бедра с помощью эндоскопической техники – 2 операции.
Из всей группы (65 человек) 28 оперированы симультанно, из них 19 пациентов со спастической нестабильностью тазобедренных суставов и 9 детей с диспластическим подвывихом и вывихом бедра.
Симультанно выполнялись следующие вмешательства:
– открытое вправление бедра в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией и ацетабулопластикой – 13 пациентов;
– открытое вправление бедра в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией и операцией Солтера – 2 пациента;
– открытое вправление бедра в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией и тройной остеотомией таза с транспозицией вертлужной впадины – 2 пациента;
– открытое вправление бедра в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией и двойной остеотомией таза с транспозицией вертлужной впадины – 5 пациентов;
– изолированная транспозиция вертлужной впадины (двойная остеотомия таза) – 4 пациента;
–деторсионно-варизирующая остеотомия бедра изолированно – 2 пациента.
Симультанные операции на тазобедренных суставах, учитывая их травматичность для пациентов, выполняются в условиях сочетанной анестезии. В условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, в зависимости от возраста и психоэмоционального состояния пациента применяются различные варианты регионарной анестезии: спинальная, каудальная анестезии либо комбинированная спиноэпидуральная анестезия для последующего проведения эпидуральной аналгезии в течении двух-трех суток.
Данные варианты анестезиологического обеспечения позволяют безопасно выполнять ортопедические вмешательства любой сложности.
Более трех лет применяется схема медикаментозной поддержки гемостаза (до операции, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде).
В работе использовались импланты: клинковые пластины и винты фирмы «Деост», спицы Киршнера, изготовленные в РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова, г. Курган.
Проведение анализа медицинских документов не противоречит этическим принципам биоэтического комитета (протокол заседания No 01/014 от 14.01.2014 г.).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При одновременном лечении двух суставов общий срок лечения составляет 4-8 месяцев; включая стационарный этап – 19,3 койко-дня, включающий две госпитализации (основной этап и удаление конструкций). В других клиниках сроки пребывания в стационаре на каждом этапе больше – до 1 месяца при традиционно принятых схемах и до нескольких месяцев – при лечении аппаратами внешней фиксации [10]. Соответственно вышесказанному, при этапном подходе проводится три операции под общим обезболиванием, время каждой из которых незначительно отличается в меньшую сторону от времени симультанно проводимой операции.
В нашем отделении симультанные операции проводятся двумя бригадами хирургов, что позволяет существенно сократить время вмешательства на двух суставах. Кровопотеря при этом обычно увеличивается не более чем на 20-25 % от кровопотери при вмешательстве на одном суставе. То есть, если при операции на одном суставе в среднем мы теряем до 10% ОЦК, то при симультанном вмешательстве до 12-14% ОЦК, что не приводит к клинически значимым цифрам кровопотери. Для предварительного иллюстративного сравнения взяты истории болезни двух пациентов в возрасте 8 и 10 лет с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия, двухсторонний подвздошный вывих бедра.
В одном случае лечение проводилось этапно, в другом симультанно. Объем операции на каждом суставе был
одинаков и представлен открытым вправлением бедра, деторсионно–варизирующей межвертельной укорачивающей остеотомией бедренной кости, двойной остеотомией таза.
Время симультанно выполненных операций на основном корригирующем этапе составило 2 часа 10 минут. При этапном лечении продолжительность основных корригирующих этапов составила 1 час 50 минут и 2 часа 20 минут соответственно.
Кровопотеря, измеренная непрямым клиническим методом, при симультанном вмешательстве составила 210 мл (вес ребенка 19 кг) – 14,7 % ОЦК . При этапном лечении на первом этапе 170 мл (вес ребенка 29 кг) – 7,8% ОЦК и 220 мл (10,1 % ОЦК) на втором этапе оперативного лечения.
Для получения стабильно хороших результатов в лечении нестабильности тазобедренного сустава тактика хирурга должна учитывать ряд критериев. Стандартными в данной ситуации являются данные рентгенологического и клинического осмотра. Мы также учитываем этиологический фактор, возрастной критерий, соматический статус и вариант деформации компонентов сустава, что будет учитываться в разрабатываемом алгоритме. В соответствии с этим планируется максимально сбалансированное по травматичности и достигаемому эффекту оперативное лечение.
Клинические примеры
1. Девочка, 9 месяцев, диагноз: врожденный двусторонний вывих бедра. Проведено одномоментное открытое вправление с обеих сторон. Представлены рентгенограммы исходные и через 1 год с момента операции (рис. 1).
2. Пациентка А., 3 года. Диагноз: врожденный двусторонний супраацетабулярный вывих бедра. Одномоментно выполнены двойная остеотомия таза, открытое вправление вывиха, транспозиция вертлужной впадины с обеих сторон. Представлены рентгенограммы исходные и через 1 год с момента операции (рис. 2).
3. Девочка, 6 лет. ДЦП. Спастическая диплегия, нестабильность тазобедренных суставов. Одномоментно выполнены деторсионно-варизирующая укорачивающая межвертельная остеотомия бедра с обеих сторон, операция Солтера слева. Представлены рентгенограммы исходные и через 1 год с момента операции (рис. 3).
4. Пациентка М., 9 лет. Диагноз: ДЦП. Спастическая диплегия. Врожденный двусторонний супраацетабулярный вывих бедра, многоплоскостная деформация проксимального отдела правой бедренной кости, состояние после оперативного лечения в 2007 г., вальгусная деформация шейки левой бедренной кости.
Приводящая контрактура обоих тазобедренных суставов. Эквино-плоско-вальгусная деформация стоп. S-образный грудопоясничный сколиоз второй степени. Представлены рентгенограммы исходные и через 6 месяцев с момента операции (рис. 4).
Такой огромный разброс в количестве осложнений говорит об отсутствии единых критериев их учета и требует конкретизации.
Осложнений при симультанных операциях, выполненных в нашей клинике, выявлено не больше, чем при этапном ведении ребенка, их число в процентном выражении не превышало 16,9 % осложнений различного характера от общего числа оперированных пациентов, из которых мы выделили следующие:
–замедленная (более 3-х месяцев) консолидация бедренной кости – 2 пациента;
–замедленная (более 5-х месяцев) консолидация костей таза – 1 пациент;
–наружная установка нижней конечности – 4 пациента;
– перфорация спицами кожных покровов – 1 пациент;
– релюксация – 1 пациент;
– остаточный подвывих – 1 пациент;
– асептический некроз головки бедра – 1 пациент.
Из встретившихся осложнений специфичный характер носила наружная установка нижней конечности, встречавшаяся только у детей со спастической нестабильностью тазобедренных суставов, остальные встречались в разных группах без какой-либо закономерности. В представленной группе встретились осложнения (релюксация и остаточный подвывих), потребовавшие повторной операции, пациент с асептическим некрозом находится под динамическим наблюдением, иных осложнений, повлиявших на результат лечения, не было. В более ранних наблюдениях, не учитываемых в данной статье, встречались случаи вялой консолидации бедренной кости с прогрессирующей варусной деформацией шейки бедра, что потребовало реоперации. Но данное осложнение встречалось и при проведении оперативных вмешательств этапно, поэтому не позволяет считать его специфичным для симультанных операций.
ДИСКУССИЯ
Симультанные операции на двух тазобедренных суставах в нашей клинике проводятся более четырех лет. Наш подход к лечению двусторонней нестабильности тазобедренных суставов, несмотря на кажущуюся предельную операционную травму, тем не менее, при выполнении всех рекомендаций предпочтителен для пациента – снижается количество этапов лечения, количество общих анестезий, время вынужденного постельного режима и общего времени лечения, уменьшается суммарная кровопотеря на этапах хирургического лечения, в связи с возникающим остеопорозом выраженность кровотечения из губчатой кости возрастает к каждому последующему этапу, неоспорим психологический и экономический эффект.
По литературным данным, не отмечается отрицательных моментов симультанного лечения нестабильности тазобедренных суставов, что дополнительно стимулирует к развитию метода.
По выполняемому максимальному объему симультанных вмешательств аналогичных операций в других клиниках не встречается и не описывается.
Мы считаем, что условия проведения симультанных операций на опорно-двигательном аппарате должны включать:
– наличие квалифицированного персонала;
– возможность полноценной, длительной, безопасной анестезии (современные методики, аппаратура,
препараты);– атравматичное проведение вмешательства и анатомически выгодные доступы;
– современная хирургическая техника (оснащение);
– минимизация интраоперационной и продолженной кровопотери;
– возможность привлечения специалистов смежного профиля с последующим наблюдением пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При достаточной оснащенности и квалификации персонала симультанные операции являются не более опасными для пациента, чем при этапном оказании помощи.
Современный уровень хирургической техники, анестезиологического обеспечения, интраоперационного мониторинга, контроля операционных инвазивных действий и четкое предоперационное планирование вмешательства на основании алгоритма позволяют увеличить объем вмешательства и улучшить результаты хирургического лечения нестабильности тазобедренного сустава.
Симультанное проведение оперативных вмешательств позволяет:
– сократить количество этапов оперативного лечения, периода обездвиживания больного;
– обеспечить больший психоэмоциональный покой больного (меньший период пребывания в стационаре);
– сократить риск повторных общих анестезий;
– сократить расходы на лечение и обследование ребенка и матери к каждой госпитализации;
–уменьшить риск появления внутрибольничной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1.Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2012 году / Мин-во здравоохранения РФ. М., 2012. 38 с.
2.Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. 1982. No 12. С. 89-93.
3.Поздникин И.Ю. Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра : дис... канд. мед. наук. СПб., 2006. С. 36.
4.Двусторонние остеотомии таза при экстрофии мочевого пузыря / А.М. Соколовский, О.А. Соколовский, В.И. Аверин, Н.И. Гассиев // Мед. новости. 1998. No 5. С. 3.
5.Умнов В.В.Оперативное лечение подвывихов и вывихов бедра у больных церебральным параличом : автореф. дис... канд. мед. наук. СПб., 1990. 18 с.
6.Хнох Л.И. Фельтшинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости // Хирургия. 1976. No 4. С. 75-79.
Khnokh L.I. Fel'tshiner I.Kh. Simul'tannye operatsii v briushnoi polosti [Simultaneous surgeries of the abdominal cavity] // Khirurgiia. 1976. N 4. S. 75-79.
7.Фищенко П. Я. Ошибки и осложнения в ортопедии и травматологии : сб. науч. работ / под ред. П.Я. Фищенко. Л., 1972. С. 3, 15,19.
8.Reiffersceid М. Der simultaneingziff in der Bayychhohle. Chirurgische Aspekte // Zent. Bl. Chir. 1971. Bd. 5. S. 2010.
9.Tönnis D. Surgical treatment of congenital dislocation of the hip // Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. No 258. P. 33-40.
10.Макушин В.Д., Тепленький М.П. Лечение детей с двусторонним вывихом бедра // Гений ортопедии. 1998. No 4. С. 129-130.
11.Salter’s single-stage bilateral pelvic osteotomy / O. Ochoa, R. Seringe, B. Soudrie, R. Zeller // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot. 1991. Vol. 77, No 6. P. 412-418.
12.Хирургическое лечение детей с патологией опорно-двигательного аппарата / А.Б. Богосьян, И.В. Мусихина, Н.А. Тенилин, М.В. Власов, П.С. Введенский, М.В. Пермяков, Е.Ю. Шлякова, А.В. Крупко // Мед. альманах. 2010. No 2 (11). С. 201-204.
Сведения об авторах:
1.Семенов Александр Леонидович – ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, врач ортопед-травматолог
2.Рыжиков Дмитрий Владимирович – ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, заведующий отделением детской ортопедии, врач ортопед-травматолог, к. м. н.
3.Губина Елена Владимировна ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, врач ортопед-травматолог, к. м. н.
4.Ревкович Алексей Сергеевич – ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, врач ортопед-травматолог.
5.Терещенкова Елена Викторовна – ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, врач анестезиолог-реаниматолог, к. м. н
Теги: врожденный вывих бедра
234567 Начало активности (дата): 12.05.2020 21:03:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дети, врожденный вывих бедра, нестабильность тазобедренного сустава, симультанные операции, открытое вправление, ацетабулопластика, периацетабулярная остеотомия, корригирующая остеотомия бедренной кости
12354567899
Похожие статьи
Лечение вывиха бедра по методике КолесоваРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Симультанное лечение двусторонней нестабильности тазобедренного сустава
Опыт использования аппаратов внешней фиксации в условиях ригидных деформаций тазобедренного сустава на этапе предоперационной подготовки и планирования сложных случаев первичного и ревизионного эндопротезирования
Лечение вывиха надколенника разгибательной формы
