25.06.2020
Лечение детей старшего возраста с вторичным коксартрозом 3 стадии, сочетающимся с укорочением нижней конечности свыше 6 см, методом тотального эндопротезирования
Предложенный двухэтапный метод тотального эндопротезирования у детей старшего возраста с вторичным коксартрозом в сочетании с укорочением, превышающим 6 см, позволяет добиться устранения разницы в длине конечности на стороне поражения.
ВВЕДЕНИЕ
Вопросы эндопротезирования детей старшего возраста являются наименее изученной частью данного раздела ортопедии и травматологии. Лечение коксартроза 3
стадии у детей всегда представляет большую проблему [1, 2, 4, 11]. С одной стороны, имеет место выраженность рентгенологических и клинических изменений в суставе, сопровождающихся ограничением движений, вплоть до тугоподвижности и анкилоза в порочном положении, с другой – этическая сторона проблемы.
Принятие решения о проведении радикальной операции в столь раннем возрасте пациента всегда затруднительно [3, 6, 8].
Естественным становится желание сохранить собственные ткани и отложить операцию тотального эндопротезирования на более длительное время. Тем не
менее, в ряде случаев, изменения настолько велики, что пластических возможностей детского организма недостаточно. Развивается деформация сустава, приводящая к резкому ограничению его функции, нарушению биомеханики всего опорно-двигательного аппарата [1, 7].
Необходимость в проведении эндопротезирования в детской практике возникает значительно реже, чем у взрослых, но это не уменьшает актуальность проблемы
[4, 10, 12].
При укорочении до 4 см при проведении операции тотального эндопротезирования возможно одномоментное восстановление длины нижней конечности без получения сосудистых, и, в первую очередь, неврологических расстройств [1, 2, 3, 13].
Особое место в данной проблеме занимают коксартрозы, развившиеся в результате диспластических, постинфекционных, посттравматических процессов и сопровождающиеся укорочением свыше 4 см [2, 3, 5, 9].
Данная проблема традиционно решается либо использованием методик, при которых заведомо укорачивается бедро на величину смещения кверху [3, 6], а затем длина компенсируется внешним ортезом, либо применением двухэтапной методики оперативного лечения [5]. В данном случае речь идет об операции, когда первым этапом устанавливается тазовый компонент и накладывается аппарат для низведения бедра, а вторым этапом вновь открывается область тазобедренного сустава и имплантируется оставшаяся часть эндопротеза. В детской практике эндопротезирования данная методика применения не нашла.
В своей работе мы усовершенствовали данный двухэтапный метод лечения и применили его у больных подросткового возраста при наличии «относительного» укорочения нижней конечности, превышающего 6 см.
Цель исследования. Проанализировать возможности использования метода эндопротезирования для устранения деформации и восстановления функции тазобедренного сустава у детей подросткового возраста с вторичным коксартрозом при дисплазии, последствиях травматического и инфекционного поражения, сочетающихся с укорочением нижней конечности свыше 6 см.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа основана на трехлетнем опыте лечения 10 больных в возрасте от 13,5 до 18 лет с вторичным коксартрозом 3 стадии, сочетающимся с «относительным»
укорочением от 6,5 до 12,5 см. Все пациенты были разделены на группы по этиологическому признаку.
В первую группу вошли 6 пациентов с подвздошным вывихом тазобедренного сустава. Из них 2 случая – оперативное лечение не проводилось, в 4 случаях эндопротезированию предшествовало множество (до 9) оперативных вмешательств. Укорочение в этой группе составляло от 6,5 до 10,5 см.
Во вторую группу вошли 2 больных, перенесших инфекционный воспалительный процесс (острый гематогенный остеомиелит бедра и костей таза и туберкулез бедра и костей таза). Укорочение составляло 12,5 и 6 см соответственно.
Третью группу составили 2 больных, перенесших травматический вывих бедра, не диагностированный своевременно в процессе лечения по месту жительства.
Относительное укорочение составляло 7 и 7,5 см.
Для детального изучения деформации таза и проксимального отдела бедра, определения размеров, проведения предоперационного планирования и выбора модели
эндопротеза всем больным помимо обычной рентгенографии таза, выполненной в «прямой» проекции, проводилась компьютерная томография с 3D-реконструкцией.
Кроме стандартного лабораторного обследования проводилось иммунологическое, неврологическое, кардиологическое, ультразвуковое исследование. По результатам иммунологического исследования выполнялась коррекция иммунологического статуса, дооперационное лечение сопутствующей инфекции. У всех больных в связи со значительной величиной укорочения и длительно существующим перекосом таза диагностировано компенсаторное искривление в грудопоясничном отделе позвоночника II степени.
Учитывая большую величину укорочения конечности, всем больным был применен двухэтапный метод оперативного лечения. У всех пациентов во время хирургического вмешательства была выявлена рубцовая трансформация мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном суставе.
Применяемый нами метод отличается от принятого тем, что на первом этапе монтируется аппарат Илизарова «таз – бедро», осуществляется низведение проксимального отдела бедра до уровня предполагаемой вертлужной впадины. Длительность этого периода определялась величиной деформации, наличием рубцовых изменений тканей в области тазобедренного сустава и составляла 25-48 суток. Темп дистракции в аппарате составлял от 1,5 до 3 мм в сутки, в зависимости от периода вытяжения, от наличия или отсутствия появления тракционного неврита бедренного или седалищного нервов. Максимально величина низведения составила 9 см.
На втором этапе, на операционном столе проводился демонтаж аппарата и одномоментная имплантация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. В
качестве имплантата применялись 2 модели бедренных компонентов эдопротезов, наиболее удобных для установки при наличии больших деформаций кости (бесцементной фиксации, коническая ножка Wagner-Zimmer и диспластическая CDH-Biomet), и тазовый компонент бесцементного крепления минимально возможного размера от 40 мм, с дополнительной фиксацией винтами.
При величине впадины 44 мм и больше (6 больных) использовалась пара трения «керамика – керамика». Если устанавливалась впадина 40-42 мм, вынужденно применялась пара трения «металл – полиэтилен “cross link”».
В 3 случаях для восстановления объема тела подвздошной кости и возмещения крыши вертлужной впадины использовался аугмент из пористого тантала. В 2 случаях с этой же целью применялся массивный структурный аутотрансплантат из удаленной головки бедра.
Послеоперационный период проводился в зависимости от того, применялась или не применялась пластика массивным структурным трансплантатом области установки компонентов эндопротеза. В случае применения трансплантата обеспечивалась разгрузка в течение 4 недель, срок, необходимый для его адаптации. Все больные получали антибактериальную терапию, ЛФК, массаж.
При ходьбе в течение 3-4 месяцев нагрузка оперированной конечности была дозированной. Рентгенологический контроль проводился в обычные сроки: на операционном столе, через 3 и 12 месяцев после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе лечения нами были получены следующие осложнения: в период низведения у 4 больных отмечалось развитие тракционных невритов бедренного и седалищного нервов.
При развитии осложнений дистракция останавливалась и возобновлялась только после проведения соответствующей терапии и исчезновении симптомов. Все неврологические расстройства были обратимы. В 1 случае при освоении метода отмечено прорезывание спиц в тазовой части в конечной стадии
низведения, потребовавшее срочного демонтажа аппарата и выполнения второго этапа в срочном порядке.
Мы учли недостатки и изменили модель аппарата. В дальнейшем данных осложнений не было.
В 1 случае у больной с подвздошным вывихом бедра, перенесшей 5 вмешательств до эндопротезирования, через 2 месяца после операции в результате
падения с лестницы произошел вывих головки эндопротеза. За помощью пациентка обратилась через 5 месяцев, в связи с чем, для вправления вывиха потребовалось повторное низведение в аппарате Илизарова.
В дальнейшем рецидивов вывиха не было.
Результаты оперативного лечения оценивались по данным рентгенологического, антропометрического и клинического обследования у 10 больных в сроки от 9 месяцев до 3 лет. Рентгенологически и клинически все компоненты стабильны. Болевой синдром отсутствовал, дополнительными средствами опоры не пользовался никто. Признаки воспаления в области проведенной операции отсутствовали у всех больных.
У 8 пациентов, имеющих исходное укорочение в пределах 6,5-8 см, относительная длина нижних конечностей полностью восстановлена. У одного больного с врожденным вывихом бедра, перенесшего до эндопротезирования 9 операций, и исходным укорочением 10,5см окончательная разница в длине после этапного хирургического лечения составляла 1 см. Таким образом, удлинение конечности составляло 9,5 см (рис.1-3).
У пациента, перенесшего острый гематогенный остеомиелит, при наличии исходного укорочения 12,5 см остаточная разница составила 4,5 см за счет голени.
Достигнутое удлинение составило 8 см. Пациенту в дальнейшем планируется удлинение голени для выравнивания длины ног по окончании роста.
Амплитуда движений приблизилась к физиологической норме у 5 больных. У остальных отмечено ограничение движений в оперированном суставе, обусловленное выраженностью рубцового процесса. Отсутствие хромоты выявлено у 4 больных. У остальных хромота сохранялась в большей или меньшей степени и была обусловлена рубцовой трансформацией мышц.
Неврологических и сосудистых нарушений в послеоперационном периоде не было ни в одном случае
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что предложенный нами двухэтапный метод тотального эндопротезирования у детей старшего возраста с вторичным коксартрозом в сочетании с укорочением, превышающим 6 см, позволяет добиться устранения разницы в длине конечности на стороне поражения. При этом удается полностью устранить болевой синдром и в большинстве случаев в значительной степени восстановить функцию тазобедренного сустава и биомеханику ходьбы.
Для достижения успеха и предотвращения осложнений необходимо соблюдать принципы наложения аппарата Илизарова, уточнения и коррекции иммунологических расстройств у больных, входящих в группу риска (перенесшие инфекционные поражения суставов, перенесшие многократные оперативные вмешательства).
Используемый предложенный нами двухэтапный метод оперативного лечения имеет, на наш взгляд, преимущество перед способом, широко применяемым у взрослых, поскольку область тазобедренного сустава открывается один раз, а не дважды.
В случае значительных по величине дефектов тела подвздошной кости применение металлического аугмента из пористого тантала в сочетании с аллокостью имеет
преимущество перед использованием структурного массивного аллотрансплантата ввиду рассасывания последнего в процессе его перестройки и позволяет предотвратить миграцию тазового компонента в дальнейшем.
Достигнутые предварительные результаты позволяют рекомендовать применение данной методики при тяжелых формах вторичного коксартроза, сочетающегося с укорочением нижней конечности свыше 6 см у детей старшего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1.Коксартроз у детей и подростков: профилактика развития при лечении врожденной и приобретенной патологии тазобедренного сустава и особенности эндопротезирования / О. В. Кожевников, С. Э. Кралина, В. Ю. Горохов, Е. В. Огарев // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. No 1. С. 48-55.
2.Малахов О. А., Тощев В. Д., Малахов О. О. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков /. // Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов XII Конгресса педиатров России. М., 2008. С. 475.
3.Бережной А. П., Нуждин В. И. Эндопротезирование суставов у подростков // Материалы VI съезда ортопедов-травматологов СНГ. Ярославль, 1993. С. 166-167.
4.Крысюк А. П.. Рыбачук О. И., Поп В. Ю. Первый опыт эндопротезирования тазобедренного сустава у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. No 3. С. 115-116.
5.Эндопротезирование при ранениях, повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава : рук. для врачей / В. К. Николенко, Б. П. Буряченко, Д. В. Давыдов, М. В. Николенко. М. : Медицина, 2009. 354 с.
6.Лоскутов А. Е., Головаха М. Л. Тотальное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. No 3. С. 122–123.
7.Попова Л. А., Сазонова Н. В., Волокитина Е. А. Коксартроз в структуре заболеваний опорно-двигательной системы: современный взгляд на этиологию, патогенез и методы лечения // Гений ортопедии. 2006. No 4. С. 91–98.
8.Рыбачук О. И., Кукуруза Л. А., Торчинский В. П. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при его дисплазии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. No 1. С. 29–33.
9.Слободский А. Б., Барабаш А. А., Осинцев Е. Ю. Эндопротезирование тазобедренного сустава после перенесенного остеомиелита // Гений ортопедии. 2006. No 1. С. 109-111.
10.Эндопротезирование тазобедренного сустава у молодых пациентов / А. Б. Слободский, А. Г. Лежнев, И. С. Бадак, И. В. Воронин, А. Г. Дунаев, П. А. Быстряков // Вопр. реконструктив. и пласт. хирургии. 2012. No 3. С. 66-71.
11.К вопросу об эндопротезировании тазобедренного сустава у подростков в детской костной патологии / А. И. Снетков, Р. С. Котляров, А. Р. Франтов, В. Ю. Горохов // Мед. альманах. 2012. No 2. С. 256-261.
12.Callaghan J. J. Results of primary total hip arthroplasty in young patients // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. Vol. 75, No 11. P. 1728-1734.
13.Wedge J. H., Cummiskey D. J. Primary arthroplasty of the hip in patients who are less than twenty one years old // J. Bone Jt. Surg. Am. 1994. Vol. 76, No 11. P. 1732-1741.
Сведения об авторах:
1.Хрыпов С.В. – ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, доцент кафедры Хирургических болезней детского возраста, к. м. н.;
2.Комолкин И.А. – ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России,. ассистент кафедры Хирургических болезней детского возраста, к. м. н.,
3.Афанасьев А.П. – ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, ассистент кафедры Хирургических болезней детского возраста, к. м. н
Теги: коксартроз
234567 Начало активности (дата): 25.06.2020 16:21:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дети, коксартроз, эндопротез, аппарат Илизарова, укорочение конечности
12354567899
Похожие статьи
Реконструкция тазобедренного сустава у детей школьного возраста с врожденным вывихом бедраХирургическое лечение детей с тяжелыми формами болезни Пертеса
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Особенности клинической симптоматики после эндопротезирования тазобедренного сустава при различных способах фиксации имплантата
Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больной с двусторонним коксартрозом при деформации бедренных костей на уровне метадиафиза
