Особенности клинической симптоматики после эндопротезирования тазобедренного сустава при различных способах фиксации имплантата

Среди множества оперативных методов лечения тяжелой патологии суставов наиболее эффективным является эндопротезирование [1]. Ежегодно в мире выполняется до 1,5 млн. тотальных замещений тазобедренного сустава и в 10-20 % случаев замещаются оба сустава [2]. В России потребность в данном лечении составляет до 300 тысяч операций в год [5].

Эндопротезирование тазобедренного сустава направлено на устранение боли и увеличение объема движений нижней конечности, улучшение функционального статуса периартикулярных мышц и других мягкотканных структур. В результате, за сравнительно короткий реабилитационный период удается восстановить безболезненные движения и опорность конечности, существенно повысить качество жизни пациентов, создать условия для социальной и профессиональной адаптации [6]. Избавление от боли является доминирующим мотивом в согласии больного на операцию. Однако, несмотря на достигаемые успехи, у части больных в ближайшие и отдаленные сроки после эндопротезирования тазобедренного сустава сохраняется либо усиливается болевой синдром (при отсутствии нестабильности имплантата и инфекционного осложнения). Предположительно, на выраженность клинической симптоматики могут оказывать влияние особенности выполнения оперативного вмешательства, в частности– тип фиксации эндопротеза. В настоящее время существует бесцементная фиксация имплантата, цементная и гибридная фиксация (бесцементный способ установки одного компонента (бедренного или вертлужного) в сочетании с цементной фиксацией другого) [3].

Проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 284 пациентам по поводу наличия у них различных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. Из данной группы больных при контрольных обследованиях в сроки от 3 до 12 месяцев предъявляли жалобы на боль в паховой, ягодичной области и в различных отделах бедра 61 человек (21,5% от всех прооперированных больных), лечившихся по поводу первичного коксартроза (40 человек), вторичного (11), диспластического (10).

В ходе обследования были исключены наличие нестабильности имплантата или инфекционного осложнения. Кроме того, в рассматриваемую выборку не вошли лица, причиной болевого синдрома у которых могли стать нейропатия периферических нервов, радикулопатия, подвздошно-поясничный синдром, тенопериостопатия в области большого вертела. Лицам в возрасте от 29 до 78 лет (средний возраст 60,6±1,3 года, 47 женщин и 14 мужчин), предъявлявшим жалобы, проведено тестирование для оценки у них интенсивности болевого синдрома, чувства скованности и функциональных нарушений c использованием Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, в см), индекса Лекена (в баллах), опросника остеоартрита WOMAC (ВАШ в мм [7]), теста Харриса (в баллах), опросника МакГилла (в модификации В.В. Кузьменко [4]). При оперативном вмешательстве применялся передне-боковой доступ по Хардингу и использовались различные способы фиксации эндопротеза: цементная фиксация применена у 19 пациентов (1 группа), бесцементная – у 28 (2 группа) и реверсивная гибридная (цементная фиксация вертлужного компонента и бесцементная – бедренного) – у 14лиц (3 группа). В первую группу вошли 2 мужчин и 17 женщин (средний возраст 66,4±1,8 лет), во 2 группу– 9 мужчин и 19 женщин (56,8±1,9 лет) и в третью – 3 мужчин и 11 женщин (60,6±3,3 лет). По данным рентгенографии таза признаков выраженного остеопороза у рассматриваемых больных не отмечалось.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2003, дополненного программой «Attestat». Достоверность различия сопоставляемых выборок показателей оценивалась с помощью критерия Вилкоксона. Принятый уровень статистической значимости выводов – 0,05; 0,01.

Пациенты рассматриваемой выборки, предъявляющие жалобы при контрольных осмотрах, отмечали наличие болей в паховой, ягодичной области и в различных отделах бедра (передняя, боковая либо задняя поверхность).

При оценке влияния способа фиксации эндопротеза на выраженность болевого синдрома, отмечаемого у пациентов в послеоперационном периоде, выявлено, что у лиц, которым был установлен эндопротез с цементной фиксацией интенсивность боли, оцениваемой по ВАШ, зафиксирована на уровне 5,1±0,3 см, при бесцементной фиксации – 5,3±0,3 см и с гибридной фиксацией – 4,7±0,3см.

Оценки, полученные при использовании индекса Лекена, равнялись 5,4±0,4 балла, 4,5±0,3 и 5,4±0,5 балла соответственно. При анализе результатов применения теста Харриса выявлены следующие значения:

16,5±1,0 балла (цементная фиксация),

16,3±1,4 балла (бесцементная) и 16,4±1,3 балла (гибридная фиксация). По индексу остеоартрита WOMAC у пациентов с цементной фиксацией эндопротеза общая оценка болевого синдрома составляла 210,3±16,8 мм, с бесцементной фиксацией – 200,4±18,3 мм и с гибридной – 189,1±12,8 мм, а средняя оценка равнялась 42,5±3,4 мм, 40,8±3,7 мм, 37,8±2,6 мм соответственно.

Проведенные расчеты показали статистически недостоверные (р>0,05) различия в оценке боли в рассматриваемых группах больных.

По результатам, полученным при тестировании пациентов с использованием болевого опросника МакГилла, установлено, что общее число выбранных дескрипторов у больных с цементной фиксацией эндопротеза составило 9,2±0,9 слова, бесцементной – 11,4±0,7 и гибридной– 9,1±1,1 слова (различия значений у лиц с цементной и бесцементной фиксацией – достоверны p<0,05).

Общий ранговый индекс боли в первом случае равнялся 19,3±2,6 ранга, во втором – 24,2±2,1 и в третьем – 20,2±2,6 ранга, при этом выявленные межгрупповые отличия между пациентами с цементной и бесцементной фиксацией эндопротеза являются статистически значимыми (р<0,01). Ранговый индекс боли на сенсорном уровне при цементной фиксации эндопротеза составил 10,4±1,9 ранга (число выбранных дескрипторов - 4,7±0,7 слова), при бесцементной – 14,8±1,6 (7,0±0,5 слова) и с гибридной – 11,1±1,8 ранга (5,1±0,8). Число выбранных дескрипторов в группе лиц с цементной фиксацией достоверно (p<0,01) меньше, чем у больных с бесцементной. Показатели рангового индекса боли на эмоциональном уровне равнялись соответственно 6,4±0,9 ранга (число выбранных дескрипторов– 3,5±0,4 слова), 6,7±0,6 ранга (3,3±0,2 слова) и 6,6±1,0 ранга (3,0±0,5).

Таким образом, обнаружены достоверные межгрупповые различия по данным, полученным при использовании болевого опросника МакГилла. Выявлено, что более выраженный болевой синдром наблюдался у больных, которым была проведено эндопротезирование по бесцементной методике. Отличия выявлены по значениям, характеризующим общий ранговый индекс боли, общее число выбранных дескрипторов, а также число выбранных дескрипторов на сенсорном уровне.

Кроме того, оценивалась степень функциональных нарушений по индексу Лекена: 9,4±0,4 балла (цементная фиксация), 9,7±0,5 балла (бесцементная) и 9,5±0,6 балла (гибридная). Общий балл составил 14,8±0,6, 14,2±0,7 и 14,9±0,7 соответственно.

Функциональные нарушения, оцениваемые по тесту Харриса, составили в группе с цементной фиксацией 29,6±1,3балла, с бесцементной– 28,0±1,9 балла и гибридной – 29,3±1,8. Общий балл в данном случае составил 45,7±1,8, 44,1±2,9 и 45,9±2,6 соответственно. Функциональные нарушения, оцениваемые по индексу WOMAC (общая оценка), были определены пациентами на уровне 710,9±52,8 мм (цементная фиксация), 715,3±59,4мм (бесцементная фиксация), 657,7±41,7мм (гибридная), при этом средняя оценка составила 41,8±3,1 мм, 42,2±3,5 мм, 39,3±2,6 мм соответственно.

Общая оценка ощущения скованности по индексу WOMAC у больных с цементной фиксацией эндопротеза была равна 77,1±6,8 мм, с бесцементной– 76,1±7,2мм и гибридной – 91,8±8,7 мм, при этом средняя оценка составила соответственно 38,5±3,4 мм, 38,1±3,6 мм, 45,9±4,3 мм. Однако отличия в значениях последней группы от двух остальных оказались статистически незначимы (p>0,05).

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния особенностей способа фиксации эндопротеза на степень функциональных нарушений и ощущения скованности, оцениваемых пациентами в позднем и отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, в ходе проведенного исследования установлено, что при оценке болевого синдрома у пациентов, которым было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава, наибольшей чувствительностью обладает болевой опросник МакГилла. В процессе исследования обнаружены следующие межгрупповые различия: достоверно менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде наблюдался у больных, которым проведено эндопротезирование с применением цементной фиксации имплантата (относительно случаев применения бесцементной технологии). Наряду с этим, сравнивая болевые ощущения, выявляемые при цементном способе фиксации с болевым синдромом, наблюдавшемся при гибридном типе, а также сопоставляя результаты тестирования случаев бесцементной и гибридной фиксацией – достоверных отличий выявлено не было. Установление факторов, обусловливающих наличие обнаруженных особенностей функционального статуса пациентов, является предметом наших дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1.Акбердина Д. Л., Гиммельфарб А. Л. Оперативное лечение больных с тяжелыми формами коксартроза // Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. Л., 1983. С. 78-82.

Akberdina DL, Gimmel'farb AL. Operativnoe lechenie bol'nykh s tiazhelymi formami koksartroza [Surgical treatment of patients with severe forms of coxarthrosis]. Povrezhdeniia i zabolevaniia tazobedrennogo sustava. L. 1983. s. 78-82.

2.Биомеханика после эндопротезирования тазобедренного сустава / Г. Г. Эпштейн, Е. Я. Гринштейн, С. А. Воронцов, О. Л. Белянин // Травматология и ортопедия России. 1994. No 5. С. 33-39.Epshtein GG, Grinshtein EIa, Vorontsov SA, Belianin OL. Biomekhanika posle endoprotezirovaniia tazobedrennogo sustava [Biomechanics after the hip replacement]. Travmatologiia i ortopediia Rossii. 1994;(5):33-39.

3.Жаденов И. И., Нам A. B., Воскресенский О. Ю. Способы фиксации тотальных эндопротезов тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 1994. No 5. С. 126-132.

Zhadenov II, Nam AB, Voskresenskii OIu. Sposoby fiksatsii total'nykh endoprotezov tazobedrennogo sustava [Techniques of fixation of the hip total endoprostheses]. Travmatologiia i ortopediia Rossii. 1994;(5):126-132.

4.Кузьменко В. В., Фокин В. А. Психологические методы количественной оценки боли // Совет. медицина. 1986. No 10. С. 44-48.

Kuz'menko VV, Fokin VA. Psikhologicheskie metody kolichestvennoi otsenki boli [Psychological techniques of quantitative pain evaluation]. Sovet.Meditsina. 1986;(10):44-48.

5.Москалев В. П., Корнилов Н. В., Шапиро К. И. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей. СПб. : Морсар АВ, 2001. 157 с.

Moskalev VP, Kornilov NV, Shapiro KI. Meditsinskie i sotsial'nye problemy endoprotezirovvaniia sustavov konechnostei [Medical and social

6.Шильников В. А., Тихилов Р. М., Денисов А. О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 2008. No 2. С. 106-109.

Shil'nikov VA, Tikhilov RM, Denisov AO. Bolevoi sindrom posle endoprotezirovaniia tazobedrennogo sustava [The pain syndrome after the hipreplacement]. Travmatologiia i ortopediia Rossii. 2008;(2):106-109.

7.Amir T. Assessment: WOMAC. Arthrose evaluiren. Physiotherapie. 2007;(6):36-37.

1.Чегуров Олег Константинович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий лабораторией реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, д. м. н.

2.Колесников Сергей Владимирович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, научный сотрудник лаборатории реконструктивного эндопротезирования и артроскопии.

3.Колесникова Элина Сергеевна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, аспирант

4.Скрипников Александр Анатольевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, научный сотрудник лаборатории физиологии движений и нейрофизиологии, к.м.н.