Хирургическое лечение детей с тяжелыми формами болезни Пертеса

24.06.2020

Хирургическое лечение детей с тяжелыми формами болезни Пертеса

Представленная технология может эффективно применяться при лечении тяжелых форм болезни Пертеса в качестве альтернативы известным хирургическим вмешательствам

ВВЕДЕНИЕ

Основная цель лечения остеохондропатии тазобедренного сустава – обеспечить условия для восстановления головки бедра, предупредить формирование вторичной деформации компонентов сочленения и, тем самым, уменьшить риск раннего развития коксартроза [19]. До настоящего времени не существует единой точки зрения

на тактику лечения пациентов с указанной патологией.

По мнению большинства ортопедов, базовыми принципами являются обеспечение достаточной разгрузки сустава и адекватной центрации головки бедра во впадине [32]. Способы реализации этих принципов варьируют от отводящей шины до тройной остеотомии таза [14].

При этом, согласно последним данным литературы, показания к тому или иному виду вмешательства чаще базируются на персональном опыте ортопеда [13].

Отношение к применению аппаратов внешней фиксации остается сдержанным [15]. Тем не менее, ряд ортопедов не только отмечают их положительное влияние на течение восстановительных процессов в головке бедра, но и указывают на возможность прерывания стадийности заболевания [7, 8]. Эффект напряжения растяжения,

достигаемый посредством использования аппаратов внешней фиксации, возбуждает и поддерживает репаративный генез всех видов тканей сочленения [1, 3].

Некоторые авторы рассматривают аппаратную декомпрессию сустава в качестве альтернативы центрирующим остеотомиям [5]. Вместе с тем, следует отметить, что у детей с исходной децентрацией головки даже продолжительная фиксация аппаратом не всегда обеспечивает сохранение центрированного положения после его демонтажа. Даже частичный рецидив подвывиха усугубляет прогноз [18]. Это послужило причиной изменения технологии. Объем вмешательства был увеличен за счет

сочетания двух методик: аппаратной декомпрессии сустава с туннелизацией головки бедренной кости и центрирующей остеотомии бедра.

Цель исследования. Анализ ближайших и среднесрочных результатов применения центрирующей остеотомии бедра в сочетании с аппаратной декомпрессией

сустава у детей с болезнью Пертеса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены результаты лечения 16 детей с болезнью Пертеса в стадии фрагментации. Средний возраст при выполнении операции 7 лет 4 месяца (6-9 лет). 12

мальчиков, 4 девочки. Срок от момента установления диагноза до оперативного вмешательства был от 4 до 8 месяцев. Во всех наблюдениях отмечены боли в
тазобедренном или коленном суставе, прихрамывание, ограничение внутренней ротации и отведения.

Рентгенологические признаки патологии. Средний показатель эпифизарного индекса был 0,24 (0,18-0,34). Средний показатель латерального смещения составил 0,3 (0,25-0,4). Прерывистость линии Шентона составляла 0,5,0-1,0 см. В 7 наблюдениях поражение головки сочеталось с увеличением шеечно-диафизарного угла до 145-150°. Величина угла антеверсии не превышала 30°.

Распределение суставов по критериям Catterall:IIIгруппа – 9, IV группа – 7. Распределение суставов по критериям Herring: группа В/С – 10, группа С – 6. Во всех наблюдениях рентгенологическая картина соответствовала IV (в) стадии по классификации Веселовского.

Технология включала спицевую туннелизацию суставных компонентов; введение через сформированные каналы в эпифиз и в субэпифизарные отделы шейки 2-3 мл клеточно-тканевой суспензии, полученной из костномозговой полости пациента. Затем производили центрацию головки бедра во впадине, межвертельную деторсионно - варизирующую остеотомию бедра. Шеечно-диафизарный угол уменьшали до 110°. Величина деторсии не превышала 10-15°.

Костные фрагменты фиксировали спице-стержневым аппаратом. Для последующей фиксации и декомпрессии сочленения в центрированном положении применяли модифицированный модуль аппарата Илизарова (9 наблюдений) или аппарат «Фиксарт» (7 наблюдений). Тазовые опоры фиксировали к кости с помощью 2-3 стержней и 2 консольных спиц, установленных в крыло подвздошной кости и надвертлужную область. В вертельную область вводили два стержня, которые фиксировали в секторе дуги. В дистальный метафиз бедра проводили по 3-4спицы, которые закрепляли и натягивали в кольцевой опоре. Аппараты применяли в неартикулирующем режиме. Один раз в неделю производили дистракцию 1-2 мм. Степень декомпрессии тазобедренного сустава определяли по величине обратного прерывания линии Шентона, которое должно составлять 0,5 см.

Пациенты начинали ходить с постепенно возрастающей нагрузкой с первого дня после операции. Болевой синдром был не выраженным. Пациенты адаптировались к аппарату в течение 5-7 дней.

Осложнения в виде поверхностного воспаления мягких тканей в области спиц I степени (по классификации Paley) отмечено в трех наблюдениях. Продолжительность лечения в аппарате была 80-90 дней.

После снятия аппарата дополнительную иммобилизацию не использовали. Проводился курс консервативного лечения. Постепенно возрастающую нагрузку на конечность начинали не ранее 18 месяцев после снятия аппарата. Средний срок реабилитационного лечения составил 21±2,5 месяца.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний срок наблюдения составил 3 года (2-5 лет).

Полное восстановление подвижности в суставе через 2,5-3 месяца отмечено в 14 случаях. В двух наблюдениях сохранилось ограничение отведения и внутренней

ротации. Нарушение походки в виде прихрамывания констатировано в 3 наблюдениях. Болевой синдром отсутствовал. Функциональные исходы оценены по критериям McKey: I класс – 13 суставов, II класс – 3 сустава.

Рентгенологические результаты. Частичное восстановление формы и структуры головки отмечалось в течение первых 12 месяцев после операции. Полное восстановление структуры эпифиза в большинстве случаев наблюдали не ранее 1,5-2 лет после снятия аппарат. На момент последнего осмотра средний показатель эпифизарного индекса составил 0,4±0,01 (0,37-0,45), средний показатель латерального смещения 0,15±0,02 (0-0,2). Средняя величина ШДУ была 108±6,5°, артикулотрохантерная дистанция (АTD) 9±1,3 мм. Непрерывность линии Шентона сохранялась во всех суставах.

Рентгенологические результаты оценены по критериям Stulberg: I класс -2 сустава, II класс– 8 суставов, 3класс – 5 суставов, IV класс – 1 сустав. Удельный вес хороших исходов составил 62,5%, неудовлетворительных – 6,3 %

ОБСУЖДЕНИЕ

Цель лечения болезни Пертеса – предупреждение развития выраженной деформации головки и создание условий для восстановления ее структуры и формы.

Одним из неблагоприятных прогностических признаков, указывающих на вероятность отрицательного исхода, считается децентрация головки [11]. Это признается основанием для отказа от консервативного лечения и расширения показаний для хирургических методик [21]. Центрирующая межвертельная остеотомия бедра используется при лечении тяжелых форм остеохондропатии тазобедренного сустава достаточно давно [23]. Ряд авторов отмечает достаточную эффективность методики [6, 28]. Однако рекомендуемая величина формируемого шеечно-диафизарного угла не должна быть меньше 110-115°, в связи с опасностью формирования варусной деформации и ослабления ягодичных мышц [29].

Это ограничивает степень коррекционного разворота фрагментов и снижает центрирующие возможности операции [12, 32]. Существуетмнение, что действие варизирующей остеотомии связано не с погружением головки во впадину, а с ее влиянием на локальное кровоснабжение [10, 25]. Однако, по данным V. Hoikka, сохранение децентрации после корригирующей остеотомии бедра существенно усугубляет прогноз и приводит к неудовлетворительному исходу [18]. Поэтому ряд авторов в случаях децентрации головки при болезни Пертеса отдают предпочтение более агрессивным вмешательствам на тазовой кости [2, 12, 26]. Остеотомия таза обеспечивает оптимальную центрацию головки во впадине даже при значительной степени нарушения суставных соотношений.

Однако при отсутствии исходной дисплазии сустава передненаружный наклон впадины будет приводить к ее горизонтальному расположению, которое признается одним из возможных факторов быстрого прогрессирования коксартроза [31]. В ряде случаев более оптимальным представляется сочетание реконструктивных операций на обоих компонентах тазобедренного сустава [24, 32]. Представленная в работе методика также представляет собой сочетание двух технологий.

По нашему мнению, это, с одной стороны, не увеличивает сложность и травматичность вмешательства, а с другой – в известной степени расширяет его возможности в плане обеспечения оптимальной центрации головки во впадине. Согласно данным литературы, при использовании хирургических методов лечения удельный вес хороших результатов варьирует от 50 до 72% [14, 17, 18, 25]. Частота неудовлетворительных исходов колеблется от 6 до 29 % [14, 16, 20, 21]. В анализируемой группе пациентов в 63 % случаев оперированные суставы соответствовали I и II классу по Stulberg, что соответствуют результатам других авторов. Относительно низкий удельный вес неблагоприятных исходов (6,3 %) можно объяснить возрастом пациентов (6-9 лет) и стадией развития болезни. Большинство специалистов отмечают существенное ухудшение результатов лечения у больных старше 9 лет, а также при выполнении операции в стадии восстановления [14, 20]. В анализируемую группу включены только дети с болезнью Пертеса в стадии фрагментации.

Продолжительность реабилитационного периода достоверно не отличалась от сроков лечения с применением аппаратной декомпрессии в изолированном виде [5].

Сокращение длительности восстановительного лечения, на которое указывают сторонники более агрессивных методов лечения [4, 23], имеет, безусловно, важное, но, на наш взгляд, второстепенное значение. Основная цель – максимально возможное восстановление структуры и формы головки бедра.

Аппараты наружной фиксации применяются в лечении болезни Пертеса относительно недавно. Ряд авторов, отмечая достаточную эффективность вмешательства, сопоставимую с результатами других хирургических вмешательств, указывает значительное число воспалительных осложнений в области спиц [8, 30].

Это обстоятельство, а также сложности ведения пациентов, связанные с выраженным болевым синдромом, являются основанием для ограничения показаний к применению чрескостного остеосинтеза [30]. Согласно нашим наблюдениям, в большинстве случаев пациенты могли ходить с полной нагрузкой на оперированную

конечность без дополнительных средств опоры через 2-3 недели после операции. Воспаление мягких тканей в области спиц, отмеченное в 3 наблюдениях, было поверхностным и не оказало существенного влияния на течение лечебного процесса. Такие различия, по-видимому, обусловлены разными подходами к методике остеосинтеза и тактике лечения. Известно, при использовании аппаратов наружной фиксации опасность осложнений и выраженность болевого синдрома связаны со стабильностью тазовой опоры, которая зависит от способа фиксации ее к кости и продолжительности лечения. В указанных работах для установки стержней авторы ограничивались использованием только надвертлужной области. Продолжительность лечения в аппарате составляла от 4 до 7 месяцев. Поскольку применялась методика артикулирующего артродиастаза, предусматривающая выполнение пассивных движений в суставе и увеличивающая нагрузку на тазовую опору, то полученные неблагоприятные результаты в виде большого числа воспалительных осложнений, развития тугоподвижности сустава вполне объяснимы.

Мы придерживаемся точки зрения, что сохранение подвижности в сочленении в период аппаратного лечения не является обязательным [9]. Основными лечебными факторами являются центрированное положение головки во впадине, декомпрессия сочленения, улучшение локального кровоснабжения [3, 5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленная технология центрирующей остеотомии бедра в сочетании с неартикулирующей аппаратной декомпрессией, туннелизацией шейки и головки, субхондральной клеточно-тканевой трансплантацией может эффективно применяться при лечении тяжелых форм болезни Пертеса в качестве альтернативы известным хирургическим вмешательствам.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гафаров Х. З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. Казань : Татарское кн. изд-во, 1995.

383 с.

2.Заболевания тазобедренного сустава у детей / И. Ахтямов, А. Абакаров, А. Белецкий, А. Богосьян, О. Соколовский. Казань : Центр оперативной печати, 2008. 456 с.

3.Минеев К .П., Белякова Л. А. Клинико-теоретическое обоснование активной хирургической тактики при комплексном лечении болезни Пертеса. М.: Сибирская книга, 1997. 112 с.

4.Моделирующее влияние тройной остеотомии таза на проксимальный отдел бедра при болезни Пертеса. /О.А. Соколовский, А. Б. Деменцов, А. В. Белецкий, Г. А. Бродко // Новости хирургии. 2009. Т. 17, No 3. С. 112-120.

5.Шевцов В. И., Макушин В. Д. Остеохондропатия тазобедренного сустава. М.: Медицина, 2007. 352 с.

6.A paired study of Perthes' disease comparing conservative and surgical treatment / M. Kamegaya, T. Saisu, N. Ochiai, J. Hisamitsu, H. Moriya // J.Bone Joint Surg. Br. 2004. Vol. 86-B, No 8. P. 1176-1178.

7.Avascular necrosis of the femoral head in childhood: the results of treatment with articulated distraction / M. Kucukkaya, Y. Kabukcuoglu, I. Ozturk, U. Kuzgun // J. Paediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, No 6. P. 722-728.

8.Arthrodiastasis in Perthes' disease. Preliminary results / S.L. Maxwell, K.J. Lappin, W.D. Kealey, B.C. McDowell, A.P. Cosgrove // J. Bone Joint Surg. Br. 2004. Vol. 86-B. No 2. P. 244-250.

9.Arthrodiastasis of the hip / G.A. Hosny, K. El-Deeb, M. Fadel, M. Laklouk // J. Pediatr. Orthop. 2011. Vol. 31, Suppl. 2. P. 229-234. doi: 10.1097/BPO.0b013e318223b45a.

10.Baker K., Brown T., Brand R. A finite-element analysis of the effects of intertrochanteric osteotomy on stresses in femoral head necrosis // Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. Vol. 249. P.183-188.

11.Catterall A. The natural history of Perthes' disease // J. Bone Joint Surg. Br. 1976. Vol. 53-B, No 1. P. 37-53.

12.Femoral osteotomy in Perthes' disease. Results at maturity / C.J. Coates, J.M. Paterson, K.R. Woods, A. Catterall, J.A. Fixsen // J. Bone Joint Surg. Br. 1990. Vol. 72-B, No 4. P. 581-585.

13.Hefti F., Clarke N.M. The management of Legg-Calve ́-Perthes’ disease: is there a consensus? : A study of clinical practice preferred by the members of the European Paediatric Orthopaedic Society // J. Child. Orthop. 2007. Vol. 1, No 1. P. 19–25. doi: 10.1007/s11832-007-0010-z.

14.Herring J.A., Kim H.T., Browne R. Legg-Calve-Perthes disease. Part II: prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome // J.Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, No 10. P. 2121-2134.

15.Ilizarov fixator for the treatment of Legg-Calve-Perthes disease / M. Kocaoglu, O.I. Kilicoglu, S.B. Goksan, M. Cakmak // J. Pediatr. Orthop. B. 1999. Vol. 8, No 4. P. 276-281.

16.Innominate osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease / S.T. Canale, A.F. D'Anca, J.M. Cotler, H.E. Snedden // J. Bone Joint Surg. Am. 1972. Vol. 54-A, No 1. P. 25-40.

17.Innominate osteotomy for Perthes’ disease / M. Stevens, P. Williams, M. Menelaus // J. Pediat. Orthop. 1981. Vol. 1, No 1. P. 47-54.

18.Intertrochanteric varus osteotomy for Perthes’disease. Radiographic changes after 2-16-year follow-up of 126 hips / V. Hoikka, M. Poussa, T.Yrjönen, K. Osterman // Acta Orthop. Scand. 1991. Vol. 62. No 6. P. 549-553.

19.Joseph B., Srinivas G., Thomas R. Management of Perthes disease of late onset in southern India. The evaluation of a surgical method // J Bone Joint Surg. Br. 1996. 78-B, No 4. P. 625-630.

20.Klisic P. J. Treatment of Perthes’ disease in older children // J. Bone Joint Surg. Br. 1983. Vol. 65-B, No 4. P. 419-427

Сведения об авторах:

1.Тёпленький Михаил Павлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий травматолого-ортопедическим отделением No 9, заведующий лабораторией патологии суставов, д. м. н.

2.Парфёнов Эдуард Михайлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, травматолого-ортопедическое отделение No 9, врач ортопед-травматолог.

Теги: болезнь Пертеса
234567 Начало активности (дата): 24.06.2020 16:26:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: болезнь Пертеса, аппарат Илизарова, межвертельная остеотомия бедра
12354567899

Хирургическое лечение детей с тяжелыми формами болезни Пертеса