Рекурвационная деформация проксимального отдела большеберцовой кости у подростков 08.05.2020

Рекурвационная деформация проксимального отдела большеберцовой кости у подростков

Причины, ведущие к парциальному закрытию проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости у подростков, результатом чего
является формирование рекурвационной деформации, носят мультифакториальный характер.

ВВЕДЕНИЕ


Рекурвация коленного сустава относится к достаточно редко встречающимся патологическим состояниям нижних конечностей у детей и подростков. Данное состояние может быть обусловлено изменениями со стороны кости (деформации), мягкотканными изменениями (нестабильность связочного аппарата коленного сустава), а также их сочетанием. Многие авторы схожи во мнении, что главной причиной формирования рекурвационной деформации большеберцовой кости является преждевременное парциальное закрытие проксимальной зоны роста большеберцовой кости [5, 9, 11, 12, 15, 19]. Однако причины, вызвавшие данное состояние, не всегда уточняются.

Ряд авторов склонны полагать, что это состояние возникает как результат травмы [6, 8, 15, 16], чаще не диагностированной во-время или вызванной ятрогенными причинами. Другие авторы в своих работах говорят о последствиях болезни Осгуда-Шляттера [4], о длительной иммобилизации конечности [17, 18, 19] и о хронической травматизации области проксимальной зоны роста большеберцовой кости при активных занятиях спортом [11] как о возможных причинах возникновения рекурвационной деформации у подростков.

В литературе описано множество способов коррекции рекурвационной деформации с использованием накостных фиксаторов, использованием закрытоугольных и открытоугольных остеотомий [7, 8, 10, 18], но описанные методики не всегда позволяют устранить все компоненты деформации.

Применение аппаратов внешней фиксации позволяет выполнить коррекцию практических всех видов деформаций и одновременно восстановить длину сегмента.


Целью нашего исследования явилось уточнение возможных причин возникновения рекурвационной деформации проксимального отдела большеберцовой кости и оценка результатов коррекции деформации с использованием унифицированных узлов аппарата Илизарова.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 13 пациентов в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15,4 года) с рекурвационной деформацией проксимального отдела большеберцовой кости. При изучении анамнеза установлено, что шесть пациентов ранее перенесли хирургические вмешательства: трое по поводу врожденного вывиха бедра, столько же по поводу болезни Пертеса.

Этим пациентам были выполнены реконструктивные вмешательства на тазобедренных суставах с последующей иммобилизацией 
гипсовой повязкой в среднем в течение 1,5 месяцев. В среднем через 3 года у этих детей сформировалась рекурвационная деформация голени. У двух пациентов с неоссифицирующейся фибромой и солитарной костной кистой бедра рекурвационная деформация сформировалась спустя 2,5 года после проведения двух этапов лечения: курса скелетного вытяжения за бугристость
большеберцовой кости после патологического перелома бедра с целью достижения консолидации и основного этапа хирургического лечения, заключающегося в резекции патологического очага и костной пластике.

Один пациент со спондилоэпифизарной дисплазией ранее перенес хирургические вмешательства на обоих тазобедренных суставах. Имела место длительная гипсовая иммобилизация обеих конечностей, однако рекурвационная деформация голени возникла только с одной стороны. У четверых подростков инициирующим моментом возникновения деформации стала травма. Причем, у двоих пациентов проводился курс скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, после чего сформировалась деформация. А у двоих пациентов повреждение проксимального отдела голени вызвало формирование рекурвационной деформации. Сводная информация о пациентах представлена в таблице 1.

В работе были использованы клинический, рентгенологический и компьютерно-томографический методы исследования. Помимо выполнения телерентгенограмм в стандартных проекциях, выполнялась стресс-телерентгенограмма в положении максимального разгибания в коленном суставе стоя в боковой проекции с целью уточнения соотношений в суставе при последующей коррекции деформации, а также исключения заинтересованности связочного аппарата в формировании рекурвации.

Хирургическое лечение включало в себя коррекцию деформаций и восстановление длины конечности с применением метода дистракционного остеосинтеза по Илизарову. При коррекции деформаций использовались унифицированные узлы аппарата Илизарова.

После проведения предоперационного планирования и определения уровня вершины деформаций с учетом референтных линий и углов (РЛУ) [2, 3] выполнялась закрытая кортикотомия или открытая остеотомия, в зависимости от уровня деформации, с последующей постепенной коррекцией всех компонентов деформации.

При расположении вершины деформации на уровне сустава остеотомия выполнялась дистальнее с дополнительным поперечным смещением дистального фрагмента для восстановления нормальных значений РЛУ.

Основополагающей угловой величиной для определения качества коррекции рекурвационной деформации проксимального отдела большеберцовой кости явился задний проксимальный угол большеберцовой кости (aPPTA – anatomical posterior proximal tibial angle), который определялся у всех пациентов до лечения и после демонтажа аппарата. Референтным значением данного угла является 81° (77-84°) [2, 3]. У 8 пациентов использовался бисегментарный чрескостный остеосинтез, у 5 пациентов – моносегментарный. У всех пациентов использовались спице-стержневые компоновки аппарата.

Функциональный результат лечения оценивался с учетом балльной системы Lecuire et al. [12]. С учетом количества набранных баллов результаты подразделялись на отличные (85-100 баллов), хорошие (60-80 баллов), удовлетворительные (40-55 баллов), неудовлетворительные (менее 40 баллов).

Таблица 1

Сводная информация о пациентах до лечения



РЕЗУЛЬТАТЫ


По результатам рентгенологического и компьютерно-томографического исследования причиной рекурвационной деформации у всех пациентов стало парциальное закрытие передней порции проксимальной зоны роста большеберцовой кости (рис. 1).

При тщательном выяснении анамнеза мы сделали предварительные выводы, что факторами, вызвавшими парциальное закрытие ростковой пластины, были технические ошибки при наложении скелетного вытяжения, длительная иммобилизация с возможной компрессией области бугристости большеберцовой кости, не диагностированное повреждение области проксимальной зоны роста во время «основной» травмы.

У всех пациентов были диагностированы двух- и трехплоскостные многокомпонентные деформации, а также сочетание деформаций бедра и голени. Укорочение конечности было выявлено у всех пациентов. Средняя величина укорочения составила 3,4±1,2 см. У всех пациентов до лечения амплитуда движений в коленном суставе была избыточной (переразгибание). Величина гиперэкстензии зависела от величины рекурвационной деформации. Сочетание деформации с нестабильностью связочного аппарата коленного сустава было выявлено у 5 пациентов. Средняя величина aPPTA до лечения составила 105,9±5,9°. Среднее время коррекции деформаций составило 27±4,5 дня. Индекс фиксации (ИФ) составил значение 53,9 дня/см. Значение aPPTA после окончательной коррекции составило 83,9±3,7°. Среднее значение укладывается в границы нормы, однако у 6 пациентов (46%) значение aPPTA было вне референтных значений, т.е. имело место наличие остаточной деформации.

Сводные данные о пациентах после хирургического лечения представлены в таблице 2.


Функциональные результаты лечения с учетом балльной системы Lecuire et al. позволяют говорить о достижении отличных и хороших результатов практически у всех пациентов.

В одном случае (пациент No 3 в таблице 2) был отмечен удовлетворительный результат, что было связано с дополнительной длительной иммобилизации после перелома на уровне регенерата и ограничением функциональных возможностей ребенка.

Клинические примеры представлены на рисунках 2 и 3.