Анализ результатов хирургического лечения околосуставных переломов дистального отдела бедренной кости и их последствий

02.04.2020

Анализ результатов хирургического лечения околосуставных переломов дистального отдела бедренной кости и их последствий

Наилучшие исходы лечения получены в первой группе больных (в среднем 94,7 ± 0,45 % от анатомо-функциональной нормы).

ВВЕДЕНИЕ

Переломы дистального отдела бедренной кости относятся к категории наиболее тяжелых и сложных повреждений. По данным разных авторов, внутрисуставные и околосуставные переломы дистального отдела бедренной кости составляют от 6 до 8 % по отношению ко всем травмам скелета. Среди переломов бедренной кости повреждения дистального отдела достигают 6–25 % [1, 2, 3, 4].

Частота данных видов переломов закономерно увеличивается с возрастом. Так, если у лиц молодого возраста возникновение переломов данной локализации связано, как правило, с высокоэнергетическим характером травмы, то у пожилых людей переломы встречаются значительно чаще, связаны с остеопорозом и носят низкоэнергетический характер. Наличие в пожилом возрасте помимо остеопороза и множественных сопутствующих заболеваний всегда является угрозой различных осложнений [5].

Особенности строения дистального отдела бедренной кости предопределяют «расшатывание» металлофиксаторов в губчатой кости эпиметафиза. Вынужденное длительное выключение из функции коленного сустава способствует возникновению его стойкой разгибательной контрактуры

В настоящее время для хирургического лечения переломов данной локализации используют как чрескостные, так и погружные (интрамедуллярный и накостный) методы остеосинтеза.

Применение интрамедуллярных устройств при лечении околосуставных переломов дистального отдела бедра в настоящее время ограничено надмыщелковыми переломами типа А [8], при этом ретроградное введение стержня сопровождается травматичностью в отношении коленного сустава.

Однако, несмотря на применение современных методик, исходы лечения дистальных переломов бедренной кости в 5–45 % остаются неудовлетворительными в связи с замедленной консолидацией, несращением перелома, формированием псевдоартрозов, развитием гипотрофии мышц, локального остеопороза, деформацией конечности, стойкими нарушениями функции коленного сустава [9, 10]. В связи с этим важную роль в преодолении замедленной консолидации и лечении последствий переломов имеет использование различных методик стимуляции компрометированного остеогенеза [11, 12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования явились 65 больных с околосуставными переломами дистального отдела бедренной кости и их последствиями, которым выполнялось хирургическое лечение в клинике института в период с 2009 по 2016 г. Возраст пациентов варьировал от 20 до 78 лет. Распределение по полу было следующим: женщин – 34 (52,3 %), мужчин – 31 (47,7 %).

Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 26 пациентов со «свежими» околосуставными переломами дистального отдела бедренной кости (40,6 %). Вторую группу составили 39 (59,4%) больных с последствиями травм (несросшимися, неправильно сросшимися переломами и ложными суставами).

Преобладающими причинами повреждения были травмы, полученные в быту – 41 (63 %) пациент, реже причинами травмы были падения с высоты более 1 метра – 9 (13,8 %) пострадавших. Падение с небольшой высоты было частой причиной повреждения у лиц пожилого и старческого возраста (преимущественно женщин). Дорожно-транспортные происшествия стали причиной переломов у 15 (23,2 %) пациентов, большая часть которых была молодого возраста.

Для оценки типа и характера перелома, определения пространственной ориентации отломков, а также трактовки результатов остеосинтеза применялись клинический, рентгенологический методы обследования, метод компьютерной томографии.

Оценка эффективности лечения пациентов проводилась с использованием стандартизированной оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) [13]. Согласно СОИ-1, исходы лечения пациентов с околосуставными переломами дистального отдела бедра и их последствиями оценивались по 16-ти показателям, выраженным в процентах или в баллах от анатомо-функциональной нормы.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по двум направлениям. Во-первых, проверялась гипотеза о равенстве выборок анализируемых признаков на основе равенства средних значений (критерий Стьюдента) и дисперсий (критерий

Фишера). Во-вторых, проводилось изучение связи различных параметров между собой на основе корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (r). При оценке выявленной зависимости учитывали выраженность корреляции, её значимость.

Вычисления производились при помощи персонального компьютера с программным обеспечением Statistica 6.1 (StatSoftInc., Russia) и MicrosoftExcel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведён анализ результатов хирургического лечения всех 65 пациентов с околосуставными переломами дистального отдела бедренной кости и их последствиями, включенных в данное исследование. Были выделены 2 группы больных. В обеих группах преобладающим видом остеосинтеза оказался погружной накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью LCP

(39 человек) и динамической мыщелковой системой (DCS) – 5 человек, что составило 67,7 % всех оперативных вмешательств.

При лечении «свежих» переломов он использовался в 14 случаях, при устранении последствий травм метод применялся ещё чаще– у 30 больных.

Показаниями к выполнению накостного остеосинтеза были все типы внесуставных переломов дистального отдела бедра: 33А1, 33А2, 33А3 (по классификации АО/ASIF).

Методика использовалась у пациентов при отсутствии тяжёлой сопутствующей патологии и позволяла в случае «свежего» перелома выполнить хорошую репозицию и надёжную фиксацию отломков, что особенно актуально при переломах типа 33А2 и 33А3. В случае наличия несросшегося перелома или ложного сустава она позволяла провести ревизию этой зоны, хорошо адаптировать концы отломков, выполнить стимуляцию компрометированного остеогенеза и заполнить дефект костной ткани, если таковой имелся.

Слабая сторона использования накостных фиксаторов– высокая травматизация вследствие обширного рассечения мягких тканей, возникновение циркуляторных расстройств.

Приведём клинический пример хирургического лечения с использованием метода накостного остеосинтеза пациентки И., 54 лет, из первой группы, которая при падении на гололёде получила закрытый околосуставной перелом дистального отдела правой бедренной кости с характерным смещением отломков по ширине и под углом и закрытый перелом латерального мыщелка

правой большеберцовой кости (рис. 1, а). Доставлена в СарНИИТО через 5 дней после травмы переводом из одной из городских больниц г. Саратова, где лечилась консервативно методом скелетного вытяжения. На следующий день выполнен остеосинтез правой бедренной и большеберцовой костей накостными пластинами с угловой стабильностью (рис. 1, б). При контроле через 1 месяц состояние отломков стабильное, через 3 месяца достигнуто сращение переломов, отмечается дальнейшая перестройка костного регенерата, через 1 год и 9 месяцев металлоконструкции были удалены (рис.1, в). Отмечен хороший анатомо-функциональный результат.

Приводим клинический пример хирургической реабилитации пациента из второй группы с использованием метода накостного остеосинтеза. Больной К., 22 лет, в ДТП получил закрытый околосуставной оскольчатый перелом дистального отдела правой бедренной кости со смещением отломков. По месту жительства (проживает за пределами Саратовской области) выполнялся остеосинтез накостной пластиной.

Однако в положенные сроки консолидации перелома не произошло, сформировался псевдоартроз, отмечена деформация металлоконструкции. Поступил в СарНИИТО через 1 год и 5 месяцев от начала лечения (рис. 2, а). Выполнено удаление металлоконструкции, ревизия зоны ложного сустава, адаптация отломков, продольная остеотомия концов отломков (рис.2, б) и остеосинтез динамической мыщелковой системой (DCS) (рис.2,в). Через 1 год и 2 месяца металлоконструкция была удалена (рис. 2, г). Анатомический и функциональный результат оценен как хороший.

С учетом мировых тенденций и внедрения новых технологий, в том числе и зарубежных, при остеосинтезе длинных костей конечностей все чаще используются интрамедуллярные стержни с блокированием.

Околосуставные переломы дистального отдела бедра являются сложным видом переломов для интрамедуллярной фиксации вследствие расширяющейся формы костномозгового канала, относительно небольших размеров околосуставного фрагмента и его склонности к повторному смещению.

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез (ретроградный вариант) использован преимущественно при надмыщелковых переломах типа 33А1 у 7 (26,9 %) пациентов первой группы и у 9 (23 %) больных второй группы. Применение интрамедуллярных стержней обеспечивает высокую прочность фиксации, позволяет проводить раннюю активизацию пациентов, что особенно важно для пожилых людей.

Клинический примерприменения ретроградного интрамедуллярного блокированного остеосинтеза при несросшемся переломе дистального отдела бедренной кости (2 группа): больная Д., 44 года, травму получила в быту. По месту жительства по поводу закрытого перелома дистального отдела правой бедренной кости производился чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом. Однако через 4 месяца сращения перелома не произошло. АВФ был демонтирован по месту жительства, наложена гипсовая лонгета, больная была направлена в СарНИИТО для дальнейшего лечения (рис.3,а). В СарНИИТО выполнен ретроградный блокируемый интрамедуллярный остеосинтез правой бедренной кости (рис. 3, б), через 12 месяцев интрамедуллярный стержень был удален, перелом полностью консолидирован (рис. 3, в).

Одним из методов фиксации переломов данной локализации остаётся чрескостный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации [14]. Методом чрескостного остеосинтеза прооперировано всего 5 больных. Все они были из первой группы.

Чрескостный остеосинтез использовался при открытых и огнестрельных переломах дистального отдела бедра (3 пациента), т.к. применение погружных конструкций нецелесообразно в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений, а также у 2 больных, которым ввиду наличия тяжелой сопутствующей патологии и пожилого возраста открытое оперативное вмешательство было противопоказано.

Клинический пример хирургического лечения пациента с использованием чрескостной фиксации: больной С., 23 лет, получил огнестрельный околосуставной перелом дистального отдела правой бедренной кости со смещением отломков (рис. 4, а). Через 7 дней после происшествия поступил в СарНИИТО переводом из ОКБ. В институте выполнен компрессионно-дистракционный остеосинтез АВФ спице-стержневого типа (рис. 4, б). При контроле через 7 месяцев состояние отломков стабильное, отмечаются признаки сращения перелома (рис. 4, в), после проведения клинической пробы АВФ демонтирован, отмечается дальнейшая

перестройка костного регенерата (рис. 4, г).

Все хирургические вмешательства производились на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. Репозицию перелома при накостном и интрамедуллярном остеосинтезе проводили открыто, при чрескостном – закрыто. После операции внешняя иммобилизация не применялась, согласно принятых стандартов проводилась антибиотико-профилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений. Послеоперационные рентгенограммы выполнялись в день операции. Продолжительность пребывания в стационаре составляла от 11 до 14 дней. Швы удалялись после заживления ран, как правило, через 12–14 суток после операции.

К активизации пациентов подходили в индивидуальном порядке в зависимости от соматического состояния. Сроки начала движений в коленном суставе и степень прилагаемой нагрузки на оперированную конечность определялись надежностью достигнутой фиксации отломков в зоне перелома. Как правило, в большинстве случаев придерживались следующих сроков: присаживаться в кровати разрешалось уже с конца 1-х суток после операции, сидеть на краю кровати и начинать движения в коленном суставе – на 2–3-е сутки, вставать и стоять около кровати – на 3-и сутки.

На 3–5-е сутки начинали обучение ходьбе с костылями под руководством и контролем методиста ЛФК с нагрузкой на ногу в 10–15 % от массы тела; самостоятельно передвигаться – после 7-х суток.

Рентгенологический контроль процесса консолидации перелома производился через 1, 2, 3 и 12 месяцев после хирургического вмешательства, дозирование нагрузки конечности массой тела осуществлялось в зависимости от наличия и выраженности признаков консолидации. Тяжелые суставные повреждения требуют более поздней нагрузки массой тела и ранних движений.

Давать полную нагрузку на конечность разрешалось через 3–4 месяца со дня операции при удовлетворительном формировании костной мозоли по данным контрольной рентгенографии и при отсутствии болевого синдрома.

За основу оценки эффективности лечения пациентов с околосуставными переломами дистального отдела бедренной кости и их последствий нами взята методика стандартизированной оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1). Согласно данной методике, исходы лечения пациентов с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости оценены по 16-ти анатомо-функциональным параметрам, выраженным в баллах (или в процентах от анатомо-функциональной нормы).

Оценивались следующие параметры:

– наличие и интенсивность болевого синдрома;

– консолидация отломков;

– соотношение костных отломков;

– анатомическое укорочение поврежденной кости;

– пороки костной мозоли и мягкотканные рубцы;

– функциональная установка суставов;

– объём движений в суставах;

– трофика мягких тканей;

– неврологические нарушения;

– целостность мягких тканей;

– инфекционные последствия;

– сосудистые нарушения;

– косметический дефект;

– необходимость дальнейшего лечения;

– анатомия повреждённого сегмента;

– функциональная пригодность повреждённой конечности.

Сумма набранных баллов по вышеуказанным параметрам являлась показателем исхода лечения пациентов. Были оценены ближайшие (через 3 месяца после операции), а также отдалённые результаты лечения у 54 (83 %) больных (р < 0,05).

Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов в первой группе через 3 месяца после операции показали восстановление нарушенных функций в пределах от 71 до 97 % от анатомо-функциональной нормы и составили в среднем 89,1 ± 0,6 балла.

На полученные результаты анатомо-функциональных исходов повлияли как осложнения в послеоперационном периоде, так и, в ряде случаев, наличие неполной репозиции отломков, а также ограничение объёма движений в коленном суставе. В двух случаях низкие результаты оценки ближайших исходов были связаны с замедленной консолидацией имеющихся нестабильных оскольчатых переломов.

Отдалённые исходы лечения составили в среднем 94,7 ± 0,45 балла (или процентов) от анатомо-функциональной нормы.

Оценка ближайших анатомо-функциональных исходов во второй группе больных показала колебания в пределах от 63 до 93 баллов и составила в среднем 82±0,7 балла, т.е. 82 ± 0,7 % от анатомо-функциональной нормы.

Такие низкие показатели исходов лечения во второй группе были связаны с категорией больных, вошедших в неё. Лечение несросшихся, неправильно сросшихся переломов, ложных суставов после уже ранее имевших место хирургических вмешательств представляет собой непростую задачу для хирурга. Изменённая анатомия сегмента, наличие рубцово-спаечного процесса в области операции в ряде случаев препятствуют проведению полной репозиции отломков, а компрометированный остеогенез и, зачастую, имеющийся остеопороз способствуют расшатыванию фиксаторов и удлиняют сроки формирования костной мозоли.

Несмотря на указанные обстоятельства, в отдалённом периоде после операции в большинстве случаев нам удалось добиться хороших и удовлетворительных исходов.

Оценка отдалённых результатов лечения во второй группе пациентов в сроки от одного года и более после операции показала восстановление анатомо-функциональных показателей в среднем до 90,2 ± 0,4 % от анатомо-функциональной нормы.

ДИСКУССИЯ

Одной из актуальных проблем травматологии является лечение переломов дистального отдела бедренной кости.

В современной литературе часто обсуждается выбор того или иного фиксатора для остеосинтеза данной категории переломов.

Учитывая особенности анатомического строения дистального отдела бедра, возраст пациентов и необходимость выключения на довольно длительный период функции коленного сустава для обеспечения формирования костной мозоли, необходимо выбрать методику, позволяющую достичь хорошего сращения перелома в короткие сроки и с минимальными последствиями для функции.

Анализ исходов хирургического лечения пациентов с околосуставными переломами дистального отдела бедренной кости в нашей клинике показал, что наиболее часто выполнялся и показал наилучшие результаты остеосинтез накостными фиксаторами, что согласуется с данными других исследователей [1, 8, 10]. Использование открытой методики дало возможность добиться точной репозиции, надёжной фиксации отломков и произвести стимуляцию остеогенеза, что позволило получить хорошие результаты даже в группе с застарелыми переломами и ложными суставами.

По данным литературы, интрамедуллярная фиксация переломов ограничена надмыщелковыми переломами типа А [8]. Анализ результатов в нашей клинике показал эффективность данной методики преимущественно при простых надмыщелковых переломах типа 33А1 в группе со «свежими» переломами. Применение данной методики при оскольчатых переломах типа 33А2 и 33А3 или последствиях травм не позволило достичь хороших результатов.

Эффективность использования чрескостного остеосинтеза при переломах дистального отдела бедра, по данным разных авторов, достигает 97,4 % [15, 16].

Доля чрескостной фиксации в нашем исследовании была 7,6 %, и выполнялась она только у пациентов со «свежими» переломами.

Применение чрескостного остеосинтеза позволило предотвратить инфицирование при открытых и огнестрельных переломах, а также стабилизировать перелом и приступить к активизации у больных, отягощённых сопутствующей патологией, у которых выполнение открытого вмешательства было противопоказано, и позволило достичь хороших результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Использование современных конструкций для остеосинтеза позволяет в большинстве случаев добиться хороших результатов как при лечении «свежих» переломов дистального отдела бедренной кости, так и их последствий. Наилучшие исходы лечения получены в первой группе больных и составили в среднем 94,7±0,45 % от анатомо-функциональной нормы.

2. Накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью и динамической мыщелковой системой (DCS) показан при любом типе околосуставных переломов дистального отдела бедренной кости и демонстрирует лучшие результаты лечения в обеих группах пациентов, так как позволяет достичь точной репозиции отломков и надёжной фиксации на весь период сращения.

3. Применение систем интрамедуллярной фиксации с введением ретроградно через коленный сустав рекомендовано преимущественно при простых «свежих» надмыщелковых переломах типа 33А1 и обеспечивает высокую прочность фиксации, позволяя проводить раннюю активизацию пациентов.

4. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации показан только при «свежих» открытых и огнестрельных переломах, так как позволяет минимизировать риск глубокого нагноения и удержать отломки в правильном положении, либо может быть использован как первый этап лечения для дистракции перед применением погружных фиксаторов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Мельниченко С.Ю. Оперативное лечение переломов дистального конца бедра: автореф. дис. ... канд. мед.наук. М., 2008. 20 с.

2.Плотников И.А., Бондаренко А.В., Родионов А.М. Лечение переломов дистального отдела бедренной кости при политравме / // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013. No 1. С. 38-44.

3.The epidemiology of fractures of the distal femur / O. Martinet, J. Cordey, Y. Harder, A. Maier, M. Bühler, G.E. Barraud G.E. // Injury. 2000. Vol. 31, No Suppl. 3. P. C62-C63.

4.Iftikhar A. Surgical outcome of supracondylar and intercondylar fractures femur in adults treated with dynamic condylar screw // Journal of

Postgraduate Medical Institute (Peshawar, Pakistan). 2011. Vol. 25. No 01. P. 49-55.

5.Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста / А.П. Барабаш, В.М. Иванов, И.В. Барабаш, А.Б. Слободской, А.А. Барабаш, А.Г. Русанов. Саратов: Приволж. кн. изд-во, 2006. 271 с.

6.Профилактика контрактур при чрескостном остеосинтезе низких переломов бедренной кости / Н.В. Корнилов, Л.Н. Соломин, М.В. Андрианов, Р.Е. Инюшин, К.С. Супрун, П.И. Кулеш // VII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы конф. «Новые технологии в травматологии и ортопедии». СПб., 2002. С. 122-123.

7.Баскевич М.Я. Вопросы регенерации, остеорепарации и лечения переломов (теоретические аспекты фрактурологии). Тюмень: Изд-во «Вектор-бук», 1999. 175 с.

8.Ситник А.А. Лечение переломов дистального отдела бедренной кости (Обзор литературы) // Медицинский журнал. 2006. No 2 (16). С. 4-7.

9.Ланде В. А., Мещерякова Т. И. Консервативное лечение посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава // Вестник травмат. и ортопед. 1997. No 4. С. 41-45.

10.Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Distal femoral fractures. Transarticular reconstruction, percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing. Unfallchirurg. 1996. Vol. 99, No 1. P. 2-10

11.Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей с использованием дополнительных очагов костеобразования / Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Балаян В.Д., Кауц О.А. // Политравма. 2010. No 4. С. 30-34.

12.Хирургическое лечение псевдоартрозов длинных трубчатых костей с использованием дополнительных очагов костеобразования / В.Д. Балаян, Н.В. Тишков, Ю.А. Барабаш, О.А. Кауц // Сибирский медицинский журнал. 2009. Ч. 1. Т. 90, No 7. С. 73-76.

13.Миронов С.П., Матис Э.Р., Троценко В.В. Стандартизованные исследования в травматологии и ортопедии. М.: ОАО «Типография «Новости», 2008. 88 с.

14.Классика и новации чрескостного остеосинтеза в ортопедии / А.Г. Каплунов, А.П. Барабаш, И.А. Норкин, О.А.Каплунов, Ю.А. Барабаш. Саратов: Приволж. кн. изд-во «Новый ветер», 2007. 321 с.

15.Панков И.О., Рябчиков И.В., Емелин А.Л. Чрескостный остеосинтез при лечении внутрисуставных переломов области коленного сустава // Практическая медицина. 2011. No 7 (55). С. 89-93.

16.Сепиашвили Г.Г. Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Курган, 2005. 20 с

Теги: бедренная кость
234567 Начало активности (дата): 02.04.2020 15:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: бедренная кость, дистальный отдел, перелом, накостный остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез, чрескостный остеосинтез, DCS, пластина LCP
12354567899

Анализ результатов хирургического лечения околосуставных переломов дистального отдела бедренной кости и их последствий