Использование стержневых аппаратов при метастазах в костях

10.04.2015

Стержневые аппараты внешней фиксации

При патологическом переломе кости на фоне метастатического поражения метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя, и на сегодняшний день является методом выбора.

Первый этап развития аппаратов внешней фиксации(АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.

Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 1926 г. Л.А. Розен. Он считал, что данная система не только позволяет хорошо фиксировать костные отломки, но и стимулировать регенерацию твердой ткани (Девятов, 1990). В 1934 г. Anderson разработал рамку с прокалывающими стержнями, которую использовали вместе с гипсовой повязкой. Это устройство было доработано для использования в качестве первичного средства без шин. В 1937 г. Stader усовершенствовал аппарат Anderson'a, введя штанги с резьбовым регулированием, которые позволяли осуществлять дистракцию или компрессию через место перелома.

Бурное развитие аппаратов внешней фиксации произошло в годы Второй Мировой Войны (Coates, 1957). В это время выдвинулся ряд конструкторов, среди которых одним из самых эффективных был Hoffmann (Hoffmann, 1938). Он спроектировал ряд универсальных стержневых АВФ, использующихся до настоящего времени. Впоследствии этот врач активно работал со своим учеником и соратником Vidal, совместно с которым разработал ряд АВФ. Эти аппараты позволяют осуществлять закрытую репозицию отломков, создавать и удерживать их в состоянии компрессии, что ускоряет процесс заживления перелома.

Некоторые основные конструктивные типы стержневых аппаратов внешней фиксации представлены на рисунке.

Схематическое изображение базовых конструкций стержневых и спицевых (спицестержневых) аппаратов внешней фиксации. А - односторонний стержневой аппарат внешней фиксации; В - двусторонний стержневой аппарат внешней фиксации; С - триангулярный двухрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; D - трехрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; Е - полукольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации; F - кольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации

Принципиальным конструктивным недостатком аппаратов Hoffman-Vidal является наличие жесткой статической рамки, которая создает элементы дистракции костных отломков и препятствует процессам консолидации перелома . Для устранения этого недостатка в конструкцию был введен телескопический элемент. Телескопическая часть рамки при проведении «динамической» компрессии позволяет устранить дистракцию костных отломков .

После Л.A. Розена развитие стержневых аппаратов внешней фиксации в России связывают с именем А.Н. Костюка. Он разработал ряд оригинальных конструкций рамочных аппаратов, активно используемых при лечении переломов костей. Они просты в применении, быстро накладываются, стабильно фиксируют переломы, расположены с одной стороны сегмента, не нарушают физиологического положения конечности, не ограничивают движений. Однако существенным недостатком стержневых аппаратов является то, что они практически лишены возможности устранять все виды смещения костных отломков.

В конце 80-х годов А.А. Фурдюком был предложен стержневой рамочный аппарат, в конструкции которого были применены стержни с упорной площадкой на расстоянии 5-7 см от конца стержня, а также компрессирующей (спонгиозной) резьбой для лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости. Дистракция в аппарате осуществляется за счет дугообразно натянутой спицы. Репозиция костных отломков проводится путем перемещения кронштейнов по ползунам с закрепленными в них стержнями и спицам. Для лечения оскольчатых переломов был разработан универсальный стержневой однорамочный аппарат с «плавающими» фиксаторами. Он позволяет осуществлять многоплоскостное введение стержней и показывает неплохие результаты лечения переломов костей голени.

Метастазирование солидных опухолей в кости и развитие вторичных метастатических опухолей происходят сравнительно часто — у каждого 2–5-го больного в течение первых 3 лет, реже через 10, 20 и даже 25 лет после удаленной первичной опухоли . Наиболее часто в кости метастазируют гипернефрома, рак молочной железы, легких, щитовидной железы, желудка, предстательной железы, меланома и т.п. Метастазы в кости иногда протекают с микросимптоматикой и «внезапно» проявляются патологическим переломом или сравнительно рано вызывают сильные, трудно переносимые боли, которые снимаются только наркотическими анальгетиками. До недавнего времени пациенты с патологическими переломами костей конечностей, как правило, считались бесперспективными с точки зрения лечебных мероприятий и длительное время были «прикованы к постели». Интрамедуллярное штифтование, накостный остеосинтез, громоздкие гипсовые повязки зачастую не приносили желаемого результата. Внедрение в онкологическую практику комплексного лечения (хирургические методы, полихимиотерапия, лучевая терапия (ЛТ) и др.) больных с метастатическими опухолями костей радикально изменило ситуацию к лучшему. Комплексное лечение при метастатическом поражении длинных трубчатых костей позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни больных. В настоящее время в онкоортопедии хирургические методы лечения злокачественных опухолей костей, в том числе метастатического происхождения, представлены эндопротезированием, интрамедуллярным и накостным остеосинтезом, кюретажем опухоли с использованием костного цемента, чрескостным внеочаговым остеосинтезом и декомпрессирующими и декомпрессирующе-стабилизирующими операциями на позвоночнике. Метод чрескостного остеосинтеза при патологическом переломе костей конечностей может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, позволяя больным самостоятельно обслуживать себя, и зачастую на сегодняшний день является методом выбора. Наличие аппарата для чрескостного остеосинтеза не является противопоказанием для проведения лучевой и химиотерапии. В ряде случаев, когда достигается консолидация перелома на фоне специального лечения, чрескостный остеосинтез может рассматриваться как самостоятельный метод лечения. Когда консолидация патологического перелома проблематична или имеется солитарное поражение, метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и на втором этапе выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование, аллопластика, аутопластика). При угрозе патологического перелома метод внеочагового остеосинтеза позволяет избежать этого осложнения и при положительной динамике лечения сохранить функцию и опороспособность конечности.

Больному при морфологическом подтверждении перелома длинной трубчатой кости или угрозе его возникновения на фоне метастатического поражения производилось хирургическое вмешательство с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации Костюка, которое состояло из проведения металлических стержней в кость проксимальнее и дистальнее очага поражения, отступив от видимих границ поражения на 2–3 см (учитывались рентгенограммы) под контролем эмиссионно-оптического преобразователя. Для проведения стержней проводились разрезы кожи до 1 см. При помощи дрели сверлом проводилось рассверливание кости через 2 кортикальных слоя. После фиксации металлических стержней устанавливали металлическую рамку аппарата. При переломах проксимального отдела бедренной кости (шейка, межвертельная область) металлические стержни для более надежной фиксации проксимальнее фиксировались в теле подвздошной кости.

На рис. 1 представлены составные части (металлическая рамка, стержни, гайки) стержневого аппарата внешней фиксации Костюка.

На рис. 2 представлен стержневой аппарат внешней фиксации Костюка в собранном виде.

В послеоперационном периоде всем больным проводилось дальнейшее лечение: курсы лучевой терапии на очаг поражения в кости, курсы полихимиотерапии согласно схемам лечения первичной злокачественной опухоли, бисфосфонаты, гормонотерапия, иммунотерапия. Лучевая терапия проводилась на очаг поражения до суммарной очаговой дозы (СОД) 30–40 Гр (разовая очаговая доза 2,2–3,0 Гр ежедневно) с отдаленным хирургическим лечением через три недели после последнего сеанса ЛТ для более абластичного и радикального удаления метастатической опухоли. После проведенной лучевой терапии четырем больным были выполнены органосохраняющие операции в виде резекции кости и эндопротезирования сустава, 2 пациентам был выполнен армированный металлоостеосинтез. Четырем пациентам проведена лучевая терапия до СОД 60 Гр в два этапа до полной консолидации патологического перелома.

Пациентам с метастазами рака почки в кости проводили курс химиотерапии: 5-фторурацил; тамоксифен перорально; лаферобион подкожно или внутримышечно. Пациентам с первичнодиссеминированным раком молочной железы назначался тамоксифен или торемифен перорально; ингибиторы ароматазы (летрозол перорально). Для системной химиотерапии использовался 5-фторурацил внутривенно или капецитабин (кселода) перорально. В некоторых случаях проводилась полихимиотерапия по схемам САF (циклофосфамид, доксорубицин, 5-фторурацил) или FAC (фторурацил, доксорубицин, циклофосфамид). При метастазах рака легкого (немелкоклеточный) чаще использовали схемы полихимиотерапии GP (цисплатин и гемцитабин) или TP (таксотер и цисплатин). При метастазах мелкоклеточного рака легких проводили полихимиотерапию с использованием схемы САV (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин), или TC (паклитаксел, карбоплатин), или TP (таксотер, цисплатин), или GP (гемцитабин, цисплатин). При метастазах рака предстательной железы применялся ципротерона ацетат (андрокур), при резистентности к ципротерону назначали фосфэстрол. Больным с миеломной болезнью проводилась терапия мелфаланом в сочетании с преднизолоном. Также проводили курсы полихимиотерапии по схемам VMCP (винкристин, мелфалан, циклофосфамид, преднизолон) или VBAP (винкристин, кармустин, доксорубицин, преднизолон). При метастазах рака кишечника использовали 5-фторурацил внутривенно или капецитабин (кселода) перорально. При метастазах ангиосаркомы использовали схемы с применением цисплатина и адриобластина.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате лечения 10 больных с метастатическим поражением костей с применением чрескостного остеосинтеза и послеоперационной ЛТ получены следующие результаты: осложнения (лучевая язва) наблюдались у 1 (20 %) пациента, новые очаги метастатического поражения в костях — 1 (20 %).

На рис. 3 представлена рентгенограмма больного Л.: метастаз рака предстательной железы в бедренную кость, патологический перелом (А); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка с фиксацией стержней в бедренную кость проксимальнее и дистальнее очага поражения (Б); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка и облучения очага поражения бедренной кости спустя шесть недель, отмечается восстановление структуры бедренной кости (В).

На рис. 4 представлена рентгенограмма больного Ч.: метастаз рака почки в бедренную кость, патологический перелом (А — прямая проекция, Б — боковая проекция); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка с фиксацией стержней в бедренную кость проксимальнее и дистальнее очага поражения (В — прямая проекция, Г — боковая проекция).

Результаты функциональной активности прооперированного отдела скелета после использования стержневых аппаратов внешней фиксации (по W.F. Еnneking): при локализации патологического перелома в проксимальном отделе бедренной кости, когда производится фиксация стержней в подвздошной кости и дистальнее очага поражения в бедренной (своеобразный артродез), — 60 %, при патологическом переломе диафиза бедренной кости — 76 %, при патологическом переломе дистального отдела бедренной кости, когда производится фиксация стержней в бедренной кости проксимальнее очага поражения и дистальнее в проксимальном отделе большеберцовой кости (своеобразный артродез), — 62 %.

При сравнительной оценке болевого синдрома до и после использования стержневых аппаратов внешней фиксации получены следующие результаты (табл. 1).

При сравнительной оценке болевого синдрома до и после операции (табл. 1) видно, что 3 (60 %) больных до операции имели болевой синдром, соответствующий 2–3 баллам по шкале Watkins. У 2 (40 %) больных сохранялся постоянный сильный болевой синдром (4 балла по Watkins). Данная группа пациентов нуждалась в постоянном приеме наркотических анальгетиков.

В послеоперационном периоде у 3 (60 %) больных болевой синдром отсутствовал (0 баллов по Watkins). У 2 (40 %) больных (1–2 балла по Watkins) имелась необходимость в периодическом приеме ненаркотических анальгетиков, купирующих болевой синдром. Ни у одного из пациентов не сохранялся болевой синдром.

При определении качества жизни больных с метастатическим поражением костей до и после использования стержневых аппаратов внешней фиксации согласно опроснику EORTC QLQ-C30 отмечено улучшение качества жизни с 30 до 70 баллов.

Таким образом, при метастатическом поражении костей метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации отломков кости, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя и проводить дальнейшее лечение (лучевую и химиотерапию), а также следующим этапом выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование или армированный металлоостеосинтез).

ВЫВОДЫ

1. При патологическом переломе кости на фоне метастатического поражения метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя, и на сегодняшний день является методом выбора.

2. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и следующим этапом выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование, армированный металлоостеосинтез).

3. При применении чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации удается купировать болевой синдром и вследствие этого улучшить качество жизни пациентов с метастатическим поражением костей.

Использованная литература

Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 640 с.
Зоря В.И. Патологические переломы костей конечностей метастатического происхождения (диагностика и лечение) / В.И. Зоря, Ю.С. Злобина // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 1. — С. 27–34.
Проценко В.В. Застосування апаратів Костюка та ендопротезування при лікуванні хворих з метастатичним ураженням кісток / В.В. Проценко, А.Н. Костюк // Сб. матеріалів XII з’їзду онкологів України. — 2011. — № 378. — С. 124.
Результаты хирургического лечения пациентов с метастазами в длинные трубчатые кости / В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, А.В. Бухаров [и соавт.] // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2009. — С. 10-15.
Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости / М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.Е. Каллистов [и соавт.] // Практическая онкология: избранные лекции. — СПб., 2004. — С. 738-748.
Современные методы ортопедического лечения при осложненных метастатических поражениях скелета / В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, В.А. Соколовский [и соавт.] // Материалы VII Российской онкологической конференции. — М., 2003. — С. 21-23.
Тепляков В.В. Хирургическое лечение патологических переломов длинных трубчатых костей при метастатическом поражении / В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, А.К. Валиева // Вопросы онкологии. — 2005. — Т. 51, № 3. — С. 377-381.
Хирургическое лечение метастазов первичных злокачественных опухолей в кости / Е.Ш. Ломтатидзе, П.В. Иванов, В.Е. Ломтатидзе [и соавт.] // VII съезд травматологов-ортопедов России: тезисы докладов. — Т. 2. — Новосибирск, 2002. — С. 246.
A population-based study of surgery for spinal metastases: survival rates and complications / Finkelstein J., Zaveri G., Wai E. [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. — 2003. — Vol. 85. — P. 1045-1050.
Scales J.T. Major bone and joint replacement using custom implants, in Chao EYS, Irin IC (еd.) / J.T. Scales, K.W.J. Wright // Tumor Prosthesis for Bone and Joint Reconstruction, the Desing and Application. Stuttgart, Thieme Verlag. — 1983. — P. 149-168.
А.В. Карпов, В.П. Шахов "Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики"

Теги: стержневой аппарат
234567 Начало активности (дата): 10.04.2015 15:15:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: аппаратов внешней фиксации, переломов костей, одностороннего стержневого аппарата, костные фрагменты, регенерацию, гипсовой повязкой, место перелома, врач, закрытую репозицию отломков, ускоряет процесс заживления перелома, внутрисуставных переломов мыщелков бедра, большеберцовой кости, Дистракция, Репозиция костных отломков, оскольчатых переломов, переломов костей голени, Метастазирование солидных опухолей в кости, развитие вторичных метастатических опухолей, гипернефрома, рак молочной железы, легких, щитовидной железы, желудка, предстательной железы, меланома, патологическим переломом, боли, прикованы к постели, Интрамедуллярное штифтование, накостный остеосинтез, гипсовые повязки, лучевая терапия, эндопротезированием, интрамедуллярным, накостным остеосинтезом, кюретажем опухоли с использованием костного цемента, аллопластика, аутопластика, рентгенограммы, метастазами рака почки в кости, метастазах рака кишечника, метастаз рака предстательной железы, бедренную кость, дистальнее, проксимальном отделе большеберцовой кости, артродез, болевого синдрома, эндопротезирование, металлоостеосинтез
12354567899

Использование стержневых аппаратов при метастазах в костях

Стержневые аппараты внешней фиксации

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Похожие статьи