Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больной с двусторонним коксартрозом при деформации бедренных костей на уровне метадиафиза 15.06.2020

Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больной с двусторонним коксартрозом при деформации бедренных костей на уровне метадиафиза

Анализ функционального состояния в процессе предоперационной подготовки позволил исследовать особенности адаптации опорно-двигательной системы и определить последовательность с необходимостью выполнения на данном этапе реконструктивного эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

В лечении коксартроза ранних стадий используются различные варианты реконструктивных оперативных вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости, что позволяет существенно замедлить прогрессирование патологического процесса [2, 3, 8, 10].

Однако в терминальных стадиях заболевания, когда встает вопрос о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава, появляются технические сложности установки бедренного компонента.


Измененная анатомия бедренной кости вследствие выполненных ранее остеотомий затрудняет ориентацию при обработке канала бедренной кости и установку ножки эндопротеза [11].

Однако, когда форма канала позволяет выполнить эндопротезирование без коррекции деформации, осуществляют имплантацию бедренного компонента часто в положении, соответствующем форме канала [4, 5]. Если деформация бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях исключает возможность корректной и стабильной имплантации компонента, производится корригирующая остеотомия. В данных случаях возможно выполнение корригирующей остеотомии как отдельного этапа [4, 6, 7], предшествующего эндопротезированию, так и совместно с установкой ножки эндопротеза [12].

Укорачивающая остеотомия часто выполняется при эндопротезировании больных с высоким вывихом бедра для восстановления истинного центра вращения, коррекции антеверзии проксимального отдела бедра, подгонки ножки эндопротеза под форму канала, снижения избыточного давления (компрессирующих сил) на бедренный и вертлужный компоненты, а также для предупреждения развития неврологических осложнений [17].

Однако, наряду с вывихом, у таких пациентов часто имеется деформация бедра после ранее выполненных оперативных вмешательств, и укорачивающая остеотомия выполняется для исправления биомеханической оси. Описаны два основных способа укорачивающих остеотомий: остеотомия проксимального отдела бедренной кости с транспозицией большого вертела дистально [1, 16] и подвертельная остеотомия бедренной кости [14]. При использовании первого способа часто необходимо резецировать метафизарный отдел, что ставит под вопрос возможность будущих ревизионных вмешательств, к тому же велик риск образования ложного сустава транспонированного вертела. Ротационная стабильность в
зоне остеотомии зависит от конгруэнтности фрагментов бедренной кости и свойств ножки эндопротеза [9]. Если после установки бедренного компонента эндопротеза остаются явления нестабильности, то показано применение различных способов накостного остеосинтеза [15].

С этих позиций определенный интерес представляет следующее клиническое наблюдение.


Больная Т., 54 года, поступила в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова» с диагнозом: двусторонний диспластический коксартороз III ст., болевой синдром. Комбинированная контрактура. Укорочение правой нижней конечности 2 см. Состояние после оперативного лечения: опорной остеотомии левой и правой бедренной кости.

Вальгусно-ротационная деформация верхней трети левой бедренной кости.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в тазобедренных суставах, усиливающиеся при нагрузке, ограничение объема движений в суставах и хромоту при ходьбе. Болевой синдром был более выражен слева.

Больна с рождения, врожденный подвывих правого бедра. В возрасте 1 года больной было выполнено открытое вправление правого бедра. После операции жалоб на боли и уменьшение объема движений в тазобедренных суставах не предъявляла. В возрасте 35 лет больная отметила появление и постепенное увеличение интенсивности болевого синдрома с уменьшением объема движений в тазобедренных суставах.

В 1998 и 1999 году (в возрасте 40 лет) по месту жительства были выполнены корригирующие остеотомии бедренных костей. Через пять лет после операции снова отметила увеличение интенсивности болевого синдрома. С течением времени боли и хромота усиливались. В 2012 году (в возрасте 54 лет) по месту жительства было рекомендовано эндопротезирование тазобедренных суставов.

В 2013 году больная поступила в ФГБУ «РНЦ «ВТО»им. акад. Г.А. Илизарова» для оперативного лечения.

При клиническом обследовании было определено наличие комбинированных контрактур тазобедренных суставов (сгибание-разгибание 90-140°, отведение-приведение 100-80°, внутренняя-наружная ротация 0-7°), относительного укорочения правой нижней конечности 2 см, анатомического – 1 см. Справа отмечался положительный симптом Тренделенбурга. Укорочение правой нижней конечности компенсировалось подбивкой на обуви.

По данным рентгенографии признаки двустороннего артроза III ст., вальгусно-ротационной деформации в верхней трети бедренных костей, слева признаки медиализации проксимального конца дистального отломка с упором под нижний край впадины.

Признаки краниального смещения проксимального отдела бедра.

Отмечалась варусно-антекурвационная деформация верхней трети бедренной кости и антеторзия отдела бедра, расположенного проксимальнее ранее выполненной остеотомии (рис. 1).


Оценка функционального состояния по Harris hipscore исходно составила 47,5 балла. Инструментальные исследования состояния больной определили выраженное нарушение функций опорно-двигательного аппарата.

Так, результаты проведенной динамометрии выявили снижение максимальных моментов силы мышц нижних конечностей, особенно слева -– на 27,3-72 % (табл. 1).


По данным подографии выявлено увеличение в 16 раз площади траектории ОЦД (общего центра давления), что свидетельствует о неустойчивости и отсутствии стабильности в основной стойке пациентки (рис.2, а) с асимметрией нагружения стоп до 34 % (в норме– до 10 %) с опоропредпочтением правой нижней конечности (рис. 2, б).

Снижен темп ходьбы за счет болевого синдрома и уменьшения амплитуды движений в суставах нижних конечностей. На подограммах регистрируется ограничение опорной реакции конечностей и снижение рессорной функции. Как и в статике, при ходьбе сохраняется асимметрия нагружения конечностей, силовых параметров цикла шага с опоропредпочтением справа до 19 % (рис. 3). Увеличение в цикле шага периода переката через правую стопу (на 6 %) и показателя вариабельности является диагностическим критерием преимущественного поражения левой нижней конечности с сохранением компенсаторных механизмов локомоторного аппарата.