Повреждения шейного отдела позвоночника  (ШОП) являются наиболее тяжелым вариантом травмы их характеризуются разнообразием, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений и летальностью [1–4].

 При этом не существует четко сформулированных критериев по выбору методов лечения.В большинстве случаев выбор тактики лечения обусловлен предпочтениями и мануальными навыками хирурга [6].

В основе публикации – ретроспективный анализ лечения101пациента повреждениями шейного отдела позвоночника, оперированных в ФГБУ «РНЦ«ВТО»им.акад.Г.А.Илизарова»впериод 2010-2014 гг. В зависимости от уровня травмы все повреждения были разделены на краниоцервикальные (24 пациента) и субаксиальные (77 пациентов) (рис. 1). 

В качестве методов диагностики использовалась двухпроекционная рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В ряде случаев, для уточнения характера повреждений, дополнительно применялась магнитно-резонансная томография (МРТ).

Целями лучевой диагностики являлись выявление «критических» (дестабилизирующих позвоночно-двигательный сегмент) повреждений костных и мягкотканных структур (диско-лигаментарного комплекса), определение наличия и характера компрессии невральных структур, а также предоперационное планирование (особенно при выборе задних методов стабилизации). Произведен анализ 48 публикаций по проблеме повреждений шейного отдела позвоночника: из них 9 – монографии и руководства и 39 – статьи в журналах.

В качестве методов лечения использовались различные варианты передней (ACDF, ACCF) (рис. 2), задней фиксации (с применением винтовых конструкций) (рис. 3), или стабилизация производилась на 360° (рис. 4). Составляющая каждого из перечисленных типов фиксации представлена на диаграмме (рис. 5)

Согласно проведенному литературному анализу, для оценки повреждений наиболее часто используются следующие классификации: Anderson&Montesano для оценки атланто-окципитального сегмента (С0 – СI) (3 типа) [1, 2, 4]; L.D. Anderson & D’Alonso – для оценки повреждений зуба С2 позвонка (3 типа) [1, 2], при этом повреждения 2-го типа в зависимости от направ-ления линии перелома дополнительно разделялись на 3 подтипа: А – передний косой, В – задний косой, С – горизонтальный [1, 2, 4, 7]; Levine&Edwards для травматических спондилолистезов СII позвонка (переломов «палача») (3 типа) [1, 2].

В качестве морфологических критериев «критических» краниоцервикальных повреждений можно выделить следующие: для С0 – разрушение более 50 % площади мыщелка [1, 2, 4, 6], для СI – повреждение поперечной связки атланта [2, 4, 6, 7], для СII – при переломах зуба II типа смещение более 3 мм и угловая деформация более 10°, мелкооскольчатый характер повреждения, «неглубокие» переломы III типа [4, 6, 7, 8], для переломов «палача» II-III типа с диастазом между отломками более 3 мм и угловой деформацией более 8° [1, 2, 4, 7, 9, 10].

Для субаксиального отдела (С3 – С7) предложено большое количество морфологических систем классификаций. Однако в последнее время наиболее используемыми являются балльные системы SLIC [11–13] и CSISS [14]. «Критическими» следует считать следующие типы повреждений: вывихи и переломовывихи позвонков; переломы боковых масс с формированием подвывиха; переломы тел позвонков (с или без разрывов межпозвонковых дисков) в сочетании с повреждениями задних структур (в том числе связочных) [1–3, 5–8, 15–17]. При этом сумма баллов по классификациям SLIC и CSISS равна или превышает 4 и 7 соответственно [2, 3, 7, 11–14].

В нашей группе среди пациентов с краниоцервикальными повреждениями (24 человека) у 14 диагностирован перелом «палача» и разнообразные переломы С2 (miscellaneous axis fractures), у 8 перелом зуба С2 II и III типов, двое пациентов имели разрыв поперечной связки атланта. Во всех случаях выполнялась задняя фиксация с применением полиаксиальных винтов. При разрыве поперечной связки атланта – окципитоспондилодез или фиксация по Harms; переломы зуба С2 позвонка стабилизировались по Harms или Magerl (рис. 3).

При субаксиальных повреждениях использовались различные варианты передней (у 45 пациентов), задней (у 22 пациентов) и комбинированной (у 10 пациентов) фиксации. При этом все повреждения заднего опорного комплекса (связочного аппарата и боковых масс) стабилизировались с использованием задней фиксации (рис. 3).

При всех многоколонных повреждениях использовалась комбинированная (на 360°) стабилизация (рис. 4). Передняя фиксация выполнялась как при изолированных разрушениях передней колонны, с формированием передней компрессии нервных структур, так и при наличии «не критических» повреждений заднего опорного комплекса (дуги, остистого отростка) (рис. 2).

В структуре повреждений шейного отдела позвоночника преобладают субаксиальные повреждения, распространенность которых достигает 75 % от всей травмы ШОП [1–3, 6–8, 15, 17]. Доля атланто-окципитальной дислокации не превышает 1 % всех повреждений ШОП [1, 2, 4, 18]. В 90 % случаев этот вид травмы является фатальным [1, 2, 4]. Переломы мыщелков затылочной кости и атланта являются достаточно редкими [1, 2, 4, 7]. По литературным данным, они не превышают 0,4 % всех повреждений [4, 19, 20]. На долю переломов С1 по - звонка приходится от 2 до 13 % всех переломов ШОП [4, 8, 21, 22].

Проведенный ретроспективный анализ лечения 101 пациента и данные литературы свидетельствуют, что среди кранио-

цервикальной травмы преобладают повреждения С2 позвонка. Переломы зуба составляют 50 – 60 % всех повреждений С2 позвонка [4, 23], при этом 37 – 83 % приходится на тип II [4, 7, 23, 24].

Перело - мы «палача» составляют около 20 % всех повреждений С2 [4, 10]. На долю других (разных) переломов С2 при - ходится 19 – 32 % всех его повреждений [4, 7]. Следует отметить, что для переломов С2 позвонка предложено большое количество классификаций в зависимости от локализации повреждений (зубовидный отросток, ножки позвонка). При этом существует отдельная группа повреждений С2, названных «miscellaneous axis fractures» (различные переломы аксиса), которые систематизировать не представляется возможным. Эти обстоятельства свидетельствуют о том, что переломы С2 позвонка являются самыми сложными среди всех повреждений шейного отдела позвоночника. Выбор метода лечения при повреждениях зубовидного отростка С2 позвонка (II и III типов) наиболее противоречив (особенно у пожилых) [23 – 27].

Консервативное лечение несет высокий риск несращения [23, 24], а оперативное лечение изначально может казаться недо статочно оправданным [4]. В последнее время все большее распространение при переломах зуба С2 получает фиксация винтом из переднего доступа [1, 2, 4].

Однако методика имеет ряд существенных ограничений: невозможность использования при мелкооскольчатых переломах, ограниченные репозиционные возможности, тучные пациенты с короткой шеей, бочкообразная грудная клетка, выраженный грудной кифоз, давность травмы более 6 месяцев, возраст старше 50 лет [1–4, 7, 28]. При этом консолидация отмечается в 80,5 % случаев.

По данным литературы, риск несрасщения отломков в 37,5 раза увеличивается при отсрочке лечения более чем на одну неделю и в 21 раз, если диастаз между костными фрагментами превышает 2 мм [1–3, 7, 8, 28]. В связи с этим задняя фиксация C1–C2 по Harms и Magerl остаются методами выбора, когда невозможна передняя фиксация или консервативное лечение потерпело неудачу [2–5, 7, 28–30].

Кроме того, эти методики предпочтительны при повреждениях зуба С2 с формированием атланто-аксиальной дислокации (ААД) [29, 30, 31]. Однако некоторые авторы рекомендуют применять переднюю трансоральную редукцию и фиксацию [4]. Тактика лечения при переломах «палача» также остается спорной [1, 2, 4, 6, 7, 15]. Повреждения II, IIa, III типов требуют оперативного лечения, из которого наиболее распространенными являются 4 способа стабилизации: передняя фиксация С2 – С3, задняя фиксация С2 – С3 винтами, комбинированная фиксация на 360°, прямая фиксация С2 двумя винтами [1–7, 10, 15, 32, 33].

Передняя фиксация С2 – С3 так же как и прямая фиксация С2 двумя винтами не обеспечивает должной стабилизации поврежденных задних структур, в связи чем необходимо применение внешней иммобилизации [2, 4, 9, 34].

Наиболее надежными методами лечения переломов II, IIa, III типов являются задняя фиксация С2 – С3 или стабилизация на 360° [9, 10, 34]. Что касается «miscellaneous axis fractures», тактика зависит от локализации повреждений. Так, переломы тела нуждаются в оперативной стабилизации, тогда как изолированные переломы дуги или остистых от - ростков могут лечиться консервативно [4, 7].

Для оценки субаксиальных повреждений до сих пор используются морфологические классификации. Однако все они были разработаны без учета диагностических возможностей МСКТ и МРТ [7, 12, 13]. Вследствие чего они не в полной мере учитывают характер повреждений. Кроме того, при использовании данных классификаций высоким остается процент как внутри-, так и межэкспертного расхождения, что вносит путаницу между специалистами. Также данные классификации не предусматривают выбор тактического алгоритма, что делает их применение бессмысленным [7, 35]. Большое значение при планировании лечения следует уделять оценке повреждений заднего опорного комплекса, на который приходится около 64 % всей опорной нагрузки [1, 2, 7].

В настоящее время наиболее используемыми классификациями являются балльные: SLIC и CSISS [2, 12, 13]. Среди методик лечения нестабильных субаксиальных повреждений наиболее распространенной остается передняя фиксация [3, 6, 7, 35–37]. В ряде случаев она является единственным способом стабилизации даже при многоколонных повреждениях (вывихах, переломо - вывихах, травматических спондилолистезах), что существенно увеличивает риск несостоятельности фиксации [38–43]. В последнее время все большее распространение получает задняя винтовая фиксация, особенно при травме заднего опорного комплекса [44–47].

При много колонных повреждениях, по мнению ряда авторов, требуется фиксации на 360° [12, 16, 48].

• Cреди краниоцервикальных повреждений преобладают переломы на уровне С2 позвонка, при этом их оценка является наиболее сложной.

• Субаксиальные повреждения требуют особенно тщательной оценки целостности заднего опорного комплекса. Их оценка с использованием балльных классификаций (SLIC и CSISS) является наиболее оправданной с точки зрения определения тактики лечения.

• При нестабильных краниоцервикальных повреждениях методом выбора является задняя винтовая фиксация по Magerl или Harms.

• При субаксиальной травме наибольшее распространение получили различные варианты передней фиксации.

• Многоколонные субаксиальные повреждения в большинстве случаев требуют задней фиксации или стабилизации на 360°.

1.Cervical Spine. 4th Edition/Eds.C.RClark, E.C.Benzel, B.LCurrier, J.P.Dormans, J.E.Dvorak, S.R.Garfin, H.N.Herkowitz, C.G.Ullrich, A.R.Vaccaro. Lippincott:Williams&Wilkins,2005.1222pp.

2.Cervical Spine. 5th Edition/Eds. A.R.Vaccaro, J.J.Regan, A.H.Crawford, E.C.Benzel, D.G.Anderson.Lippincott:Williams&Wilkins, 2012.

3.PatelV.V.,BurgerE., BrownC.W.SpineTrauma, SurgicalTechniques.1stedition/Eds.V.V.Patel,E.Burger, С.W.Brown.Berlin-Heidelberg:

4.SuchomelP., ChoutkaO.Reconstruction of Upper Cervical Spine and Craniovertebral Junction. Springer, 2011.322 pp.

5.BoosN., AebiM.SpinalDisorders: Fundamentals of Diagnosisand Treatment. Springer, 2008.1166pp

6.Adultand Pediatric Spine. The, 3rd Edition/Eds. J.W.Frymoyer, S.W.Wiesel, H.S.An, S.D.Boden, W.C.Lauerman, L.G.Lenke, R.F.McLain.Lippincott:Williams&WilkinsCopyright,2004.1236pp.

7.HerkowitzH.N.TheSpine.6thEdition.ElsevierSaunders.2011.2020pp.8.Fractures of the cervical, thoracicand lumbar spine/Ed.A.R.Vaccaro.NewYork:Marce Dekker,2003.751pp.

9.LiuJ., LiY., WuY. One stage posterior C2 and C3 pediclescrewfixationorcombinedanteriorC2C3fusionforthe

10.Posteri or fixation and fusion of unstable Hangman’sfracture byusingintraoperativethree-dimensional fluoroscopy-based navigation/