Нормальная рентгеноанатомия позвоночного столба

18.07.2017

Нормальная рентгеноанатомия позвоночного столба

Анатомические и рентгеноанатомические характеристики каждого их трех этапов постнатального формирования в принципе едины для всего позвоночного столба, но наряду с этим формирование разных его отделов имеет и ряд особенностей. В связи с этим описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится отдельно для шейного, грудного и поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Постнатальное формирование позвонков при той же, в принципе, последовательности протекания процессов энхондрального костеобразования, имеет и существенное отличие.

Вызвано оно тем, что оссификация тел позвонков, приравниваемых по их анатомо-функциональным свойствам к эпифизам, начинается еще во внутриутробном периоде развития. В связи с этим в процессе постнатального формирования позвоночного столба могут быть выделены только три основных этапа — полного окостенения тел и дуг позвонков, окостенения апофизов тел позвонков и поперечных отростков и синостозирования ростковых апофизарных зон. Ориентировочные возрастные сроки первого этапа — от 0 до 7—8 лет, второго — от 8 до 14 и третьего— 15—17 лет. Приблизительность приведенных сроков обусловлена разновременностью начала оссификации и синостозирования не только различных апофизов и ростковых зон позвонков, но и одних и тех же апофизов и ростковых зон позвонков разных отделов позвоночного столба.

Так, например, оссификация концов поперечных отростков начинается одновременно с началом синостозирования апофизов тел позвонков. Слияние двух половинок дуг позвонков шейного и грудного отделов позвоночника происходит на 5—6 лет раньше, чем дуг L₅ и S₁.

Анатомические и рентгеноанатомические характеристики каждого их трех этапов постнатального формирования в принципе едины для всего позвоночного столба, но наряду с этим формирование разных его отделов имеет и ряд особенностей. В связи с этим описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится отдельно для шейного, грудного и поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Продолжительность первого и второго этапов постнатального формирования позвоночного столба в достаточной мере велика — по 6—8 лет. За столь большой промежуток времени степень оссифицированности хрящевых частей позвонков, подвергающихся окостенению в течение того или иного этапа, успевает существенно измениться.

Соответственно этому успевают произойти и ряд существенных изменений рентгеноанатомической картины. По этой причине описание рентгенологической картины нормально формирующегося позвоночного столба приводится с разбивкой на возрастные сроки не только начала и конца названных трех основных этапов энхондрального костеобразования, но и по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, происходящих в течение этих этапов.

Применительно к каждому из выделенных возрастных периодов приводятся краткая характеристика костеобразовательного процесса и подробное описание рентгеноанатомической картины, отдельно перечисляются рентгенологические показатели анатомического строения соответствующего отдела позвоночника, доступные для рентгеноанатомического анализа, и в заключение приводится дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений.

В данную главу, кроме изложения нормальной рентгеноанатомии позвоночного столба, включено также описание рентгеновского отображения окостенения головок ребер.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Шейные позвонки, как известно, по ряду деталей анатомического строения отличаются от позвонков грудного и поясничного отделов, а строение С₁ и С₂ отличается от строения остальных пяти шейных позвонков. Тела последних имеют крючковидные выступы у латеральных краев краниальной поверхности и несколько вытянутый книзу передненижний край тел. Суставные отростки С₂ — С₇ расположены не сзади, а сбоку от тел позвонков, суставные поверхности их плоские, расположены во фронтальной плоскости и наклонены к го-ризонтали под углом примерно 45°. Поперечные отростки имеют значительно больший сагиттальный размер, чем отростки грудных и поясничных позвонков, в центре их находится отверстие позвоночной артерии. Концы остистых отростков раздвоены. Анатомическое строение С₂ в общих чертах сходны со строением пяти нижележащих позвонков.

Отличительной его особенностью является наличие зуба — вертикального костного выступа больших размеров в переднем отделе краниальной поверхности тела. Высота зуба почти не отличается от высоты тела С₂, фронтальный и сагиттальный размер равны примерно ¹/₄ соответствующих размеров тела. Форма С₁ не имеет практически никакого сходства с формой позвонков других отделов позвоночника, включая и шейный. Связано это в первую очередь с тем, что этот позвонок не имеет ни тела, ни остистого отростка, а состоит из двух дуг — передней и задней. В центральной части передней дуги находится передний бугорок с ямкой зуба, в центральной части задней дуги — задний бугорок. Кроме дуг С₁ имеет две боковые массы, имеющие каждая по две суставные поверхности. Краниальные вогнутые суставные поверхности служат для сочленения с мыщелками затылочной кости, плоские каудальные — для сочленения с верхними суставными отростками С₂. У латеральной поверхности боковых масс находятся короткие поперечные отростки.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка следующих рентгенологических показателей анатомического строения полностью сформированного шейного отдела позвоночника.

На рентгенограмме в боковой проекции: пространственное положение шейного отдела в сагиттальной плоскости (наличие и выраженность физиологического лордоза); форма, размеры, контуры и структура тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков С₂ — С₇, обеих дуг и боковых масс С₁, зуба С₂, анатомические соотношения между телами позвонков (критерием их правильности является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков на рентгенограмме, выполненной в стандартной укладке), а также со-отношения в срединном атлантоосевом уставе. Ориентировочно могут быть оценены анатомические соотношения в латеральных атлантоосевых и в дугоотростчатых уставах.

Приблизительность оценки связана с затруднительностью раздельного анализа правого и левого суставов из-за проекционного наложения их изображений. Детальный анализ состояния этих суставов производится на рентгенограммах, выполненных в косых проекциях.

Рентгенограмма, произведенная в задней проекции, в рентгеноанатомическом отношении значительно менее информативна, чем боковая. Во-первых, из-за проекционного наслоения нижней челюсти и затылочной кости на рентгенограмме отображаются только 3—4 нижних шейных позвонка. Во-вторых, на рентгенограмме в этой проекции возможна оценка только формы и положения крючковидных выступов тел позвонков, контуров и структуры пластинок дуг и высоты и формы межпозвонковых пространств.

Для оценки анатомического строения С₁ и С₂ в задней проекции и анатомических соотношений в латеральных атланто-осевых суставах (дугоотростчатых суставах С₁ — С₂) выполняются рентгенограммы через рот.

Изложение нормальной возрастной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника приводится с учетом его отображения в трех названных проекциях.

ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА

Тела и дуги позвонков сохраняют степень оссифицированности достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение имеют следующие отделы позвонков; С₁ — пе-редний и задний бугорок и центральные отделы передней и задней дуги, дорсальные концы передней дуги, около ¹/₂ объема боковых масс; С₂ —¹/₂ вертикального размера тела, верхушка зуба, ростковая зона у основания зуба, центральная часть дуги; С₃ — С₇ — около ¹/₂ вертикального размера тел и суставных отростков, примерно ¹/₂ объема хрящевых моделей поперечных отростков, дорсальная ¹/₂ остистых отростков, центральные части дуг и ростковые зоны между телами позвонков и ножками дуг.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологический лордоз шейного отдела позвоночника не выражен. С₁ состоит их двух частей (рис. 1).

Между дорсальными концами передней дуги и боковыми массами выявляются узкие полоски просветления (см. рис. 1, б, 1 и 2). Передний бугорок не выражен. Боковые массы дифференцируются с трудом, вертикальный размер их почти не отличается от соответствующего размера передней дуги. Зуб С₂ имеет форму усеченного конуса с закругленной верхушкой. Сагиттальный размер основания зуба и его высота равняются аналогичным размерам тела позвонка. Между основанием и краниальной поверхностью тела С₂ видна относительно широкая полоса просветления, ограниченная замыкающими пластинками (отображение ростковой зоны). Тела шейных позвонков имеют своеобразную клиновидную форму.

Обусловливает ее не разница высот передней и задней поверхности тел, а различия сагиттальных размеров каудальной и краниальной половин оссифицированной части тела позвонка. Выступы у передненижних краев тел позвонков не выражены. Контуры тел ровные, углы закруглены, замыкающие пластинки не выражены. Между задними поверхностями тел позвонков и ножками дуг видны полоски просветления ростковых зон (см. рис. 1, б, 3). Структура тел и дуг позвонков мелкоячеистая, без признаков функциональной оформлен-ности. Высота межпозвонковых пространств равна высоте тел позвонков. Остистые отростки короткие, длина их значительно меньше сагиттального размера дуг.

Рентгенограмма в задней проекции. Краниальный и каудальный контуры тел позвонков не прослеживаются в связи с описанной выше клиновидностью их формы и невыраженностью замыкающих пластинок. Боковые контуры видны отчетливо. Дуги позвонков отображаются в виде двух вытянутых прямоугольником с четко выраженными замыкающими пластинками.

Центральные концы прямоугольников разделяет узкая равномерная по ширине полоска просветления. Такие же полоски просветления прослеживаются между поперечными отростками и боковыми контурами тел позвонков. Изображение оснований остистых отростков отсутствует. Выполнить рентгенограмму через рот в этом возрасте не удается.

Рис. 1. Боковая рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) шейного отдела позвоночного столба. Возраст до 1 года.

Рентгенологические показатели анатомического строения позвонков, доступные для анализа, немногочисленны. К ним относятся: форма, контуры и структура оссифицированных частей тел и дуг позвонков; состояние ростковой зоны зуба С₂ и ростковых зон между телами и ножками дуг позвонков; высота межпозвонковых пространств. Не могут быть оценены в этом возрастном периоде истинные формы, размеры и контуры тел и дуг позвонков, анатомические соотношения между телами позвонков: анатомические соотношения в централь-ном и латеральных атлантоосевых суставах и в дугоотростчатых суставах.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с симптомами заболеваний и травматических повреждений будет изложена при описании возрастной рентгено-анатомии следующего возрастного периода.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

В течение этого периода происходит слияние передней и задней дуг С₁ и двух половинок дуг остальных шейных позвонков, окостеневает передний бугорок атланта. Кроме того, несколько увеличивается степень оссифицированности суставных и остистых отростков позвонков. Процесс синостозирования половинок дуг позвонков начинается с С₇ и постепенно распространяется в краниальном направлении. Хрящевое строение по-прежнему сохраняют центральные отделы передней и задней дуги С₁, верхушка зуба С₂ и ростковая зона у основания зуба, а также около ¹/₂ вертикального размера тел позвонков и объема хрящевых моделей поперечных отростков, верхушки суставных отростков и дорсальная ¹/₃ остистых, ростковые зоны между телами и ножками дуг позвонков.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника удается осуществить во всех трех, названных выше, проекциях — стандартны задней и боковой и через рот.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологический лордоз сформирован. Полоса просветления между концами передней и задней дуги С₁ не прослеживается. В начале возрастного периода еще видны замыкающие пластинки, очерчивающие вентральные концы задней дуги (рис. 1). К 3 годам эта замыкающая пластинка исчезает и обе дуги и боковые массы С₁ представляют единое целое. Передний бугорок атланта четко выражен и имеет форму вытянутого овала с утолщенными замыкающими пластинками. Вертикальный размер боковых масс существенно превышает размер дуг. На рентгенограмме в боковой проекции может также выявляться: изображение физиологической spina bifida posterior С₂ .

Концы правой и левой половины задней дуги С₁ очерчены каждый замыкающими пластинками, между которым прослеживается узкая полоска пониженной оптической плотности. Форма зуба С₂ соответствует анатомической, высота примеры в 1,5 раза больше высоты тела позвонка. У основания зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная четкими замыкающим пластинками (см. рис.  2). Тела С₂ — C₇ сохраняют описанную выше своеобразную клиновидную форму, но в отличие о предыдущего возрастного периода имеют вы-раженные замыкающие пластинки. Силовые линии в структуре тел не выявляются. Полосы просветления между телами и ножками дуг позвонков хотя и прослеживаются, но имеют очень небольшую ширину. Высота межпозвонковых пространств по-прежнему равна высот тел позвонков. Длина остистых отростков примерно равна сагиттальному размеру дуг.

Рентгенограмма в задней проекции (стандартна и через рот). Изображение С₁ соответствует анатомической форм этого позвонка. В начале возрастного периода в центральной части передней и задней дуг С₁ выявляются узкие полоски просветления, концы половинок дуг ограничены замыкающими пластинками (рис. 2, б и в).

К 3-летнему возрасту передняя дуга представляет, как правило, единое целое. Зуб С₂ в этой проекции представляется укороченным, верхушка его имеет седловидную форму с узким клиновидным углублением в центре (см. рис. 2, а и в). Краниальные и каудальные контуры тел позвонков и их крючковидные выступы не прослеживаются (см. рис. 2, г), латеральные контуры видны хорошо. Форма отображающейся на рентгенограмме костной части поперечных отростков не соответствует анатомической и больше напоминает форму поперечных отростков грудных и поясничных позвонков. В отличие от того, что является характерным для их отображения на рентгенограммах взрослых, поперечные отростки смежных позвонков не наслаиваются друг на друга, а разделены сравнительно широкими промежутками. Между ними и боковыми контурами тел позвонков прослеживаются четко очерченные полоски просветления ростковых зон. Дуги позвонков в начале возрастного периода отображаются в виде двух вытянутых прямоугольников, разделенных полоской просветления. Затем эта полоска становится все более короткой (см. рис. 2, г, дуга С₃) и, наконец, перестает прослеживаться, а на месте ее бывшего расположения появляется изображение основания остистого отростка (см. рис. 2, г).

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: наличие и выраженность физиологического шейного лордоза; форма, контуры и структура оссифицированных частей тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков, дуг и боковых масс С₁ зуба С₂; высота и форма межпозвонковых пространств. Анатомические соотношения в срединном атлантоосевом суставе можно оценить лишь ориентировочно. Ввиду неполной ос-сифицированности верхушки зуба С₂ рентгеновская суставная щель этого сустава имеет в норме клиновидную форму с основанием клина, обращенным краниально. В связи с этим единственным критерием нормы соотношений в данный возрастной период является ширина рентгеновской суставной щели в средней ее части не более 2 мм.

Рис. 2. Рентгенограммы (а, б), скиаграммы (в) C₁—С₂ через рот и шейного отделу позвоночного столба в стандартной задней проекции (г). Возрастной период от 1 до 3 лет.

Состояние ростковой зоны у основания зуба С₂ подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с возможностью развития в ней дистрофического процесса с последующим листезом зуба С₂ и сопутствующими этому состоянию неврологическими нарушениями. Показателями нормы состояния данной ростковой зоны являются равномерная ее ширина на всем протяжении и четкие ровные прямолинейные контуры (рис. 3, а). Рис. 3, б иллюстрирует рентгенологическую картину дистрофического процесса ростковой зоны зуба С₂. Полоска просветления у основания зуба имеет клиновидную форму (передние отделы шире, чем задние). Контуры основания зуба и краниальной поверхности тела С₂ неровные. Наиболее надежным показателем тяжести дистрофических изменений и прогностическим признаком листеза зуба С₂ является наличие его патологической подвижности, выявляющейся с помощью прямого рентгенофункционального исследования.

Рис. 3. Возрастная норма зуба С₂ (а), дистрофические изменения его ростковой зоны (б), листез зуба С₂ (в) Варианты аномалии развития зуба С₂ (г).

Специального упоминания заслуживают анатомические соотношения между телами позвонков. Шейный отдел является единственным отделом позвоночного столба, в котором сгибание может в норме сопровождаться смещением тел позвонков по ширине относительно друг друга (в сагиттальной плоскости).

По данным Filding (1980), величина этого смещения может достигать в раннем детском возрасте 3 мм. В связи с этим обстоятельством критерием правильности анатомических со-отношений между телами позвонков шейного отдела на рентгенограмме, выполненной при среднем положении головы, является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков, на рентгенограммах, выполненных при сгибании, — смещение задних краев смежных позвонков относительно друг друга не более чем на 3 мм.

Ориентировочно также могут быть оценены анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах. Критерием их правильности служит равномерная высота рентгеновских суставных щелей.

На рентгенограмме в задней проекции через рот могут быть оценены форма, контуры и структура оссифицированных частей С₁ и С₂.

Критериями правильности анатомических соотношений в боковых атлантоосевых суставах являются: равномерная ширина рентгеновских суставных щелей; расположение на одном уровне медиальных краев сочленяющихся суставных поверхностей; одинаковая ширина правого и левого промежутков между боковыми поверхностями зуба С₂ и медиальными краями нижних суставных поверхностей боковых масс C₁. Первый и третий показатели действительны только при соблюдении строго правильной укладки во время рентгенографии.

Наклон головы вправо или влево сопровождается появлением умеренной клиновидности рентгеновских суставных щелей этого сустава (вершина клина обращена в сторону наклона головы). Происходит и изменение величины промежутков между боковыми контурами зуба С₂ и правой и левой боковыми массами С₁ — на стороне наклона он несколько расширяется, на противоположной стороне несколько сужается. Смещением суставных поверхностей по ширине боковые наклоны головы не сопровождаются, поэтому второй из приведенных критериев правильности анатомических соотношений в боковых атлантоосевых суставах является наиболее надежным.

На рентгенограмме в стандартной задней проекции возможен анализ контуров и структуры пластинок дуг и поперечных отростков позвонков, а также состояния ростковых зон между телами позвонков и ножками дуг.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является у детей 2 лет отсутствие рентгенологической разъединенности двух половинок дуг C₇ и С₆, у детей 3 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг всех шейных позвонков (кроме задней дуги С₁).

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С₂ имеет некоторое сходство с линией перелома. Рентгенологические различия заключаются в следующем: 1) неизмененная ростковая зона имеет равномерную высоту на всем про-тяжении и ограничена четкими ровными замыкающими пластинками; линия перелома, как правило, неравномерной ширины, контуры ее неровные и не имеют замыкающих пластинок; 2) расположение переднего края основания зуба С₂ в норме совпадает с расположением переднего края краниальной поверхности тела этого позвонка, совпадают и вертикальные их оси. Перелом зуба обычно сопровождается его смещением по оси и по ширине. Вследствие этого на рентгенограмме выявляется расположение вертикальной оси зуба под углом к вертикальной оси тела позвонка и ступенеобразная деформация линии, проведенной по передним поверхностям названных анатомических образований. То же самое отмечается и при листезе зуба вследствие дистрофических изменений его ростковой зоны (см. рис. 3, в).

Дифференциальная диагностика этих двух патологических состояний основывается главным образом на данных анамнеза. Переломы зуба происходят только при сильном травматическом воздействии, клиническая картина дистрофического листеза развивается постепенно.

Возрастные особенности формы зуба С₂ на рентгенограмме в задней проекции могут быть приняты за проявления двух патологических состояний — деструкции вершины зуба во-спалительной или опухолевой этиологии и аномалии развития зуба. Отличие возрастных особенностей формы зуба С₂ от деструктивного процесса заключается в том, что участок деструкции имеет неровные («изъеденные») контуры, тогда как верхний край нормально формирующегося зуба четкий, ограничен замыкающими пластинками, края его закруглены.

Аномалия развития зуба С₂ имеет несколько вариантов (см. рис. 3, г). Исключить полную агенезию зуба С₂, агенезию его тела и ossiculum terminale не представляет существенных трудностей, так как, во-первых, на рентгенограмме прослеживаются все части тела зуба (при первых двух видах аномалии оно не выявляется), а, во-вторых, ядра окостенения ве-рхушки зуба в данном возрастном периоде еще нет. Рентгенологическая картина остальных двух видов аномалии развития зуба С_и (os odontoideum и агенезия апикального сегмента) различия с возрастной особенностью отображения зуба не имеет. Вопрос о их наличии или отсутствии может быть решен только по истечении возрастного срока проявления ядра окостенения верхушки зуба и синостозирования ростковой зоны у его основания.

Физиологическая смещаемость по ширине тел позвонков шейного отдела позвоночника (по другой терминологии — физиологическая нестабильность) имеет сходство с рентгенофукциональным симптомокомплексом нарушения стабилизирующих функций дисково-связочного аппарата.

Рис. 4. Физиологическая (а) и патологическая (б и в) нестабильность сегментов шейного отдела позвоночного столба.

Рентгенологические отличия физиологической и патологической нестабильности двигательных сегментов шейного отдела позвоночника заключаются в следующем. В норме при сгибании происходит смещение относительно друг друга всех шейных позвонков, причем величина его одинакова и не превышает, как было отмечено выше, 3 мм (рис. 4, а). Большая величина смещения всех позвонков, так же как превышающее норму смещение только одного или двух при отсутствии признаков физиологической подвижности остальных, являются признаками патологической нестабильности.

На рис. 4, б и в представлены результаты прямого рентгенофункционального исследования шейного отдела позвоночника больного Л., 2 ¹/₂ лет. У ребенка при резкой смене положения внезапно возникли явления кратковременного пареза мышц верхних и нижних конечностей. На боковой рентгенограмме позвоночника, произведенной при стандартной укладке, определяются рентгенологические признаки дистрофических изменений ростковой зоны у основания зуба С₂. Ростковая зона имеет неравномерную высоту, контуры ее неровные.

Признаков листеза зуба не выявляется — передние края основания зуба и краниальной поверхности тела С₂ совпадают, совпадают и их вертикальные оси. Анатомические соотно-шения между телами позвонков не нарушены. Признаков перелома тел или дуг позвонков нет. На рентгенограмме, выполненной при сгибании шейного отдела позвоночника (см. рис. 4, в), выявляется наличие резко выраженной патологической нестабильности двигательного сегмента С₂ — С₃. Расстояние между каудальным краем задней поверхности тела С₂ и кра-ниальным краем задней поверхности тела С₃ равно 5 мм, т. е. значительно превышает нормативные показатели физиологической нестабильности. На патологический характер неста-бильности С₂ — С₃ указывает и то обстоятельство, что физиологическое смещение по ширине тел других позвонков шейного отдела у данного ребенка не выражено.

ВОЗРАСТ 4—6 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит полное окостенение зуба С₂ и слияние его с телом позвонка. Окостенение верхушки зуба происходит из самостоятельного центра оссификации, появляющегося в возрасте 3 ¹/₂ — 4 лет, и заканчивается к 6-летнему возрасту. Одновременно со слиянием ядра окостенения верхушки зуба с его телом исчезает и ростковая зона у основания зуба. К 6 годам наступает синостоз также ростковых зон задней дуги Q и между поперечными отростками и телами шейных позвонков. Высота костной части последних достигает ²/₃ высоты хрящевых моделей, начинается окостенение крючковидных отростков и передненижних выступов тел позвонков. Почти полностью оссифици-руются поперечные и суставные отростки. Хрящевое строение к концу возрастного периода сохраняют только апофизы тел позвонков, частично выступы и крючковидные отростки и небольшая дорсальная часть остистых отростков позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции через рот (рис. 5, а). Изображение С₁ полностью соответствует изображению у взрослых.

Рис. 5 Рентгенограмма С₁ — С₂ через рот (а) и шейного отдела позвоночного столба в стандартной проекции (б). Возрастные периоды 4—б лет и 8—13 лет.

Над верхним контуром зуба С₂ выявляется ядро окостенения его верхушки. Между его основанием и верхней поверхностью зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная замыкающими пластинками. Рентгенограмма в стандартной задней проекции. В начале возрастного периода рентгеноанатомическая картина практически не отличается от описанной в предыдущем разделе. Изменения ее выявляются примерно к 5-летнему возрасту. Появляется изображение краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков и их крючко-видных отростков. Высота последних составляет около ¹/₂ должной, верхушки закруглены. Изображение пластинок дуг и поперечных отростков идентично изображению у взрослых.

Рентгенограмма в боковой проекции. Изображение С₁ соответствует его анатомическому строению. Зуб С₂ представляется полностью сформированным — ядро окостенения его верхушки проекционно наслаивается на верхнюю часть зуба, разделяющая их полоска просветления на рентгенограмме в боковой проекции не выявляется. Ростковая зона у основа-ния зуба у детей 4 ¹/₂ — 5 ¹/₂ лет резко сужена и прослеживается с трудом, позднее зуб и тело С₂ представляют единое целое. Тела позвонков имеют форму, близкую к прямоуголь-ной, у заднего края их краниальной и каудальной поверхностей видны изображения крючковидных отростков в виде небольших возвышений с закругленной верхушкой (см. рис. 5, б).

Выступы передненижних краев тел не выражены. Высота межпозвонковых пространств равняется приблизительно ¹/₃ высоты тел позвонков. Форма и размеры суставных отростков полностью соответствуют анатомическим. Длина остистых отростков относится к сагиттальному размеру дуг как 2:1.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. В рассматриваемый период возможна оценка следующих пока-зателей: истинные форма, размеры, контуры и структура ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков; форма, контуры и структура оссифицированной части тел позвонков; форма и высота межпозвонковых пространств; анатомические соотношения между телами позвонков. Физиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у детей данной возрастной группы выражена в несколько меньшей степени, чем у детей более младшего возраста. Вследствие этого показателем нормы физиоло-гического смещения по ширине тел смежных позвонков (на рентгенограмме, выполненной при сгибании шеи) является величина расстояния между каудальным краем задней пове-рхности тела вышележащего позвонка и краниальным краем задней поверхности тела нижележащего не более 2 мм. Критерием нормы анатомических соотношений в срединном атлантоосевом суставе является высота рентгеновской суставной щели не более 2 мм, одинаковая на всем протяжении. Однако следует учитывать, что данный критерий действителен только при выполнении рентгенограммы в правильной укладке, т. е. при среднем положении головы. На рентгенограммах, произведенных при сгибании или разгибании шеи, рентге-новская суставная щель срединного атланто-осевого сустава может приобретать клиновидную форму и в норме.

Показателями соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4—5 лет является наличие центра оссификации верхушки зуба С₂ у детей 6 — лет полное слияние тел и поперечных отростков позвонков, зуба и тела С₂ и полное окостенение зуба.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления между телом зуба С₂ и ядром окостенения его верхушки может навести на мысль о наличии двух патологических состояний — перелома верхушки зуба С₂ и аномалии его развития. Опорным пунктом разгра-ничения возрастной рентгеноанатомической нормы и перелома верхушки зуба С₂ служит характер контуров. Ядро окостенения верхушки зуба и верхняя поверхность его тела огра-ничены ровными, четкими замыкающими пластинками. Контуры линии перелома неровные и замыкающих пластинок не имеют (случаев дистрофического процесса разбираемой ростковой зоны в литературе не приведено).

Исключение аномалии развития зуба С₂, именно агенезии зуба, агенезии верхушечного сегмента (см. рис. 4, г), не представляет трудностей, так как зуб полностью прослеживается на рентгенограмме. Рентгенологическая картина двух остальных видов аномалий развития (неслияние ядра окостенения верхушки с его основанием и неслияние зуба с телом С₂) различия с возрастными особенностями изображения зуба С₂ до окончания его окостенения не имеет. Вопрос о их наличии или отсутствии может быть решен только у детей старше 6— 6 ¹/₂ лет.

Специального внимания заслуживают полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С₂, а также физиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Опорные пункты дифференциальной диагностики с переломом зуба С₂ и патологической нестабильностью были приведены при изложении нормальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода.

ВОЗРАСТ 8—13 ЛЕТ

(7-летний возраст опущен, так как в интервале от 6 до 8 лет значимых изменений рентгеноанатомической картины не отмечается.)

В этом периоде окостеневают апофизы тел позвонков. Окостенение апофизов начинается с появления двух центров оссификации, располагающихся симметрично у боковых краев передней поверхности тел позвонков. С интервалом примерно в 1 год появляется еще несколько самостоятельных центров. Протяженность их прогрессивно нарастает, и к 12—13 годам костной тканью заполняется вся хрящевая модель апофиза при сохранении еще, однако, ростковой зоны между телом позвонка и его апофизом. К 8—9-летнему возрасту завершается окостенение тел позвонков, включая крючковидные отростки и выступы нижнепереднего края тел, и остистых отростков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 5, б). Тела позвонков прямоугольной формы с умеренной вогнутостью всех их поверхностей.

Выступ нижнепереднего края тел выражен отчетливо, хотя размеры его несколько меньше должных. У переднего отдела каудальной поверхности тел позвонков выявляются центры оссификации их апофизов, имеющие вид тонких склерозированных полосок, отделенных узкой равномерной по ширине полоской просветления. Высота межпозвонковых пространств в начале возрастного периода, т. е. до наступления полного окостенения апофизов, равняется ¹/₃ высоты тел позвонков, у детей 12 — 13 лет— ¹/₄ . Рентгеновское изображение суставных и остистых отростков идентично изображению их у взрослых.

Рентгенограмма в задней проекции (стандартная и через рот). Изображение позвонков не отличается от изображения их у взрослых, за исключением несколько меньшей величины крючковидных отростков тел (центры оссификации апофизов тел позвонков на рентгенограмме в задней проекции не выявляются).

Рентгеноанатомическому анализу доступны все рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, перечисленные в начале данного раздела.

Критерии нормы анатомических соотношений между телами позвонков, в срединном и боковых атлантоосевых суставах идентичны таковым у взрослых. Исключение представляют лишь показатели нормы высоты межпозвонковых дисков до наступления полного окостенения апофизов тел позвонков.

Возрастные сроки различных стадий оссификации апофизов тел позвонков шейного отдела позвоночника не разработаны, в связи с чем не разработаны и показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Первые центры оссификации апофизов тел позвонков могут симулировать отрывные переломы, особенно в тех случаях, когда они успевают появиться в апофизах только одного или двух позвонков (апофизы тел шейных позвонков начинают окостеневать не одновременно, а последовательно, начиная с С₇ и далее в краниальном направлении). Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Центры оссификации апофизов всегда располагаются параллельно поверхности тела позвонка, полоска просветления между ними и телами позвонков имеет равномерную ширину и ограничена с краниальной стороны четкой замыкающей пластинкой. Отрывные переломы тел позвонков всегда сопровождаются нарушением целости замыкающих пластинок последних, контур тела позвонка в месте отрыва костного фрагмента неровный. Кроме того, отрывные фрагменты чаще всего расположены под более или менее выраженным углом к каудальной или краниальной поверхности тела позвонка, ширина плоскости перелома неравномерна.

ВОЗРАСТ 14—17 ЛЕТ

В этом периоде заканчивается постнатальное формирование костных компонентов шейного отдела позвоночного столба, в течение которого происходит синостозирование апофизов тел позвонков. Слияние тел и апофизов позвонков начинается и заканчивается не одновременно, а в той же последовательности, что и окостенение последних: начиная с C₇ с дальнейшим распространением в краниальном направлении.

Рентгеноанатомическая картина шейного отдела позвоночника отличается от рентгеноанатомической картины его у взрослых только отображением на рентгенограмме в боковой проекции процесса синостозирования апофизов тел позвонков, заключающегося в прогрессивном укорочении протяженности (в направлении от дорсальной к вентральной поверхностям) полоски просветления ростковой зоны.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для рентгеноанатомического анализа, так же как и критерии их нормы, полностью идентичны таковым у взрослых. Возрастные сроки различных стадий синостозирования апофизов тел позвонков не разработаны, поэтому соответствие локального костного возраста паспортному возрасту ребенка может быть определено только ориентировочно.

Теги: рентгеноанатомия, рентгеновский снимок, осификация, позвоночный столб, боковые проекции
234567 Начало активности (дата): 18.07.2017 09:39:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  рентгеноанатомия, рентгеновский снимок, осификация, позвоночный столб
12354567899